以黑便为主要表现的原发性胃霍奇金淋巴瘤1例

陆 伟 潘志刚

南宁市第二人民医院病理科1(530031) 消化内科2

·病例分析与个案报道·

以黑便为主要表现的原发性胃霍奇金淋巴瘤1例

陆 伟1*潘志刚2

南宁市第二人民医院病理科1(530031)消化内科2

原发性胃霍奇金淋巴瘤； 内镜检查； 病理学，分子； 诊断

KeywordsPrimary Gastric Hodgkin’s Lymphoma; Endoscopy; Pathology, Molecular; Diagnosis

病例：患者男性，67岁，主因“解黑便2 d”于2015年7月13日入院。患者入院前2 d起无明显诱因解成形黑便，每日1次，每次量约200 g，伴头晕、乏力、上腹部不适。入院当日解黑便2次，总量约300 g，伴晕厥，无四肢抽搐、偏瘫等，于当地卫生院输液治疗后稍缓解，为进一步诊治至南宁市第二人民医院就诊。经胃镜检查后，门诊拟“消化道出血，胃癌”收治入院。患者发病以来精神、睡眠、食欲欠佳，体质量无明显变化。5年前有类似“解黑便”病史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏103次/min，呼吸20次/min，血压102/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者神清，贫血貌，腹壁软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性。胃镜检查：幽门窦与胃体交界处前壁可见一大小约0.3 cm×0.3 cm的溃疡(图1A)，上覆厚白苔，周围黏膜水肿；胃体下部后壁可见一范围约3.0 cm×3.0 cm 的黏膜水肿，表面呈颗粒状，未见明显肿块和溃疡(图1B)；幽门窦蠕动良好，黏膜充血水肿；其余部位胃黏膜表面光滑，未见糜烂、溃疡和肿块。内镜诊断：慢性胃体溃疡(A2期)，胃体癌不除外。超声检查：胃体下部黏膜层回声增强，黏膜下层回声稍低，肌层完整；腹主动脉旁淋巴结未见肿大。入院诊断：慢性胃体胃窦溃疡并出血，失血性贫血，胃癌不除外。入院后给予止血、营养支持等对症治疗，症状稍缓解，复查胃镜并取活检。病理诊断：胃溃疡伴慢性肉芽肿。临床按胃癌行胃大部切除术，大体病理：胃大弯16 cm，小弯11 cm，沿大弯切开，未见明显溃疡灶，局部黏膜稍隆起，边缘硬，胃体黏膜出血，胃大弯和小弯处网膜触及大小不等淋巴结，大者直径约1.5 cm，小者0.4 cm。活检病理：镜下见胃黏膜层淋巴细胞弥漫片状浸润，其间散在分布单核或双核大细胞(图2A)，炎症细胞背景杂乱，有较多浆细胞，未浸润黏膜下层和黏膜肌层。免疫标记：CD30(+)，CD15(+)(图2B)，CD20(+)，Ki-67(+)，PAX5弱阳性，CK8(-)，CK20(-)。病理诊断：经典型霍奇金淋巴瘤。术后行1个疗程CHOP方案化疗。出院后在当地医院接受中药、对症支持等治疗，随访至今，患者病情稳定，未出现复发或转移。

A： 胃窦与胃体交界处前壁可见0.3 cm×0.3 cm溃疡； B： 胃体下部后壁可见3.0 cm×3.0 cm黏膜水肿，未见明显肿块和溃疡

图1入院胃镜检查表现

A： 胃黏膜层可见双核典型Reed-Sternberg细胞(R-S细胞)(HE染色,×400)； B： 胃黏膜层散在单核或双核大细胞CD15(+)(免疫组化染色，×400)

图2手术标本组织病理学表现

讨论：胃肠道是结外淋巴瘤最好发的部位，大多为B细胞淋巴瘤，原发性胃霍奇金淋巴瘤极其罕见[1]，国内相关报道较少[2-5]。该病临床表现多样，主要为非特异性消化道症状，如上腹部隐痛、腹胀、恶心、呕吐等，也可有腹部包块，胃镜检查多考虑为胃溃疡或胃癌。文献报道的治疗方案为按胃癌根治术行剖腹探查。本例患者以解黑便为主要表现，术前经胃镜检查和活检病理诊断为：胃溃疡，胃癌？由于胃肠道霍奇金淋巴瘤的临床表现缺乏特异性，且病变多位于黏膜下，所以早期诊断十分困难。

内镜检查简便、直观、准确，是诊断胃肠道疾病的首选检查手段。原发性胃霍奇金淋巴瘤在胃镜下常表现为多发溃疡或息肉结节状，由于缺乏特异性表现，易与胃溃疡、胃癌等疾病混淆，误诊率高。内镜下原发性胃霍奇金淋巴瘤与胃癌的鉴别要点为：前者病变质地较柔软，表现为单发或多发性结节，黏膜可未被破坏；后者病灶质地脆、易出血，一般伴有黏膜破坏和溃疡形成。大部分原发性胃淋巴瘤为B细胞非霍奇金淋巴瘤，其中以胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)最为常见。MALT淋巴瘤内镜下主要表现为糜烂或多结节型[6]，而DLBCL多表现为溃疡型。内镜超声检查有助于提高胃肠道淋巴瘤的诊断率[7]。

