颅内血泡样破裂动脉瘤血管内介入治疗体会

朱青峰，郭铁柱，刘浩波

(1.解放军264医院，山西 太原 030001；2.长治医学院附属和济医院，山西 长治 046000；3.阳煤集团总医院，山西 阳泉 045000)

颅内血泡样破裂动脉瘤血管内介入治疗体会

朱青峰1，郭铁柱2，刘浩波3

(1.解放军264医院，山西 太原 030001；2.长治医学院附属和济医院，山西 长治 046000；3.阳煤集团总医院，山西 阳泉 045000)

目的探讨血管内治疗颅内血泡样破裂动脉瘤的安全性和临床效果。方法选择16例颅内血泡样破裂动脉瘤患者，其中行支架辅助弹簧圈栓塞14例，单纯覆膜支架治疗2例，对其相关临床资料进行回顾分析。结果3个月mRS评分评价，良好预后率为81.25%。存活的14例患者均获得3个月脑血管造影随访，10例动脉瘤完全闭塞(71.43%)，4例(28.57%)有复发再次介入治疗。结论血管内介入治疗颅内血泡样破裂动脉瘤，比较安全、有效，临床效果较好，相对密网的LVIS支架辅助弹簧圈栓塞或者覆膜支架可能临床效果更好。

破裂；支架；血泡样动脉瘤；血管内治疗

血泡样动脉瘤(blood blister-like aneurysm, BBA)指位于颈内动脉床突上段没有动脉分叉的前壁或侧壁的壁薄、质脆的动脉瘤，手术前后极易发生出血和复发，开颅术中可见呈“血泡样”，简称BBA[1]，约占颅内动脉瘤的0.3%～1.0%[2]，血泡样动脉瘤的治疗是一个难点，无论开颅夹闭还是血管内介入治疗，出血率和复发率极高[3]。本研究对16例颅内破裂血泡样动脉瘤进行了血管内介入治疗，取得较好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2016年12月，解放军264医院对16例破裂BBA进行血管内治疗,包括支架辅助弹簧圈栓塞14例，单纯覆膜支架治疗2例。男9例、女7例，年龄31～75 (41.4±6.52)岁。临床表现均以突发头痛起病，CT均表现为鞍上池、环池、前纵裂池或基底池积血。Hunt-Hess分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级4例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例,V级1例。动脉瘤的部位：动脉瘤位于颈内动脉床突上段前壁者6例，前内侧壁者5例， 前外侧壁者5例。纳入标准:a)头颅CT有蛛网膜下腔出血；b) CTA 或DSA提示颈内动脉床突上段前壁或前内侧壁、 前外侧壁无血管分支处局限囊状突起影；c)动脉瘤为此次SAH的责任病灶；d)动脉瘤壁或瘤颈部动脉壁不规则。排除标准:夹层动脉瘤除外。

1.2 方法

全麻成功后，消毒、铺无菌巾单，采用Seldinger技术，穿刺后股动脉，置入6F动脉鞘(如果选用覆膜支架治疗,则选用6F的长鞘)，加压袋内持续肝素盐水(500mL生理盐水+3000U肝素)冲洗。如果选用覆膜支架治疗，则选用顺应性、通过性较好的Navien导管(EV3公司，美国)，长鞘远端达颈内动脉起始处，Navien导管远端尽量靠近病变处。选取适当工作角度，路径图下， 0.014英寸微导丝通过病变处远端达同侧大脑中动脉M2～3段，尔后导入Willis覆膜支架(上海微创公司)，使支架远近段2个标志点跨过瘤颈，且不要覆盖重要穿支血管，尔后给予压力(缓慢逐渐加压)，使覆膜支架释放，释放支架后造影，如果有内瘘，可以稍向远端或近端进或退球囊，再次打压扩张，满意后撤出球囊。如果使用普通支架辅助栓塞，则6F导引导管近端接双“Y”形阀，末端达患侧颈内动脉，造影，选择能够充分显露动脉瘤的整体形态、瘤颈及其与载瘤动脉关系的角度作为工作角度，通过一个“Y” 形阀末端，将支架系统跨越动脉瘤两端，同时根据载瘤动脉血管的走形、动脉瘤的角度、朝向以及和载瘤动脉的关系，对EchenonTM-10微导管(EV3公司，美国)良好塑形(目的是便于微导管顺利进入动脉瘤内并能保持良好的稳定性)，尔后在路径图下，通过另一个“Y” 形阀末端，在微导丝(0.014英寸)辅助下将EchenonTM-10微导管送入血泡样动脉瘤内，根据动脉瘤的大小选择合适的弹簧圈逐步填塞[4]而支架释放的时机则根据弹簧圈的稳定性，采用后释放或半释放技术。

