关于DRGs形式下与疾病编码准确性的相关性

王美艳　吴卓敏　田丹平　陈双

摘要：目的：为进一步提高病案统计信息服务质量，利用DRGs形式，按照疾病的病种进行国际疾病分类编码，再归纳入DRGs相关的组别并以它计算出收费的指数，并据此进行医疗付费与管理，为医院提供信息数据的同时也为临床科室绩效考核定期发布相关数据，配合各相关部门，提出多项病案质量安全风险防范管理措施，并形成长效机制。方法：根据国际疾病分类编码原则对疾病和手术进行分类，国际疾病分类是为DKGs系统实施的关键，编码的是否正确可直接影响数据的价值与医疗费用的支付其首要课题是做好病案摘录。结果：编码的误差影响到数据的价值和医疗费用的支付。结论：每一个疾病诊断准确分类才能更好发挥疾病分类编码在医疗付款、医院管理中的作用。

关键词：DKGs 疾病编码 医疗付款 医院管理

“DRGs形式下与疾病编码准确性的相关性”是采用DRGs形式以疾病诊断主导因素，基于疾病诊断相关因素的病例来综合分型以划分DRGs形式的组别。主要诊断选择与疾病编码准确与否对与相关DRGs至关重要。疾病编码准确率需要达到很高的水平，误差率<1%。因此，规范疾病编码标准、疾病诊断和手术操作名称是实施DRGs的关键因素。准确编码每个疾病诊断才能更好发挥疾病编码在医疗付款、医院管理中的作用。本文主要是针对疾病进行DRGS下编码分组研究，观察其对医疗费用上涨控制的可行性，进而为医疗效果评价和卫生资源管理提供相关依据，以实现医疗质量、管理、费用三者相结合的目标，进而应对当前局势下怎么解决看病贵、看病难的问题，医患关系得到有效改善。

一、资料与方法

1.一般资料

对2013-2015年的出院患者选择五个病种的临床资料建立样本，其样本量为2352例，通过统计学和所发生医疗资源相联系，探究疾病分类编码准确性、医疗费用、住院日及影响因素，将结果数据预处理并校正。选取腹泻（P78）1370例、新生儿高胆红素血症（P18）527例、先天性心脏病（Q24）232例、癫痫（G40）152例和手足口病（B08）71例为研究病种。

2.研究方法

DRGs形式下与疾病编码准确性的相关性是本课题的研究重点，对病案资料按疾病分类建立病种的医疗费用标准体系，通过病种DRGs模式的组合方式，以病种诊断（准确的疾病编码）为主导因素，以病种诊断的相关因素来综合分型DRGs组别，比如腹泻，其可分为急性的、慢性的、感染性、生理性等分型，而每种情况下所需耗费的医疗成本必然不同，再根据各种情况来制定收费标准。所以在制订付费标准时，找到影响DRGs的因素，并给予准确疾病编码，其编码的误差会影响到医疗费用与数据价值的支付，疾病正确编码是实施DRGs的关键。

二、DRGs的要求

詳细记录患者的出生日期、性别、疾病编码、出院科别、费用项、手术操作、入院日期及出院日期。按主要疾病类别进行分组，再将疾病诊断的类目分层归类。采用国际疾病分类（ICD）对现有的疾病分类编码方法调研，以确定适合本研究的疾病分类原则、分类轴心、方法及步骤。此外，研究DRGs关键为明确影响疾病医疗费用关键因素，按照这些因素把每个疾病分为若干组，为每一种疾病每一个组级来制定一个费用标准。将患者的疾病和所发生医疗资源耗费（住院费用、住院日）相联系，实验性则按疾病分类的方法将病人按诊断来分成若干的DRGs组进行对比分析，以证明DRGs付费要比单病种的付费更多考虑患者实际情况影响到医疗费用。

三、影响DRGs组的因素

（1）主要诊断与次要诊断一起决定DRGs分组。（2）主要手术（手术室手术）：外科DRGs分组要根据主要手术部分DRGs。非手术室手术通常不影响外科的DRGs分组，故这部分病历仍按内科来进行分组。（3）DRGs分组也受合并症伴随病的影响。（4）年龄：以<18岁和≥18岁来区别未成人和成年人。（5）新生儿体重会影响新生儿DRGs分组。（6）新生儿出生日期。（7）昏迷时间：疾病分类病历中如有昏迷情况的患者，其昏迷时间为≥1hg和

四、疾病编码准确性是DRGs分组的依据

DRGs服务于医疗费用支付的基本出发点为：医疗保险给付方并不是依据患者在院的服务项目支付，而是参照患者的疾病种类、治疗手段、严重程度等条件所分人疾病相关分组支付。

DRGs包含以下3部分：（1）DRGs作为一种患者分类的方案，其核心思想为把某一方面具有相同特征病例分为一组，来方便管理的进行。（2）对病人的诊断是编码的基础。在此基础上要考虑病人的年龄、是否手术、并发症、合并症等因素的影响。（3）DRGs把医院对患者的治疗与产生的费用相关联，从而为付费的标准制定特别是实施预付费提供了保障。因此，ICD疾病编码准确性是DRGs分组的基础与依据。

五、DRGs分组对病案的要求

（1）医生在书写疾病诊断术语以及修饰词符合国际疾病分类轴心及原则；病历书写符合DRGs要求；其主要诊断明确，详尽记录伴随疾病与合并症。（2）明确详细记录主要手术、特殊检查和操作，其名称要填写完整、无错漏。手术的记录是否详细，符合DRGs要求。（3）要求疾病与手术操作的编码人员熟练掌握ICD编码的原则，必须了解疾病的各种情况，正确编码。加强编码员和临床医生对DRGs、ICD-10、病案统计及疾病书写的了解，因此，当务之急是开展DRGs、ICD教育。

六、结论

基于医疗服务体制改革的需要使用ICD-10，从病案首页填报和疾病分类编码的规范、住院病案首页的网络直报开始，应对病案人员加强培训，定期进行监督检查等手段，提高住院病案首页的信息填写、编码与报告质量，在此基础上完成DRGs，为探究根据病案首页信息医疗质量绩效评价、公立医院支付机制的改革奠定良好的基础。

在疾病分类编码时，应详细阅读病例，确保病例的临床表现、病因、病理、合并症、伴随症及影响DRGs分组的因素，按照不同的情况归属不同的编码，来保证疾病编码质量。而仅依据医生在病案首页上的诊断来编码，正确率并不高，对统计数字与DRGs分组准确性造成直接影响，同时还会影响编码员的业务素质高低。所以，医院应不同形式的进行DRGs和ICD学习，对病案编码员、临床医生加强培训来提高认识。只有准确的疾病编码，才能为开展、研究与实施DRGs奠定坚实基础，才会更好发挥疾病分类编码在医疗付款、医院管理中的作用。