放射迟发性臂丛神经损伤1例并机制探讨

朱旭蓉， 朱葛敏， 王天仲， 狄政莉， 王新来

短篇与个案报告

放射迟发性臂丛神经损伤1例并机制探讨

朱旭蓉1，2， 朱葛敏1， 王天仲1，2， 狄政莉1， 王新来1

臂丛神经支配上肢、肩周、胸上部和外侧部骨骼肌的运动及感觉，是一组重要的外周神经，并且走形复杂。放射性臂丛神经损伤会导致上肢部分或全部功能丧失，致残率高，而且难以恢复。现将我科收治的 1 例病例汇报如下，并将其机制进行探讨。

1 病例资料

患者，女，62岁，农民。因右手麻木3 y，加重伴活动不灵6 m入院。患者于3 y前受凉后出现右手麻木，无肢体活动不佳，无头痛头晕，无双下肢疼痛，未诊治。此后右手麻木逐渐加重。2 y前于门诊行肌电图示：右侧尺神经传导速度减慢，未特殊处理。近6 m来患者右手麻木加重伴活动不灵，就诊外院行肌电图示：右侧臂丛神经受损可能。近日上述症状逐渐加重，门诊以“臂丛神经损伤”收住入院。既往史：20 y前因“右侧乳腺癌”在外院行“右侧乳腺根治术”术后患者接受放疗+化疗，放射总剂量为50 Gy，2 Gy/次，5 次/w，一共治疗 5 w，照射范围包括胸壁、锁骨上下区，化疗采用CMF 方案，常规剂量，2 y内完成 4～6疗程，至今未复发。无外伤、骨折史。入院查体：体温36.4 ℃，脉搏80次/min，呼吸16次/min，血压120/80 mmHg，全身淋巴结未触及肿大。右侧乳腺缺如，右侧腋下及胸部可见陈旧性疤痕。右侧斜方肌、胸锁乳突肌稍萎缩，右手大鱼际肌萎缩。右手指屈肌肌力IV级，拇指对掌、屈曲差。右上肢腱反射减低。右手痛觉减退，以尺侧为主。神经肌电图检查结果示：右侧第一骨间肌可见病理性自发电位；右侧正中神经、尺神经MCV及右正中、桡神经SCV减慢，右侧尺神经未引出SNAP，提示右上肢周围神经病变。臂丛重建示：右侧第5-8颈神经节后神经异常增粗、肿胀。臂丛增强(见图1)：右侧臂丛第5-8颈神经节后神经肿胀伴轻度强化。入院后诊断为“放射性臂丛损伤”，给予营养神经及功能锻炼等治疗。

2 讨 论

臂丛是由 C5-8 及 T1脊神经前支组成，C5-C6构成上神经干，包括腋神经、肌皮神经及肩胛上神经，C7构成中神经干，包括桡神经，C8-T1构成下神经，包括正中神经及尺神经。本患者右手痛觉减退，以尺侧为主，右手指屈肌肌力减低，拇指对掌、屈曲差。右上肢腱反射减低，右上肢病理征阴性，根据症状与体征定位右侧正中神经+尺神经，即为右侧臂丛下神经干。导致臂丛神经损伤 病因有多种，如交通事故、工业伤、生活伤、产伤、放射性损伤等，此患者有明确放化疗病史，放射治疗及化疗均可以导致臂丛神经损伤，化疗为全身给药，会造成多发性神经病变，而放疗为局部照射，多并发局部神经病变，因此考虑患者为放射性臂丛神经损伤。

图1 患者颈椎臂丛重建示：右侧第5～8颈神经节后神经异常增粗、肿胀

放射性臂丛神经损伤是一个慢性进展性疾病，早期不易被发现，晚期治疗效果不佳，患者多就诊时已发展为不可逆性损伤。放射治疗所致神经损伤与放射剂量、放疗联合化疗治疗均有密切的关系。Jacek等[1]研究发现乳腺癌患者，在放射性治疗中，照射剂量增加，放射性臂丛神经损伤发生率是增加的。还有报道显示同时照射锁骨上区及锁骨下区，可在锁骨上下形成交叉重叠，使局部照射剂量增大，从而使臂丛神经损伤更易发生[2]。放射治疗的同时应用化学治疗使臂丛神经损伤的发生率更高。在Pierce的报道[3]中早期乳癌放射治疗，臂丛神经病变率为1.8%(20/1117)。这些患者中同时行化学治疗者臂丛病变发生率为4.5%(15/330)。未化疗者为0.6%(5/787)。

