MIS—TLIF联合PSF治疗腰椎退行性病的临床研究

曹峰　李纯志　程继伟

[摘要] 目的 研究微创经椎间孔椎间融合术（MIS-TLIF）联合椎弓根螺钉内固定术（PSF）治疗退行性腰椎侧弯患者的临床疗效。 方法 选择我院收治的退行性腰椎侧弯患者45例作为研究对象，均采用MIS-TLIF联合PSF治疗，比较患者手术前、手术后1周、手术后3个月、末次随访时VAS评分、SF-36评分、ODI评分、腰椎前凸角、Cobb角、冠状位躯干偏移、矢状位躯干偏移，评价患者椎体融合率和术后的减压程度。 结果 平均手术时间（208.54±24.55）min，平均术中出血量（327.85±42.08）mL，平均住院时间（8.54±1.04）d。术后患者的VAS评分和ODI评分明显降低（P<0.05），术后患者的SF-36评分明显升高（P<0.05）。手术后患者的腰椎前凸角、Cobb角、冠状位躯干偏移、矢状位躯干偏移均明显降低，与手术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后患者的平均ODI改善率为（87.04±5.43）%，椎体的融合率90.04%，减压程度（94.05±3.87）%。 结论 MIS-TLIF联合PSF治疗退行性腰椎侧弯患者具有创伤小、出血量少、并发症少等特点，矫形效果佳，是治疗退行性腰椎侧弯患者的不错选择。

[关键词] 微创手术；椎间孔椎间融合术；退行性疾病；腰椎侧弯

[中圖分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）24-0089-05

[Abstract] Objective To study the clinical effect of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（MIS-TLIF） combined with pedicle screw fixation（PSF） in the treatment of degenerative lumbar scoliosis. Methods A total of 45 patients with degenerative lumbar scoliosis admitted in our hospital were enrolled in this study. All the patients were treated with MIS-TLIF combined with PSF. The VAS score， SF-36 score， ODI score， lumbar lordosis angle， Cobb angle， coronal torso offset， sagittal torso sffset were compared between the patients before surgery， at 1 week and 3 months after surgery， and at the last follow-up. The vertebral fusion rate and postoperative decompression degree were evaluated. Results The average operation time was（208.54±24.55） min， the average amount of bleeding during operation was（327.85±42.08） mL and the average hospitalization time was（8.54±1.04）days in each patient. The VAS score and ODI score of the patients were significantly decreased（P<0.05）， and the SF-36 score was significantly increased in the postoperative patients（P<0.05）. The lumbar lordosis angle， Cobb angle， coronal torso offset and sagittal torso sffset were significantly decreased in the patients after operation， which were significantly different from those before operation （P<0.05）. The average improvement rate of ODI was （87.04±5.43）%， the fusion rate of vertebral body was 90.04% and the degree of decompression （94.05±3.87）% in the postoperative patients. Conclusion MIS-TLIF combined with PSF for the treatment of degenerative lumbar scoliosis patients has less trauma， less bleeding， fewer complications and other characteristics， with good orthopedic effect， which is a good choice for the treatment of degenerative lumbar scoliosis patients.

[Key words] Minimally invasive surgery； Transforaminal lumbar interbody fusion； Degenerative disease； Lumbar scoliosisendprint

