阔韧带内子宫动脉主干结扎术于前置胎盘术中止血的临床研究

杨敏　陈英　罗权

[摘要] 目的 探討阔韧带内子宫动脉主干结扎术于前置胎盘术中止血的疗效。 方法 选择 2016年1月～2017年5月我院收治的233例前置胎盘孕妇为研究对象，根据病情、前置胎盘分型综合评估分为前置胎盘重型（中央性、凶险型前置胎盘）与轻型（部分性、边缘性前置胎盘），按前置胎盘术中止血术式不同随机分为研究组和对照组；研究组采用首选阔韧带内子宫动脉主干结扎术止血，对照组采用首选子宫动脉上行支、下行支结扎术止血。比较两组患者术中出血量、手术时间、输血量、术后24 h 内出血量、产褥感染、产妇预后的差异。 结果 重型前置胎盘类，研究组术中出血量、术后24 h内出血量、手术时间、输血量及并发症显著优于对照组（P<0.01或P<0.05）；前置胎盘轻型类，研究组输血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但手术时间、术中出血量、术后24 h内出血量及并发症两组比较无差异。 结论 阔韧带内子宫动脉主干结扎术是一种安全、有效、简单易行，能普遍适用于前置胎盘患者剖宫产术中止血方法，可提高抢救、治疗效果，改善产妇预后。

[关键词] 子宫动脉主干结扎术；子宫动脉上行支结扎术；子宫动脉下行支结扎术；前置胎盘；止血

[中图分类号] R719 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）24-0004-04

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of endoscopic esophageal ligation of the ligamentous ligamentum during the placenta previa. Methods 233 patients with placenta previa from January 2016 to May 2017 were selected as the study subjects. According to state of the illness and the comprehensive evaluation of placenta previa， the placenta previa severity（central， risky placenta previa）and light （partial， marginal placenta previa），according to the different operations in placenta previa were randomly divided into study group and control group；the study group using the preferred ligamentum umbrella arterial trunk ligation， the control group using the preferred uterine artery branch， descending branch ligation. The blood loss， operation time， blood transfusion， blood loss within 24 hours， puerperal infection and maternal prognosis were compared between the two groups. Results Of the placenta previa severity， the volume of bleeding， the amount of blood loss after surgtry 24 h， operation time， blood transfusion and complication in the study group were significantly better than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.01 or P<0.05）. Of the placentcl previa light， blood transfusion was lower in the placenta， the differece was statistically significant（P<0.05）. There were no significant differences in the operation time， the volume of bleeding， the amount of blood loss after surgery 24 h and the complication between the two groups. Conclusion Uterine artery trunk ligation in the broad ligament is a safe， effective and simple method. It can be widely applied to the hemostasis method of cesarean section in placenta previa， which can improve the rescue and treatment effect and improve the prognosis of maternal.

[Key words] Ligation of uterine artery； Ligation for preferred branch of uterine artery； Ligation for descending branch of uterine artery； Placenta previa； Hemostasisendprint

随二孩政策的放开，前置胎盘患者逐年增多，成为产科多发病。前置胎盘剖官产术中易发生难以控制的严重出血，造成失血性休克、DIC、围生期子宫切除，常伴有膀胱及输尿管损伤，甚至威及产妇生命，是产科急救难点。前置胎盘术中迅速、有效的止血是抢救成功的关键。为应对这一情况，我们开展阔韧带内子宫动脉主干结扎术于前置胎盘术中止血的临床研究，旨在寻找新手术方式能减少前置胎盘术中出血量、缩短手术止血时间、提高抢救、治疗效果，改善产妇预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2016年1月～2017年5月我院收治的前置胎盘孕妇233例，全部病例均行彩色超声检查确诊，排外严重的凝血功能障碍及严重内外科疾病，孕妇年龄20～47岁，孕周32～38周。

