康复(锻炼)措施对提高脑卒中后吞咽功能障碍患者生活质量的临床研究〔1〕

何莹华，蒋旭萍，干克娜，杨建花，曾国勇，赖朝晖

(赣州市人民医院，江西 赣州 341000)

康复(锻炼)措施对提高脑卒中后吞咽功能障碍患者生活质量的临床研究〔1〕

何莹华，蒋旭萍，干克娜，杨建花，曾国勇，赖朝晖

(赣州市人民医院，江西 赣州 341000)

目的：探讨早期康复训练对提高脑卒中后吞咽障碍患者生活质量的临床效果。方法：选取2016年1月—2017年2月急性脑卒中后吞咽障碍患者132 例，随机分成观察组和对照组，每组66 例。对照组行常规护理，康复组行康复训练。观察两组患者的吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评定、藤岛一郎吞咽疗效评价结果、洼田饮水实验结果及发生并发症例数、平均住院日及费用、对医务人员满意度等。结果：SWAL-QOL评定结果、 藤岛一郎吞咽疗效评价及洼田饮水实验结果显示，康复组的疗效、吞咽状况和生活质量明显优于对照组；康复组患者出现营养不良、吸入性肺炎、误吸等并发症5 例，远低于对照组的22 例；康复组住院日及费用也低于对照组；康复组患者及家属的满意度99.8%，高于对照组的95.7%(P<0.05)。结论：对急性脑卒中后吞咽障碍的患者行早期康复训练，有利于改善吞咽功能，补充足够的营养和水分，增加机体抵抗力，减少并发症，提高生活质量。

早期康复锻炼；脑卒中；后吞咽功能障碍；生活质量；临床研究

脑卒中是神经科常见疾病，是人类三大死亡疾病之一，是最主要的致残因素。WHO关于健康新概念的认识及现代医学模式的转变，针对疾病及临床疗效的评价已逐渐转向从生理、心理及社会功能等方面进行全方位评定，其中生活质量评估已成为预测脑卒中患者功能结局的重要参考指标之一[1]。研究表明，急性期有29.0%～60.4%的患者出现不同程度的吞咽障碍[2]，卒中6 个月后仍有超过8.0%的患者存在吞咽困难。吞咽障碍可造成吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症，使病死率增加，住院和康复时间延长，给个人、家庭及社会造成沉重负担，严重影响生活质量。因此尽早改善其吞咽功能，可补充足够的营养及水分，增加抵抗力，减少并发症，提高患者生活质量。2016年1月—2017年2月对我科诊治的132 例急性脑卒中后吞咽障碍患者进行早期康复训练，取得了较满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2017年2月我科诊治的急性脑卒中后吞咽障碍患者132 例，男89 例，女43 例，年龄(63.28±12.36) 岁。入选标准：符合Merritt神经病学脑梗死诊断标准；洼田饮水实验吞咽功能≥2级。排除标准：昏迷患者；消化道出血患者；因口腔疾病不能经口进食患者；除脑卒中外其他疾病引起的吞咽障碍患者，如重症肌无力，颅内肿瘤等；合并严重的内科疾病患者。按照随机分组原则将132 例患者分为康复组和对照组，每组66 例。对照组男43 例，女23 例，年龄(61.12±12.48) 岁；康复组男46 例，女20 例，年龄(60.94±12.76) 岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

行常规护理治疗，严重吞咽障碍者给予鼻饲流质饮食。

1.2.2 康复组

1.2.2.1 心理护理

脑卒中后吞咽障碍的患者常合并言语障碍、肢体障碍，易产生焦虑、烦躁、抑郁等情绪，加上家属有时不能完全理解并配合，容易失去康复的信心，患者自暴自弃甚至悲观失望，严重影响康复进程以及降低生活质量。我们应给患者创造舒适、安全、安静、温暖的康复环境，善于发现患者的细微心理变化，及时做好心理疏导，讲解康复训练的方法及注意事项，确立康复目标与计划，积极配合治疗，提高康复质量。