随着我国社会老年化的加速，退行性脊柱侧弯逐渐成为一种严重的退行性疾病，其发生率明显增加，导致患者酸痛、间歇性破行、下肢痛等，严重影响患者的生活质量[1-3]。目前治疗退行性脊柱侧弯的最佳方法是手术治疗，由于退行性脊柱侧弯多发生于老年患者，而老年患者的体质较差，容易出现骨质疏松等慢性疾病，因此对于老年退行性脊柱侧弯患者的手术方式的选择以及如何确定和定位融合椎体节段成为研究的热点[4，5]。近年来微创手术在脊柱外科研究中发展迅速，同时脊柱内固定的材料和技术也在不断优化，脊柱内固定术给患者带来的创伤逐渐减小，最具有代表性的技术有MIS-TLIF、经皮椎弓根螺钉内固定术等[6-8]。本研究以45例退行性腰椎侧弯患者作为研究对象，探讨MIS-TLIF联合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗退行性腰椎侧弯的疗效和对脊柱功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月～2014年8月期间在我院就诊的45例退行性腰椎侧弯患者作为研究对象，所选研究对象中男19例，女26例；年龄45～76岁，平均（52.85±794）岁；病程2.5～12年，平均（4.41±1.03）年。45例患者的临床表现为腰部酸痛，34例患者的临床表现出神经根症状，35例患者临床表现为间歇性跛行。行体格检查结果显示，下肢感觉不适者17例，下肢肌力减退者12例，膝反射异常者5例，踝反射异常者5例，Lasegue征阳性者6例。腰椎左侧弯20例，右侧弯25例，7例患者伴随腰椎滑脱，根据Meyerding分度（滑脱<25%为Ⅰ度；滑脱25%～50%为Ⅱ度；滑脱51%～75%为Ⅲ度；滑脱76%～100%为Ⅳ度；椎体脱离的为Ⅴ度[9]），其中4例Ⅰ度滑脱，3例Ⅱ度滑脱。排除标准：（1）有脊椎肿瘤史的患者；（2）有骨骼成熟前脊柱侧弯病史的患者；（3）有脊柱感染史的患者；（4）有脊椎骨折史的患者。本研究获得了我院医学伦理委员会的批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2方法

术前全脊柱的正、侧屈位以及过伸过屈位的X线测量冠状位侧弯范围、病变区的椎体上下终板倾斜角、Cobb角、顶锥旋转和滑移、矢状位前凸角度、冠状位失代偿值、椎体间的稳定性。

手术方法：所有患者的手术方法均为微创经椎间孔椎间融合术联合椎弓根螺钉内固定术。患者予全身麻醉，取俯臥位，通过X线辅助定位手术椎体节段，采用椎弓根投影并将手术椎体节段进行标记，从中线处切开皮肤和皮下组织，沿深筋膜两侧分离皮下组织至棘突旁大约2.5～3 cm。根据手术前患者的X线资料选择椎间盘凹侧作为减压侧，并将该侧椎旁肌分离约2.5～3 cm，并分离外侧至病变的上下关节突关节。采用美国Medtronic公司生产的Quadrant通道撑开，显露术野，在手术显微镜的辅助下将患者病变的上下关节突内侧面切除，以将病变的椎体椎间盘显露。将侧隐窝内黄韧带切除以扩大神经根孔，部分患者需要行对侧黄韧带以为侧隐窝减压。将椎体外侧病变的纤维环切开，切除上下终板的软骨以及椎间盘髓核，将铰刀由小到大的顺序置入椎间隙，选择合适的拭模将椎间隙撑开，将同种异体骨或者自体骨植入，然后在椎间隙内植入已经填压颗粒骨的椎间融合器（Cage），使其头端抵达椎体深部的2/3以恢复椎间隙的高度，有利于侧弯矫形。Cage植入后病变椎体节段减压，彻底止血，然后将肌肉和深筋膜缝合，根据X线结果经皮植入椎弓根螺钉以及预弯的钛棒角度[10]。根据患者手术前腰椎前凸的角度以及胸椎后凸的角度适当将钛棒折弯以控制腰椎前凸的角度，避免术后脊柱矢状位失衡。矫正腰椎侧弯畸形，采取的方法是使用适当大小的力度撑开凹侧并给凸侧适当加压，椎体去旋转。完成复位和固定后置入引流管，逐层缝合。手术后2～3 d可以根据患者的实际情况拔除引流管，术后2 d根据患者恢复情况可以适当进行下肢的肌肉训练，术后1周可以在胸腰支具的辅助保护下离床进行简单的活动[6]。