1.2 研究方法

完全性、凶险型前置胎盘发生胎盘粘连、植入、产后大出血及急诊子宫切除率高，故将其设为重型[1-3]类；而边缘性、部分性前置胎盘相对出血风险小设为轻型类。按剖宫产术中止血手术方式不同分为研究组（结扎子宫动脉主干）和对照组（结扎子宫动脉上行支、下行支），按就诊号随机分诊，采取收治在产二科病例（结扎子宫动脉主干）按病情编为重型类研究组（n=70），轻型类研究组（n=41）；收治在其他科室病例（结扎子宫动脉上行支、下行支）设为重型类对照组（n=68），轻型类对照组（n=54）。四组孕妇的年龄、分娩孕周、产次等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2.1研究组 （1）术前充分沟通，告知前置胎盘术中术后出血风险及应对措施，知情同意后，选择连续硬膜外麻醉或全麻。（2）输尿管置管放置：于剖宫产术前泌尿外科行经膀胱双侧输尿管置管，同时可经膀胱镜检预判是否前置胎盘植入膀胱，指导手术方案的选择。（3）剖宫产子宫切口选择：剖宫产进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况，若子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑胎盘植入。胎盘附着于子宫后壁者选择高位子宫下段横切口；胎盘附着于子宫前壁者，根据术前B超定位胎盘菲薄部分行阿氏切口并剥离小部分胎盘后破膜进入羊膜腔，扩大子宫切口，迅速取出胎儿，回输脐血，断脐后交新生儿科医生。（4）止血：胎儿娩出后用鼠齿钳钳夹子宫切缘，立即宫体注射缩宫素10～20 u加强宫缩；检查胎盘位置，是否伴有胎盘粘连、植入，术中发生或预计将发生大出血时，不行人工剥离胎盘，盐垫压迫宫腔，术者利用女性阔韧带处存在输尿管与子宫动脉固定的生理交叉，在输尿管导管引导下远离子宫旁，在阔韧带内快速触摸子宫动脉搏动确认子宫动脉主干，单纯缝扎阔韧带内子宫动脉主干（封三图1），双侧子宫动脉主干结扎后子宫出血即刻减少，再仔细检查胎盘附着部位及与子宫肌层的关系，尽可能清除胎盘组织，局部渗血可局部缝扎止血，渗血面积广可水囊填塞压迫止血或放射介入动脉栓塞，出血凶涌无法控制则需切除子宫。手术结束后，检查尿量尿色，拔除输尿管导管，送返病房监护。

1.2.2 对照组 术前常规方法围术期管理，剖宫产术中止血首先采用子宫动脉上行支结扎、下行支结扎（封三图2）其他同研究组子宫动脉主干结扎后止血方法。

1.2.3 观察指标 ①剖官产术中出血量：手术中出血总量采用容积法与称重法记量。②手术结束至24 h内出血量：按术后24 h产褥垫称重法记量。③输血情况：术中出血按失血量补充输注红细胞悬液、大出血时按血红细胞悬液、血浆、冷沉淀、血小板1∶1∶1∶1输注，故分析输血量时选输红细胞悬液量进行比较。④手术时间：指剖宫产用时以分钟计时。⑤产褥感染率及产褥病率：指该组病例中产褥感染及产褥病率患者数与该组病例总数的比例。⑥术中、术后并发症：除产后出血外并发症，这里采用我院前置胎盘手术并发症前3位的凝血功能障碍发生率、输尿管损伤率、子宫切除率。⑦术后42 d血HCG异常：术后每周监测血HCG值，术后42 d血HCG值未下降至0，为异常情况。⑧术后42 d行超声检查子宫复旧情况：因术后所有病例B超检查未发现异常（子宫切除病例B超盆腔无异常），无组间对比意义，最终删除该项目。按统一制定的表格登记。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件包进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1前置胎盘重型类手术情况及并发症比较

前置胎盘重型类，研究组术中出血量、术后24 h内出血量、手术时间、输血量及并发症显著优于对照组（P<0.01或P<0.05）。见表1、表2。

2.2前置胎盘轻型类手术情况比较

前置胎盘轻型类，研究组输血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但手术时间、术中出血量、术后24 h内出血量及并发症两组比较，差异无统计学意义。见表3、表4。

3讨论

前置胎盘因胎盘位置附着异常，常引起妊娠中晚期阴道流血及产后大出血[4]，是妊娠严重并发症。随二孩政策的放开，有剖宫产史、高龄助孕的孕妇增多，我院收治的前置胎盘孕妇较5年前增加3倍，占随着孕妇总数8.7%（此数值高于我国前置胎盘发病率，与我院收治各县转诊重症孕妇多相关），前置胎盘成为产科出血抢救的主要因素。

