16例脑内多发结核瘤的临床分析

党 静， 陈继华

16例脑内多发结核瘤的临床分析

党 静， 陈继华

目的提高脑内多发结核瘤的诊断和治疗水平。方法回顾分析我院收治的16例脑内多发结核瘤患者的临床表现、腰穿脑脊液结果、影像学表现及治疗效果。结果多数患者以发热、头痛起病，意识障碍2例，癫痫发作1例，眼外肌麻痹7例，偏瘫3例，脑膜刺激征6例，合并血行播散型肺结核1例，腰穿压力升高13例，蛋白升高12例，氯化物降低10例，糖降低8例，脑脊液常规白细胞升高9例，细胞学混合细胞反应4例，淋巴-单核细胞反应3例。头部MRI示颅内多发结节灶，增强可见均匀闭环强化，可见典型“靶征”。16例患者均行四联规范抗结核治疗，治愈15例，死亡1例。结论综合分析患者临床表现、脑脊液结果和影像学表现基本可明确诊断，抗结核治疗有效可进一步确诊。

结核瘤； 脑； 诊断； 治疗

Abstract：ObjectiveTo improve the level of diagnosis and treatment of multiple intracerebral tuberculomas.MethodsSixteen cases admintted in our hospital and subsequently proved multiple intracerebral tuberculomas were retrospectively analyzed，including their clinical characteristics，cerebrospinal fluid and radiography results，and treatment effect.ResultsThe onset of the disease mostly consisted of fever and headache. Clinical presentations included disturbance of consciousness(2/16)，convulsion(1/16)，ophthalmoplegia(7/16)，hemiparesis(3/16)and mild meningeal signs(6/16). One of those cases followed by blood type disseminated pulmonary tuberculosis. CSF revealed the increased intracranial pressure(13/16)，elvated protein(12/16)，decreased chlorine(10/16) and glucose(8/16)，elevated WBC count(9/16)，combined cell reaction(4/16) and lymphocyte-monocyte reaction(3/16). Cranial MRI showed multiple nodules，enhanced after contrast injection. Some cases showed typical target sign on T2WI. After standard treatment with antituberculosis drugs，15 cases were recovered and one died.ConclusionAnalyzing the clinical feature，results of CSF and cranial MRI can diagnose multiple intracerebral tuberculomas，and the effective treatment of antituberculosis drugs can support the diagnosis more.

Keywords： Tuberculoma； Intracranial； Diagnosis； Treatment

脑内多发结核瘤是一种少见的颅内占位性病变，临床表现不典型，获得有确诊意义的病理学和病原学证据比较困难[1]，误诊率高。本研究回顾了2006年1月～2015年6月我院诊治的16例脑内多发结核瘤，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 16例患者均系本院住院患者，男性9例，女性7例，年龄21～55岁，合并肺结核1例。急性起病5例，亚急性起病11例。病程0.5 y至1 y不等。

1.2 临床表现 发热、头痛13例，体温波动于38～39 ℃间，全身性强直发作1例，昏睡和浅昏迷各1例，动眼神经麻痹3例，外展神经麻痹4例，偏瘫和锥体束征3例，脑膜刺激征6例。

1.3 脑脊液检查 16例患者均行腰穿脑脊液检查，颅压升高13例(200～360) mmH2O，蛋白升高(480～1056) mg/dl 12例，氯化物降低(97～108) mml/L 10例，糖降低(1.7～2.1) mmol/L 8例，脑脊液常规白细胞升高(7×106～45×106)/L 9例，细胞学混合细胞反应4例，淋巴-单核细胞反应3例，结核抗体均阴性。

1.4 影像学结果 头部MRI示颅内多发结节，病灶多发，脑干、小脑、额叶、顶叶、颞叶、枕叶及脑室旁白质等均可累及。病灶中心表现为T1WI等或低信号，T2WI等、低或高信号，可见灶周水肿，压水像示高信号。增强均可见均匀闭环强化(见图1、图2)。

1.5 诊断、治疗及预后 16例患者均经临床诊断(根据：既往结核病史或者存在中枢神经系统以外活动性结核感染的证据，脑脊液和神经影像学支持，抗结核治疗有效)；均行规范抗结核治疗，其中，浅昏迷、癫痫发作合并血行播散型肺结核患者因病情重、就诊晚、拒绝手术，死亡。余患者治愈。

2 结 果

16例患者均采用规范抗结核药物治疗，除1例病情严重死亡外，余患者病灶多可在5 m内缩小，1 y内明显减少或消失，临床症状体征均逐渐好转至正常。随访2 y未见复发。