1.3 评价指标

本次研究中评价的指标包括临床和影像学两个方面。临床指标包括患者的手术进行时间、手术中出血量、患者的住院时间、术后出现的并发症，另外还包括手术前、手术后1周、手术后3个月以及末次随访（5个月～2年）时患者的VAS评分[11]、SF-36评分[12]以及ODI评分[13]。计算患者术后Oswestry功能障碍指数（ODI）的改善率，具体计算方法为：ODI的改善率（%）=[（1-手术后ODI/手术前ODI）×100%]，ODI的改善率>75%表示“优”；

1.4 统计学方法

本研究中数据的统计学分析采用SPSS20.0软件，计量资料的表示方法为（x±s），多个时间段计量资料比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 手术情况

本次研究中共45例患者，共融合61个椎体节段，融合的椎体包括T10～S1，T10～L4节段共13例，L1～5节段共12例，L2～5节段共8例，L3～5节段共5例，L2～S1节段共2例，L3～S1节段共5例。患者的手术时间为175～305 min，平均手术时间为（208.54±24.55）min。术中出血量为205～1045 mL，平均出血量为（327.85±42.08）mL。手术中12例患者采取自体血回输，26例患者采取控制性降压的方式是血压维持在100～120 mmHg范围内，共7例患者手术中出血量较高（650～1045）mL，主要采取的方式为输入同型异体红细胞。患者的住院时间7～14 d，平均住院时间为（8.54±1.04）d。

2.2手术前后VAS、SF-36、ODI评分情况比较

术后患者的VAS评分和ODI评分明显降低，与术前比较，差异有统计學意义（F=78.543、134.651；P=0.000、0.000）；术后患者的SF-36评分明显升高，与术前比较，差异有统计学意义（F=167.891，P=0.000），见表1。

2.3手术前后患者的椎体情况比较

手术后患者的腰椎前凸角、Cobb角、冠状位躯干偏移、矢状位躯干偏移均明显降低，与手术前比较，差异有统计学意义（F=65.792、584.392、66.581、98.772；P=0.000、0.000、0.000、0.000），见表2。

2.4 术后疗效情况

本次研究后随访5个月～2年，平均随访时间为（12.24±2.41）个月。末次随访结果显示患者的ODI改善率为72.54%～92.05%，平均ODI的改善率为（87.04±5.43）%。术后经CT或X线检测患者椎体的融合率90.04%，术后采用MRI评价患者的减压程度为86.12%～100%，平均减压（94.05±3.87）%，CT或X线检测结果均显示螺钉位置佳。患者术后无脑脊液漏和神经功能损伤等严重并发症，仅4例患者出现手术切口感染，采用广谱抗生素治疗后好转。无患者出现椎弓根螺钉以及钛棒断裂，也无患者出现Cage移位。

2.5 典型病例

2.5.1 病例一 患者男，61岁，腰背部疼痛、活动受限10年，加重4月入院，入院后诊断为退行性腰椎侧弯，行MIS-TLIF联合椎弓根螺钉内固定术治疗。术后随访姿势端正，腰背部疼痛缓解。

2.5.2 病例二 患者女，59岁，腰痛双下肢麻木8年，行走困难半年入院，入院后诊断为退行性腰椎侧弯，行MIS-TLIF联合椎弓根螺钉内固定术治疗。术后姿势端正，腰痛、下肢麻木缓解。