1.3 临床结果评价方法

临床结果按照3个月mRS评分评价[2]：0分：完全没有症状；1分：尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动；2分：轻度残障：不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需要帮助；3分：中度残障：需要一些协助，但行走不需要协助；4分：重度残障：离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要；5分：严重残障：卧床不起、大小便失禁、需持续护理和照顾；6分：死亡。评分 0 ～2 分为预后良好。

2 结果

2.1 即刻栓塞结果

16例患者中应用覆膜支架(Willis,上海微创公司)的2例手术即刻动脉瘤均不显影。采用支架辅助弹簧圈栓塞的14例中，致密栓塞(Raymond分级Ⅰ级)9例，非致密填塞(Raymond分级Ⅱ～Ⅲ级)3例。应用1枚支架辅助栓塞者11例，应用2枚支架辅助栓塞者3例，支架辅助栓塞的14例中，使用LVIS支架者5例。

2.2 并发症情况

术中1例发生动脉瘤破裂，动脉瘤破裂后，降低血压，继续快速填塞，顺利完成手术。术后1月内发生再次出血者3例，死亡2例(1例为Hunt-Hess分级例V级患者，1例死于再次出血)。没有发生栓塞后载瘤动脉血栓栓塞事件。

2.3 临床结果及随访

3个月mRS评分：0分者5例，1分者4例，2分者3例，3分者1例，4分者0例，5分者1例，6分者2例。良好预后率为81.25%。存活的14例患者均获得3个月脑血管造影随访，10例动脉瘤完全闭塞，4例有复发再次介入治疗,复发病例均不是覆膜支架治疗病例。16 例BBA患者有关资料见表1。典型病例见图1、2。

表1 16 例颈内动脉血泡样动脉瘤患者的临床资料

图1：女性，68岁，蛛网膜下腔出血， 造影提示左侧颈内动脉血泡样动脉瘤，大小2.8 mm×3.0 mm，瘤颈较宽(图A黑箭头所示)；图B中黑箭头示微导管进入动脉瘤内，空箭头示支架远端标志点；图C中黑箭头提示在支架辅助下，置入2枚2 mm×20 mm、1枚2 mm×20 mm弹簧圈后动脉瘤致密栓塞。

图2：男性，52岁，蛛网膜下腔出血， 造影提示左侧颈内动脉血泡样动脉瘤，大小2.3 mm×2.8 mm，瘤颈较宽(图A黑箭头所示)；图B中黑箭头示微导管进入动脉瘤内；图C中黑箭头提示在支架辅助下，动脉瘤致密栓塞。

3 讨论

颈内动脉床突上段 BBA约占颅内动脉瘤的0.3%～1.0%[5]。文献报道，BBA的发病机制尚不十分清楚，Sim[6]、Ohare等[7]认为，BBA与动脉粥样硬化有密切的关系。动脉粥样硬化导致动脉内弹力层变性，加上BBA发生部位—颈内动脉床突上段前壁或内侧壁，此处血液动力学压力相对较高[8]，最终导致动脉壁的破裂，形成BBA。另外，虽然BBA生长为囊性倾向，但其血管壁缺乏内膜、弹力层和中层，而仅由外膜和纤维组织构成，不是真性动脉瘤，更容易发生再次破裂出血。正由于BBA的特殊的病理结构，不论手术治疗还是介入治疗，效果都不尽人意[9]。