A、B：头部MRI的T1WI像，病灶中心呈等信号；C、D：T2WI像，中心呈低信号，灶周水肿明显

图1 脑内结核瘤病灶可见于脑干、小脑、大脑灰白质交界区等

F：Flair像，病灶呈高信号，水肿明显；G、H：增强成像，可见闭环强化，呈靶征

图2 E为T2WI矢状位成像

3 讨 论

脑内多发结核瘤是结核杆菌经血行播散[2]或在脑脊液中沿皮质静脉、小的穿通动脉深入脑实质或由于颅内休眠的结核灶复燃[3，4]发生炎性渗出反应，在T细胞免疫基础上形成的结核肉芽肿。近年来随着结核菌感染率的回升及自身免疫缺陷病的增加，脑内多发结核瘤病例增多，易与脑内转移瘤、多发性硬化、脑脓肿、脑囊虫病等混淆，而早期诊断、早期治疗可明显改善患者预后。本研究回顾分析了我院十年间收治的脑内多发结核瘤患者的临床资料，总结特点如下：(1)任何年龄均可发病，本组病例青壮年多见；(2)合并颅外结核病者少见；(3)结核中毒症状不明显；(4)多为亚急性起病，发热伴头痛起病多见，病灶部位不同临床表现不同，无特异性；(5)腰穿颅压多数升高，脑脊液蛋白轻至中度升高，氯化物及糖降低，前者降低更多见，细胞学多表现为白细胞增多，混合细胞反应或淋巴-单核细胞反应，结核抗体阴性；(6)头部MRI示脑内多发占位病灶，可见于任何部位，可见典型的“靶征”；(7)诊断性抗结核治疗有效，规范用药预后好。由此可见，脑内结核瘤发病过程及临床表现无特异性，腰穿脑脊液检查及头部磁共振检查对诊断具有重要意义。

脑内多发结核瘤的典型脑脊液生化检查表现为蛋白含量增加，葡萄糖降低，氯化物含量降低或正常，白细胞增多，以单核或淋巴细胞为主。但脑脊液常规、生化及结核抗体方面检查阳性率低、特异性差，而脑脊液细胞学异常特异性较高，对诊断具有重要意义[5]，早期呈现以嗜中性粒细胞为主的混合细胞反应，持续时间较长，慢性期主要表现为淋巴-单核细胞反应；除此之外，仍部分患者脑脊液细胞学检查正常，仅表现为蛋白升高。此时，磁共振成为诊断结核瘤的必要方法之一。

头部磁共振检查对脑内多发结核瘤有重要的诊断价值，不同类型及不同阶段的结核瘤的MRI表现不同。未成熟结核结节是结核瘤的初期表现，以炎性渗出为主，病灶内有丰富的炎性细胞而胶原纤维含量较少，囊壁尚未完全形成，T1WI呈低信号，T2WI为高信号，由于变态反应作用，结核瘤周围水肿较重，增强后病灶呈均匀结节状强化。成熟结核瘤中心为干酪样坏死，初期为实性中心，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，后实性中心慢慢液化成液性中心，T1WI呈低、等或混杂信号，T2WI呈典型的环靶征：中心区为高信号，其次为低信号，外层为高信号，最外层为低信号，环壁厚薄欠均匀。本研究头部MRI示病灶中心T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，为成熟结核瘤实性中心阶段，与文献报道T2WI像多呈低信号相符[6]。陈旧期结核瘤中央可有钙化，T1WI和T2WI均呈低信号。

脑活检组织学检查是确诊脑内多发结核瘤的金标准，但结核瘤标本抗酸染色和结核菌培养的阳性率均较低[4]。临床工作中，应综合病史、临床表现、脑脊液检查及头部MRI表现进行分析，与脑囊虫病、脑脓肿、脑转移瘤等进行鉴别，提高诊断率，如高度怀疑脑内结核感染，可进行诊断性抗结核治疗。本研究中4例患者通过诊断性抗结核治疗确诊，随访结果均为痊愈。抗结核药物治疗是脑内多发结核瘤的主要治疗方法，早期诊断，早期治疗，可收到较好效果。

[1]Lammie GA，Hewlett RH，Schoeman JF，et al. Tuberculouscere-brovascular disease：a review[J]. J Infect，2009，59(3)：156-166.

[2]陈唯唯，陈 辉，漆剑频，等. 脑实质多发结核瘤的MRI诊断[J]. 放射学实践，2003，18(9)：632-634.

[3]Gropper MR，Schulder M，Duran HL，et al. Cerebral tuberculosis with expansion into brainstem tuberculoma. Report of two cases[J]. J Neurosurg，1994，81：927-931.

[4]Muin IA，Zurin AR. Pulmonary miliary tuberculosis with multiple intracerebral tuberculosis granulomas--report of two cases[J]. Br J Nerosurg，1998，12：585-587.

[5]关鸿志，周祥琴，陈 琳，等. 脑多发性结核瘤11例的临床、脑脊液细胞学与病理特点[J]. 中华神经科杂志，2006，39(12)：810-813.

[6]Kioumehr F，Dadsetan MR，Rooholamini SA，et al. Central nervous system tuberculosis：MRI[J]. Neuroradiology，1994，36(2)：93-96.

Clinicalanalysisofmultipleintracerebraltuberculomasof16cases

DANGJing，CHENJihua.

(ChenzhouNo. 1People’sHospital，Chenzhou423000，China)

1003-2754(2017)09-0811-02

2017-05-30；

2017-08-18

(郴州市第一人民医院神经内科，湖南 郴州 423000)

党 静，E-mail：dangjing. med@163.com

R739.41

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