1.2.2.2 运动训练

第一，舌部运动：患者主动做舌的伸缩运动，舌尖做上下左右运动，对舌体运动不灵活患者，用压舌板按摩舌部，将纱布轻轻包裹住舌尖或用舌钳往外拉，向左、右口角及上下牙龈等不同方向做牵拉的被动运动。第二，颈部肌肉运动：指导患者做点头，仰颌，向左、右及转动头部，做提肩及沉肩的动作以放松颈部肌肉。第三，颊部肌肉运动：嘱患者微笑或反复做鼓腮、咀嚼及做上下牙齿咬合动作，反复训练10～20 次，每次30 min，每日2 次。第四，门德尔松吞咽反射训练[3]：对于喉部可上抬的患者，嘱其以舌顶住硬腭，屏住呼吸做空吞咽动作，同时让其食指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上感受喉部上抬，对于喉部上抬无力的患者，治疗者可用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，引起下颌的上下运动和舌部前后运动，继而引起吞咽。第五，空吞咽训练：用手指沿患者甲状软骨到下颌上下接触皮肤，嘱患者做空吞咽口水的动作诱发吞咽反射。第六，声门上训练：嘱患者深吸气，屏住气再呼气，反复进行几次，最后用力咳嗽，可训练声带开放闭合功能，有效防止误吸。

1.2.2.3 直接摄水训练

每日检查患者伸舌情况，当其能将舌头伸出达到口唇时可行直接摄水训练，协助患者取半卧位或坐位，采用洼田饮水试验方式，分别以冷水、温水刺激咽部，促进吞咽功能恢复，观察患者有无呛咳及呛咳次数，结果达3级以上可行下一步训练。

1.2.2.4 直接摄食训练

直接摄水训练由小量开始多次增加到30 mL，连续3 d无呛咳可进行摄食训练，取仰卧位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧肩下置一小枕，利于食团向舌根推送，减少向鼻腔逆流及误咽。食物依据患者的吞咽障碍程度和部位及先易后难的原则进行取舍[4]。喂食开始应小口进食，先4～5 mL，不会呛咳后慢慢增加一口量，注意进食速度，不要过快，进食后可做几次空吞咽动作，保持原体位30 min以上，确保食物不会反流引起误吸，如患者连续3 d吞咽无呛咳，可拔除胃管。

1.2.3 观察指标

观察两组患者的藤岛一郎吞咽疗效，洼田饮水实验结果及发生营养不良、吸入性肺炎、误吸等并发症例数，平均住院日及费用，患者及家属的满意度。

1.2.4 疗效评定标准

1.2.4.1 藤岛一郎吞咽疗效评分标准

重度(1 分)，完全不能经口摄食；中度(2 分)，部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，少许静脉辅助营养；轻度(3 分)，轻度吞咽困难，完全经口摄食；正常(4分)，具有正常摄食吞咽能力。

1.2.4.2 洼田饮水实验

1 分：能一次顺利咽下30 mL温水；2 分：分2 次以上，能不呛咳地咽下；3 分：能1 次咽下，但有呛咳；4 分：分2 次或以上咽下，但有呛咳；5 分：频繁呛咳，不能全部咽下。

1.2.4.3 SWAL-QOL量表

由11 个维度共44 个条目组成，11 个维度包括进食时间、症状频率、食欲、心理负担、食物选择、语言交流、恐惧、心理健康、社会交往、疲劳及睡眠。每个维度分5 个等级进行评分，0 分为正常，100 分为最差，每个维度总分为100 分，共1 100 分，由患者自己打分，积分越高则吞咽状况和生活质量越差。

1.2.5 统计学方法

2 结 果

2.1 藤岛一郎吞咽疗效评价

两组患者治疗后，康复组的藤岛一郎吞咽疗效明显优于对照组(见表1)。

表1 两组患者治疗后的藤岛一郎吞咽疗效评价结果 例

2.2 洼田饮水实验及SWAL-QOL量表评定结果

康复组的疗效、吞咽状况和生活质量明显优于对照组(见表2和表3)。

表2 两组患者治疗后的洼田饮水实验结果比较 例

2.3 其他指标

康复组患者的营养不良、吸入性肺炎、误吸共5 例，远低于对照组的22 例；康复组住院日及费用也低于对照组；康复组患者及家属的满意度99.8%，高于对照组的95.7%(P<0.05)。