胃镜活检病理检查是胃霍奇金淋巴瘤诊断和鉴别诊断的重要手段，是术前确诊的主要方法。但该病为黏膜下病变，常规活检取材位置浅、样本体积小且易受挤压变性，送检组织缺乏特征性病变，极易误诊、漏诊。本例患者2次胃镜活检病理均诊断为胃溃疡。Hossain等[8]和Sethi等[9]报道，多次胃镜活检病理检查均无法明确诊断原发性胃霍奇金淋巴瘤，原因主要为：活检组织少；镜下为慢性炎症细胞弥漫性浸润，部分区域可见肉芽组织，不易找到典型的Reed-Stern-berg细胞(R-S细胞)，多考虑为良性病变。因此，胃镜下钳取组织时应于多部位取材，且应有足够的深度。美国国立综合癌症网络(NCCN)建议胃镜活检时，应于黏膜病变处取6～8块组织活检，保证获取足够量的样本以使诊断依据更充分[10]。吴伟等[11]报道，内镜超声引导下的活检钳穿刺式活检在诊断胃壁增厚性病变时，与常规活检相比具有更高的准确性。

霍奇金淋巴瘤的确诊依赖于活检病理检查，典型的R-S细胞对该病具有诊断价值。免疫表型特点：几乎所有R-S细胞均为CD30+细胞，大多数为CD15+、Ki-67+细胞，40%的病例CD20、PAX5弱阳性，一般不表达T细胞标记物[12]。当病变组织缺乏诊断性R-S细胞或只有各种变异型肿瘤细胞时，需借助免疫组化染色协助诊断，其中CD15和CD30是最常用于霍奇金淋巴瘤诊断和鉴别诊断的抗原标记物。间变性大细胞淋巴瘤、恶性纤维组织细胞瘤、溃疡病等疾病中也可见大细胞或多核细胞以及炎症细胞背景，且CD30也呈阳性，与霍奇金淋巴瘤的R-S细胞相似，诊断时应注意鉴别[13]。缺乏诊断性R-S细胞是霍奇金淋巴瘤诊断困难的原因，仅依靠HE染色形态学观察进行诊断，极易造成误诊、漏诊，应结合免疫组化检查进行综合分析，有效提高诊断准确性。

原发性胃霍奇金淋巴瘤罕见，临床表现缺乏特异性，症状复杂多样，病理活检缺乏典型的R-S细胞是造成高误诊率的主要原因。对存在不明原因的腹部包块且经常规内镜和活检病理检查仍未能明确诊断的患者，应及早行剖腹探查术，争取早期诊断、早期治疗。

1 Hamilton SR, Aaltonen LA. 消化系统肿瘤病理学和遗传学[M]. 虞积耀, 崔全才, 译. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 65-70.

2 刘恩彤, 蒋敏. 胃原发霍奇金淋巴瘤1例[J]. 实用医学杂志, 2010, 26 (14): 2677-2678.

3 黄树楷, 李广琏, 李春儒, 等. 原发性胃何杰金氏病一例报告[J]. 吉林大学学报(医学版), 1980, 6 (3): 89-91.

4 张祥盛, 邢少芝, 董艳军, 等. 胃原发性霍奇金淋巴瘤误诊胃癌1例报道[J]. 诊断病理学杂志, 2008, 15 (3): 231-232.

5 方乃青, 申小苏. 原发性胃霍奇金淋巴瘤1例[J]. 山东医药, 2009, 49 (36): 17.

6 Yang HJ, Lee C, Lim SH, et al. Clinical characteristics of primary gastric lymphoma detected during screening for gastric cancer in Korea[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2016, 31 (9): 1572-1583.

7 Hoepffner N, Lahme T, Gilly J, et al. Value of endosono-graphy in diagnostic staging of primary gastric lymphoma (MALT type)[J]. Med Klin (Munich), 2003, 98 (6): 313-317.

8 Hossain FS, Koak Y, Khan FH. Primary gastric Hodgkin’s lymphoma[J]. World J Surg Oncol, 2007, 5: 119.

9 Sethi S, Higgins JP, Arber DA, et al. Primary Gastric Hodgkin’s Lymphoma: An Extremely Rare Entity and A Diagnostic Challenge[J]. Dig Dis Sci, 2015, 60 (10): 2923-2926.

10 National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[S]. NCCN Guidelines Version 1, 2014.

11 吴伟, 胡端敏. 内镜超声引导下活检钳穿刺式活检对胃壁增厚病变的诊断价值[J]. 中华消化内镜杂志, 2016, 33 (2): 85-87.

12 Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al. 造血与淋巴组织肿瘤病理学和遗传学[M]. 周小鸽，陈辉树，译. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 269-286.

13 Barry TS, Jaffe ES, Sorbara L, et al. Peripheral T-cell lymphomas expressing CD30 and CD15[J]. Am J Surg Pathol, 2003, 27 (12): 1513-1522.

(2017-04-09收稿；2017-05-26修回)

PrimaryGastricHodgkin’sLymphomaWithMelenaasMainPresentingManifestation:ReportofACase

LUWei1,PANZhigang2.

1DepartmentofPathology,2DepartmentofGastroenterology,NanningSecondPeople’sHospital,Nanning(530031)

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.09.015

*Email: nn2yybl@163.com