马骏鹏等[10]对15例BBA患者进行开颅夹闭手术，其中良好预后率66.6%，4例(26.7%)术后出现大面积脑梗死死亡率13.3%，存活13例获得随访1年，未见动脉瘤复发。由于BBA血管壁缺乏内膜和弹力层，仅由外膜和纤维组织构成，所以开颅夹闭过程中很容易发生撕裂出血。殷尚炯等[11]报告5例BBA开颅夹闭手术，其中4例术中出现载瘤动脉撕裂，导致载瘤动脉永久阻断，3例出现大面积脑梗死，死亡3例。Fang 等[12]报道了8例 BBA，术后2例死于再出血，临床效果不尽人意。

近年来，随着材料学和介入技术的进步，利用血管内介入技术治疗BBA取得了较好的临床效果。比如应用多支架叠加技术或使用新型密网支架辅助栓塞，可能会降低再出血和复发的风险[13]。Fang等[14]采用单支架或多支架辅助弹簧圈栓塞14例BBA，动脉瘤完全闭塞率78.6%，且无相关并发症，仅有3 例(21.4%)BBA 复发接受二次治疗。诸德源等[2]使用LVIS支架辅助弹簧圈治疗16例BBA患者的良好预后率为92.86%，并发症发生率为12.5%，Cho 等[15]用LVIS支架辅助弹簧圈栓塞55例颅内动脉瘤，完全闭塞率达81.1%，随访6个月，仅1例出现动脉瘤再通。

本组资料显示，术后3个月mRS评分为0～2分的良好预后率为81.25%，动脉瘤完全闭塞率71.43%，4例(28.57%)复发再次介入手术。良好预后率与相关报道类似，但复发率较高。主要原因是早期病例使用的支架是金属覆盖率较低的Solitaire支架，复发的4例均不是使用LVIS支架。使用LVIS支架的结果与诸德源等[2]报道的结果类似。王刚等[16]用Willis覆膜支架治疗8例BBA患者， 7例取得很好效果，随访3～6个月，动脉瘤无复发。本组使用Willis覆膜支架的2例均无复发，且预后良好。提示对于BBA的介入治疗，使用覆膜支架或使用金属覆盖率相对较高的LVIS支架可能是正确的选择。

另外，由于BBA血管壁仅由外膜和纤维组织构成，特别“脆弱”，所以介入手术中和栓塞普通动脉瘤相比，更容易发生术中出血。因此，栓塞BBA应注意以下几个环节：a)选择良好的工作角度，能够清楚显示动脉瘤和载瘤动脉的关系；b)根据动脉瘤与载瘤动脉的关系、动脉瘤发出的角度等对微导管进行良好的塑形[4]；c)选择弹簧圈时要格外慎重，选择弹簧圈的最大直径不能超过动脉瘤长、宽、高的平均值，而且尽量选择柔软的弹簧圈。d)术者左右手要良好配合，左手持微导管，右手持弹簧圈，右手送圈有阻力时，左手就减张力，避免动脉瘤内张力过大刺破动脉瘤；e)支架辅助栓塞时，尽量使用“半释放技术[17]”，增加弹簧圈在瘤颈处的“堆积”，尔后释放支架，增加瘤颈的覆盖率。

综上所述，尽管BBA解剖结构特殊，手术治疗和介入治疗风险都较大，但是选择合适的介入材料，结合特殊的介入操作技巧，也能够取得较好的治疗效果的。但是由于本组病例数较少，其安全性和临床效果，尚需进一步探讨。

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本文编辑：王 霞

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1671-0126(2017)04-0020-04

朱青峰，男，主任医师，从事神经外科临床工作