临床护理路径在椎间孔镜下腰椎间盘突出髓核摘除术中的应用

2017-10-19周雪来

浙江医学教育 2017年5期

关键词：孔镜椎间住院费用

周雪来，张岚，沈斌

(温州市中医院，浙江温州 325000)

·临床护理·

临床护理路径在椎间孔镜下腰椎间盘突出髓核摘除术中的应用

周雪来，张岚，沈斌

(温州市中医院，浙江温州 325000)

目的：探讨临床护理路径在椎间孔镜下腰椎间盘突出髓核摘除术中的应用。方法2014年1月至2015年3月本院收治100例腰椎间盘突出症患者，按照随机数字表均分为2组。对照组进行常规护理，研究组采用临床护理路径。观察比较2组平均住院日、平均住院费用、术后下地时间、并发症发生率和疗效等指标。结果研究组平均住院日、平均住院费用、术后下地时间、并发症发生率均低于对照组，疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论椎间孔镜围手术期应用临床护理路径可规范医护行为、缩短住院天数、降低医疗费用、提高护理质量，临床效果较好。

临床护理路径；椎间孔镜；腰椎间盘突出症

Abstract:[Objective] To investigate the application of CNP in LDH PTED during per operative period.[Method] From January 2014 to March 2015,100 LDH patientswere randomly divided into two groups according to random number table.The control group was given routine care,and the research group were provided CNP.The hospitalization time,hospitalization costs,postoperative down time,complication rate and curative effect in the two groups were reviewed and compared.[Result] The hospitalization time, cost,postoperative down time,complication rate group in the research group were less than that of the control group, while the curative effect was better than that of the control group. The differences were statistically significant(P<0.05).[Conclusion] The application of CNP in LDH PTED during per operative period can regulate the behavior,shorten the hospitalization time,lower hospitalization cost,improvethe quality of nursing. The clinical effect was better.

Keywords: clinical nursing pathway;percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; lumbar disc herniation

腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation，LDH)指椎间盘退变导致髓核脱出，压迫椎管内神经产生腰腿痛、下肢放射痛，发病率和致残率较高。近年来经皮椎间孔镜技术(Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS)直接摘除突出椎间盘组织、去除增生骨质，具有出血少、创伤小、并发症少、术后恢复快等优势[1]。护理方式与疗效密切相关，科学合理的护理有利于治疗顺利进行。临床护理路径(Clinical Nursing Pathways，CNP)是护理管理中的具体策略，依据每日标准护理计划为某一类特殊患者所制定的有目的性、计划性、预见性的住院护理模式，使护理程序制度化、标准化，也使患者明确护理目标，自觉参与诊疗过程[2]。其特点是有准确的时间要求和严格的工作顺序，规范临床医疗护理行为，缩短平均住院时间，降低医疗费用，提高护理质量，兼顾效益与成本[3]。我院骨科在腰椎间孔镜围手术期应用CNP取得较好效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究方案获本院医学伦理委员会批准，患方签署知情同意书参加本研究。选取本院2014年1月至2015年3月的100例LDH患者，经腰椎X片、腰椎间盘CT及MRI明确诊断，保守治疗3个月临床症状无明显好转，年龄20～70岁，病程6～30个月，平均随访时间6个月，由同一组医护人员诊疗。

纳入标准：系统保守治疗效果不佳；临床症状体征和影像学检查一致，神经定位体征相符合；无精神病史，依从性较好，能自主配合治疗。排除标准：腰椎滑脱侧凸畸形；合并骨折、感染、肿瘤病变；精神意识异常，依从性较差、无法自主配合治疗；严重系统性疾病等手术禁忌症者。

按照随机数字表均分为2组，对照组50例，男25例，女25例，平均年龄(35.8±4.6)岁，病程(15.4±2.7)个月；研究组50例，男28例，女22例，平均年龄(37.9±4.2)岁，病程(15.9±2.8)个月。2组性别、年龄、病程等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

手术简要步骤：患者取侧卧位→DSA透视定位→标记进针点→常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉→穿刺针精确定位→递导丝，退穿刺针→做切口→沿导丝由细到粗递扩张管逐级扩张穿刺针道→递环锯扩大椎间孔→DSA定位→退环锯，建立工作通道→连接椎间孔镜，调节光源及压力和水流→取出髓核组织→显露神经根→双极射频电极止血，消融肉芽组织，松解神经根→冲洗残存组织→清点器械敷料→拔外套管，关闭切口[4]。