3 讨 论

表3 两组患者治疗前后的SWAL-QOL 量表评定结果比较分

急性脑卒中后出现吞咽功能障碍时临床上常通过鼻饲来维持患者的营养，长时间会造成患者营养失调，咽、腭、舌肌的废性萎缩，不利于吞咽功能的重建[5]。长期放置胃管导致的鼻咽部及食道黏膜糜烂、出血，误吸所致的肺炎和反流性食管炎的发生，增加了患者的痛苦和护理难度，并且是卒中相关性肺炎的独立危险因素之一，严重影响脑卒中患者的生活质量。早期康复训练对患者恢复吞咽功能、缩短留置胃管时间起积极作用，有利于改善吞咽功能，保证营养的正常供应，增强机体的抵抗力，减轻脱水，改善水电解质紊乱，防止误吸及吸入性肺炎的发生，也可使患者早日拔除胃管，减少并发症及带管带来的诸多弊端。在带管期间须保持口腔卫生，做好口腔护理，每日至少2 次。早日拔除胃管后，可保证安全进食，增加进食乐趣，促进吞咽能力康复，还可保持患者外表尊严，最大程度改善患者的生活质量。本研究通过早期康复锻炼，康复组患者的营养不良、吸入性肺炎、误吸总例数远低于对照组；住院日及费用也低于对照组；康复组患者及家属的满意度，高于对照组。导致吞咽障碍的机制目前尚不清楚，一般认为与双侧皮质脑干束受损导致的假性延髓性麻痹，以及与脑干相关核团受损导致的真性延髓性麻痹有关，表现为随意性舌运动时间延迟以及与吞咽有关的肌肉的灵活性和协调性降低。通过吞咽功能训练可促进肌肉灵活性和协调性，加速侧支循环的建立，促进病灶周围组织或未完全损伤凋亡的脑细胞重组或代偿，极大地发挥脑的“可塑性”，提高神经系统的兴奋性，刺激神经网络重组及侧枝芽生，扩大皮质感觉区[6]，修复损伤的神经细胞，促进神经系统通路功能的恢复，从而恢复吞咽功能。真性延髓性麻痹引起的吞咽障碍一般症状重，舌肌肌肉有萎缩或肌束震颤，咽反射消失，代偿能力差，比假性延髓性麻痹引起的吞咽障碍康复效果差。做好吞咽功能训练，其体位很重要，因为颈部前屈位更容易引起吞咽反射，偏瘫侧肩部下垫小枕使躯干向后方形成一个倾斜的角度有助于防止误咽的作用，而且能促进吞咽机能的恢复，改善吞咽功能障碍。做好心理护理是训练成功的基础和保证，应细心观察，发现患者的不良情绪，增进交流和沟通，建立良好的护患关系，耐心讲解康复训练方法，进行健康教育，并一起制订切实可行的近期目标，让患者不断看到自己的进步，有助于增强自信心，提高康复训练的依从性，积极主动配合治疗，吞咽障碍主要有双唇不完全闭合、面颊肌张力降低、舌活动范围缩小、吞咽反射延迟等表现，可引起脱水、营养不良、吸入性肺炎等危害，使患者病死率增加，住院及康复时间延长，给个人、家庭和社会造成沉重负担，也使医护患关系紧张。早期对脑卒中后吞咽障碍患者行康复训练可缩短住院时间，减少住院费用，提高病床周转率，减轻患者的家庭及社会负担，缩短病程，使患者找到归属感和自尊，早日回归家庭及社会，从而提高患者生活质量及对医务人员以及整个医院的满意度，融洽医护患关系。在康复治疗方面，吞咽障碍与肢体运动障碍相同，如不积极行功能训练，就会错过恢复的最佳时机，最终影响恢复进程及生活质量。

[1] 宋新杰，王伊龙.脑卒中患者生活质量的评定及研究现状[J].中国康复理论与实践，2005(6)：447-450.

[2] 姜贵云.康复护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：121.

[3] 郝冬琳，王利惠，严玲，等.早期吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中国全科医学，2009，12(23)：2153-2154.

[4] 杜娟.脑卒中后遗吞咽障碍患者的饮食护理[J].中国医药指南，2011，9(23)：326-327.

[5] 宋振华，赤者明，马素萍，等.综合康复治疗脑卒中合并假性延髓麻痹患者吞咽障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2006，28(4)：255.

[6] DEBARAH J C，DAVID G，KALRA L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke，2003，34(5)：1252-1257.

祝小娥(1981— )，女，江西省鹰潭市人，主管护师，主要从事护理工作。

1671-8631(2017)10-0779-03

R743.3

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2017-04-18

(本文编辑：张红)

作者简介：何莹华(1976— )，女，江西省赣州市人，主管护师，主要从事临床护理工作。

〔1〕本课题为2016年江西省赣州市科技局立项课题(课题编号：GZ2016ZSF169)