放射性臂丛神经损伤发病机制包括以下几个方面：(1)乳腺癌在接受放射治疗时，臂丛神经的营养血管受到放射线照射，放射剂量超过其耐受，营养血管受到放射性物质损害，神经的微循环遭到破坏，神经处于缺血、缺氧状态，致使神经轴突退变及脱髓鞘，最后导致神经传导障碍。有研究结果显示：放射治疗1 m后，血管壁发生炎性坏死及内皮细胞脱失。放射治疗半年后，血管的改变以修复性增生为主，造成管腔狭窄，微小血栓形成，从而导致神经缺血[4]。本患者潜伏期为20 y，时间较长，主要的病理机制为血管修复增生，造成管腔狭窄，最终造成神经缺血。(2)放疗时引起放射区臂丛神经、神经束间及神经束内的纤维结缔组织及脂肪发生水肿、坏死，并逐渐形成广泛的纤维化、瘢痕化乃至组织挛缩。这可使臂丛神经广泛绞窄，神经干、神经束及神经纤维受压[5～7]。如果该变化持续作用于臂丛神经，不仅使神经内外的微循环受到破坏，还会导致神经顺应性下降，神经内外微循环的变化与结缔组织的变化相互作用形成恶性循环，使病情难以控制，不易治愈。神经轴突内压的增高可诱发神经自发电位，从而导致患肢产生自发性疼痛。(3)乳腺癌根治手术中切除胸大肌和胸小肌及脂肪，也会进行周围淋巴结清扫，在此过程必定会影响臂丛神经血管。这些吸收放射线的脂肪、肌肉组织被切除，臂丛神经失去了脂肪、肌肉组织的保护作用，再加之神经血供下降，神经对射线耐受性下降，易造成损失。同时，手术过程中臂丛神经本身受到一定程度的牵拉，神经顺应性下降，血液循环也遭到一定程度的破坏，神经更易受到损伤[8]。本患者接受了乳腺癌根治术，切除了大量的脂肪及肌肉组织，会造成供应臂丛神经血管减少。同时臂丛神经失去保护，在接受放射治疗过程中，放射线对臂丛神经造成损失。

放射性臂丛神经损伤是一个渐进性过程，进展缓慢，潜伏期长，一般为3 m及更长时间[9，10]。本患者在出现臂丛神经损伤症状前有很长潜伏期，大约为20 y，为迟发型，这在文献中报道甚少。2 y前出现症状主要表现为右手麻木，伴活动不灵，并无特异性临床表现，诊断困难。诊断明确时，已发展为不可逆性损伤。而且对于放射性臂丛神经损伤治疗，目前并无特异性治疗，主要是缓解症状、营养神经及外科手术治疗。外科神经纤维组织松解术加肌皮瓣覆盖术治疗，只能暂时缓解症状，改善生活质量，并不能逆转病情发展趋势。

本患者潜伏期长，早期出现右手麻木，伴活动不灵症状，无特异性临床表现，诊断不明，未行治疗。后期病情逐渐加重，神经肌电图提示右上肢周围神经病变及臂丛重建提示臂丛神经病变，结合有患者有放化疗史，诊断为放射性臂丛神经损伤，但此时神经损伤已发展为不可逆性，治疗效果差，患者生活质量下降。

综上所述，放射性臂丛神经损伤早期不易发现，晚期治疗效果不佳。因此对于乳腺癌根治术患者应在接受放射治疗同时注意预防臂丛神经损伤。当出现臂丛神经损伤时，及时考虑放射治疗所致臂丛神经损伤，及早治疗，以免延误病情，耽误治疗。

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1003-2754(2017)09-0838-02

R745.4

2017-05-17；

2017-08-22

(1.西安市中心医院神经内科，陕西 西安 710003；2.延安大学医学院，陕西 延安 716000 )

狄政莉，E-mail：zhenglidi@126.com