对照组护理方案：根据诊断、措施、评估及相关因素等制订护理计划，在治疗、护理、检查项目、住院天数等不做统一规定。入院后测量生命体征，评估既往史，了解心理状态，协助完成检查，仔细观察病情变化，术前给常规围手术期护理如健康宣教手术注意和配合事项，心理疏导和介绍既往手术成功率建立信心。术前和术中进行麻醉及体位等护理，密切观察生命体征，术后指导功能康复锻炼等。

研究组CNP方案[5-6]：(1)成立路径管理小组。由诊疗组医生、专科护士等组成，进行知识培训考核，提高其评估准确及时性，通过查阅文献、临床调研等方式制定路径表；(2)提出关键问题。患方心理因素、对新技术知晓性、体位选择、围手术期诊疗护理、多模式镇痛方案选择、术后快速康复训练等；(3)实施方案。通过对疾病知识、新技术详细讲解及不同方案利弊，成功病例现身说法增强患者自信心等；术前讲解手术注意事项和适当的体位训练，围手术期康复训练包括术中和术后体位训练、疼痛控制及正确翻身、直腿抬高锻炼等各阶段康复训练方法。体位训练前讲解动作要点和观看手术视频相结合，再演示动作步骤，使患者明白训练重要性、要点及注意事项。术中做好体位护理，告知术中出现神经根性疼痛的表现应及时表达，采用分散注意力等方法减轻疼痛。CNP具体流程见表1。

表1 临床护理路径表

1.3 观察指标

观察比较2组平均住院日、术后下地时间、平均住院费用和并发症发生率等情况，术后3个月时参照Mac Nab疗效评定标准[7]：优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛和下肢不适，需减轻工作及不能剧烈活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。优良率 =(优 + 良)/ 总例数*100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床指标比较

研究组平均住院日、住院费用、术后下地时间和并发症发生率少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 2组Mac Nab临床疗效比较

研究组总有效率高于对照组(χ2=4.253，P=0.01)，经秩和检验，研究组疗效优于对照组，差异有统计学意义(Z=2.319，P=0.000)，见表3。

表2 2组临床指标比较

表3 2组Mac Nab临床疗效比较[N(%)]

3 讨论

3.1 CNP意义

TESSYS直接摘除病变髓核组织和突出椎间盘，松解减压神经根，缓解腰腿疼痛，是微创脊柱外科新技术。CNP以住院流程、时间为顺序，把入院宣教、用药指导、常规检查、功能锻炼等内容细化到入院、术前、术后、出院每一项护理工作中，保证护理内容精细化、标准化、程序化，有效提高护士主动性和预见性，理顺护理程序、规范护理行为、减少重复劳动、提高护理质量和工作效率。围手术期分阶段护理按CNP要求有计划目的、有时间性、循序渐进、分期分阶段健康教育，提高依从性，满足健康教育需求，实现最佳疗效。CNP属于综合性的整体护理模式，从患者入院直至出院期间每日护理效果作为标准值，确定住院标准天数和诊疗项目，以图表形式建立起有序性及时间性的优质照护，有严格的时间顺序性，减少盲目性，避免重复工作，提高社会效益和经济效益[8]。

3.2 CNP疗效

研究显示研究组平均住院日、平均住院费用、术后下地时间、并发症发生率均低于对照组(P<0.05)，疗效高于对照组。CNP合理紧凑安排各项诊疗，有计划、有预见性地规范护理工作，使护理工作合理标准化，减少随意盲目性，注重成效管理，运用系统的康复计划，明确康复路径，提高患者积极配合和依从性，促进早日下床康复，缩短无价值的住院时间，减少住院天数和医疗费用，降低并发症发生。CNP通过缩短平均住院日，降低医疗成本，促进医院资源的有效利用；规范医疗行为，减少不必要医疗行为，控制住院费用[9]。

3.3 小结

CNP是一种新型质量管理模式，通过规范诊疗过程，减少对同一病种护理差异，使工作规范化、程序化和标准化，有效降低医疗护理风险。CNP符合高质量、高效率、低价格医疗服务需求，简化护理记录、规范护理操作、体现护理价值、增进护患交流、提高工作效率。综上所述，椎间孔镜围手术期应用CNP缩短住院天数，降低住院费用，诊疗护理内容规范化、流程化，有效控制医疗成本与质量，提高工作效率，促进康复，提高护理质量，值得临床推广应用。

[1]Yeung Af,Tsou PM.Posterolateral endoscopieex eision for lumbar dise hemiation:surgical technique,outeome,and complications in 307 eon-seeutive cases[J].Spine,2012,27(7):722-731．

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Theapplicationoftheclinicalnursingpathway(CNP)inLumbarDiscHerniation(LDH)PTEDduringperoperativeperiod

ZHOUXuelai，ZHANGLan，SHENBin

(The TCM of Wenzhou Hospital, Zhejiang 325000,China)

R473.6