前置胎盘多选择剖宫产终止妊娠，术中出现难以控制的大出血有危及产妇生命安全[5]，迅速、有效的止血是抢救成功的关键[6]。子宫动脉每分钟流量600～700 mL，是子宫供血主要来源，子宫动脉主干为髂内动脉前干分支，穿越阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧约2 cm处（妊娠期受子宫增大拉升影响，此距离达4 cm 以上）与输尿管形成固定交叉，横跨输尿管至子宫侧缘，分出1级分支，子宫动脉上行支、下行支，延子宫侧缘行走，同时不断分出2级分支进入子宫壁供血。前置胎盘术中出血时结扎子宫动脉上行支[7-8]是最常用的止血方法，但结扎多仅结扎一级分支的部分阶段，止血效果欠佳。而且前置胎盘附着于子宫下段、甚至达宫颈管上部[9-10]其血供多来源于子宫动脉下行支 ，而前置胎盘患者多有剖宫产病史，膀胱常与前次子宫切口粘连，位置上提至子宫中下段，覆盖子宫动脉下行支结扎部位，造成手术困难。为提高止血效果，本研究开展阔韧带内子宫动脉主干结扎术用于前置胎盘剖宫产术中止血，结合本文研究数据发现采用新手术方法的研究组重型术中出血量、手术时间、子宫切除率及手术并发症均低于对照组重型，分析原因：①研究组利用女性解剖“桥下流水”既橋为子宫动脉，流水为输尿管，在阔韧带处存在固定的生理交叉。前置胎盘孕妇剖宫产术前，膀胱镜下插入输尿管导管，术中发生出血或预判可能发生大量出血时，利用女性阔韧带内输尿管与子宫动脉交叉，在输尿管导管引导下远离子宫旁，在阔韧带区快速触摸子宫动脉搏动，确认子宫动脉主干，单纯缝扎阔韧带内子宫动脉主干，精准结扎子宫动脉（相当于同时结扎传统的子宫动脉全部的上行支及下行支，简化手术步骤、止血速度快、效果好。减少了术中出血多引起的失血性休克、凝血功能障碍、避免紧急切除子宫。②远离子宫侧缘，阔韧带内子宫动脉主干结扎不受前次手术粘连影响，减少手术分离粘连步骤，加快术中止血速度，减少手术并发症[11]。③阔韧带组织菲薄（仅有2层腹膜及血管），此处子宫动脉结扎可单纯缝扎动脉，较传统子宫旁缝扎子宫动脉和部分子宫壁的方法，缝扎组织少，结扎精准，止血效果好。④子宫供血来源丰富，结扎子宫动脉子宫后，可建立侧枝循环保障子宫低流量血供，另外可吸收线于术后15～30 d可溶解吸收，血管可再通，避免了造成对子宫供血不足的影响，减少了子宫缺血坏死的危险[12]。同时子宫供血减少也促进了残留植入的胎盘绒毛坏死吸收，减少患者术后需化疗比例。endprint

前置胎盘患者量急剧上升，医疗资源的增长率远低于患者增长的需求，精确的术前评估，合理调配医疗资源是应对医疗资源不足的有效措施[13]。本文研究数据发现前置胎盘轻型组两种手术方式止血效果无显著差异，故认为前置胎盘轻症患者无需术前放置输尿管导管。但两组患者中均有6%～8%术前诊断边缘性前置胎盘、无胎盘植入的患者术中发现为完全性前置胎盘、胎盘粘连或植入，此时研究组患者由于应对及时，止血效果明显好于对照组。分析术前评估不足原因：妊娠晚期受胎头浅入盆影响，单纯B超检查不足评估前置胎盘分级，对有多次孕产史、产后出血史、多胎妊娠、胎盘位于后壁等高危因素的孕妇术前行核磁共振检查明确诊断[14-16]，准确评估病情指导选择手术方法是有必要的。

本研究认为阔韧带内子宫动脉主干结扎术用于前置胎盘术中止血方法，可迅速止血或显著控制出血速度，减少术中出血引起的严重并发症，减少产妇子宫切除率，减少产妇病情由重转危，节约大量医疗资源。本方法能普遍适用于重型类前置胎盘患者剖宫产术中止血，对于改善产妇预后有极为重要的意义。

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（收稿日期：2017-06-14）endprint