3 讨论

退行性腰椎侧弯的发病原因主要是椎间盘退行性病变[15]，椎间盘退行性病变最初形成为椎间盘，导致一些列病变，如椎体骨赘形成、椎间隙狭窄、软骨下硬化、关节突关节增生等[16]。退行性病变患者的临床表现主要有矢状位节段性不稳和冠状位侧方滑脱，流行病学研究显示，退行性脊柱侧弯多发于50岁以上人群，且女性发病率明显高于男性[17]，本研究中女性患者占57.78%（26/45），明显高于男性42.22%（19/45），与以上研究研究吻合。分析可能是由于女性患者妊娠、暖巢切除以及全身关节松弛等因素导致女性患者的发病率高于男性，也有研究显示关节突关节面出现矢状位移，椎弓根扩大后与关节突之间形成一定的夹角也可导致脊柱退行性脊柱侧弯[18]。脊柱侧弯的危险因素主要有Cobb角>30°、Nash-Moe椎体旋转分级>2级、椎体间侧方移位>6 mm、骶骨平分线不经过L4椎体而直接经过L5或L4～5椎间盘[19]。据临床经验显示并非所有退行性脊柱侧弯患者均需要进行手术治疗，通常以下几类患者可以采用保守治疗的方法：Cobb角≤30°、椎体间侧方移位<2 mm、患者临床症状较轻、冠状位与矢状位平衡、伴椎体前缘骨赘形成[20]。

目前对于退行性腰椎侧弯的临床治疗方法主要有以下几种：椎管减压术联合内固定短节段融合术、单纯椎管减压术、椎管减压联合内固定长节段融合术、椎管减压联合截骨矫形内固定融合术。不同手术方法适用于不同类型的患者。有研究者认为对于腰腿疼痛的退行性腰椎侧弯患者而言，如果冠状位Cobb角<20°且没有明显的腰椎失稳，则推荐采用单纯椎管减压术[21]。而有研究者认为对于存在椎体旋转的退行性腰椎侧弯患者而言需要进行神经减压并进行内固定[22]。当Cobb角较大且冠状位与矢状位失衡的情况下，需要进行长节段融合，这种手术风险相对较大，具有较高的矫正率与腰椎前凸恢复率[23]。目前对于手术方式的选择临床上并没有统一的标准，传统的手术方式常导致患者腰椎术后失败综合征[24]，因为传统的手术方式对于患者的椎旁肌损伤较大，导致内固定长节段融合术的临床应用收到限制。本研究采用经椎间孔椎间融合术联合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗，融合的节段为T10～S1，由于L5～S1节段椎体融合需要扩大手术显露的范围，增加手术并发症，因此临床上对于是否需要行L5～S1节段椎体融合仍存在争议[25]。笔者认为应尽量避免行L5～S1节段椎体融合，降低钛棒植入困难，但是有以下几类情况是可以选择L5～S1节段椎体融合：第一、L5～S1节段椎体滑脱或者存在既往腰椎追板切除史；第二、L5～S1节段椎管减压；第三、有比较严重的L5～S1节段椎体退行性病变；第四、L5椎体倾斜后与骶骨的夹角在15°以上[26]。本研究中患者的手术时间短，出血量少，住院时间短，术后并发症少，与相关研究结果一致[27]。相比于单纯椎管减压术和内固定短节段融合术而言，长节段融合术手术时间、出血量和术后并发症均明显较多，但矫形效果明显更优。另外，术后患者的VAS评分和ODI评分较术前明显降低，SF-36评分明显升高。同时，手术后患者的腰椎前凸角、Cobb角、冠状位躯干偏移、矢状位躯干偏移较术前均明显降低，术后患者的ODI改善率高达（87.04±5.43）%，椎体的融合率达到90.04%，减压程度也达到（94.05±3.87）%，由此可见MIS-TLIF联合椎弓根螺钉内固定术治疗退行性腰椎侧弯患者取得了比较理想的近期疗效。需要重视的是反复的X线检查对于矫形效果的判定具有很重要的意义，在X线的辅助下经皮椎弓根螺钉植入具有更高的安全性，对于神经根的损伤较小，但是过多的反射线也对医务工作者造成较大的损伤，因此应该做好充分的防护。

综上所述，MIS-TLIF联合椎弓根螺钉固定术治疗退行性腰椎侧弯患者手术创伤小、手术出血量少、手术带来的并发症较少，且具有很好的疗效，矫形效果佳，尽管远期疗效还需要进一步得到研究证实，但是仍可作为治疗退行性腰椎侧弯患者的一种不错选择，值得推荐采用。endprint

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（收稿日期：2017-06-02）endprint