118例小肠出血临床回顾性分析

匡 怡 汤 琴 刘 念 崔红利 陈东风 赖姝婕*

第三军医大学大坪医院野战外科研究所肝胆外科1(400042) 消化内科2

118例小肠出血临床回顾性分析

匡 怡1汤 琴2刘 念2崔红利2陈东风2赖姝婕2*

第三军医大学大坪医院野战外科研究所肝胆外科1(400042)消化内科2

背景：小肠出血病因复杂，检查方法各有局限，因此难以及时确诊并治疗。目的：分析小肠出血的病因、诊治方法和转归。方法：连续纳入2006年10月—2016年10月第三军医大学大坪医院确诊的小肠出血患者118例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本研究纳入的小肠出血患者临床表现以黑便最为常见(41.5%)，其次为暗红色血便、粪隐血阳性、鲜红色血便和不明原因贫血。良恶性肿瘤(43.2%)、血管病变(28.0%)和炎症性病变(15.3%)是小肠出血的主要病因。经胶囊内镜、结肠镜、数字减影血管造影(DSA)、全消化道钡餐、多层螺旋CT(MSCT)、CT小肠造影(CTE)明确出血部位和病因后，41例患者行外科手术治疗，7例行选择性血管造影栓塞治疗，2例行内镜治疗，56例行内科保守治疗，均成功止血；11例患者放弃治疗，1例因大出血抢救无效死亡。结论：小肠出血的首要病因是肿瘤，其次是血管病变和炎症性病变。胶囊内镜检查的病变检出率最高，MSCT临床应用最广。除常规治疗外，外科手术、介入和内镜治疗亦为小肠出血的重要治疗方法。

胃肠出血； 胃肠肿瘤； 体层摄影术，螺旋计算机； 回顾性研究

Correspondenceto: LAI Shujie, Email: laisj130@163.com

Background: Small intestinal bleeding is difficult to diagnose and treat because of its complex etiology and limit to examination method.Aims: To analyze the etiology, diagnosis, treatment and prognosis of small intestinal bleeding.Methods: The clinical data of 118 consecutive patients with small intestinal bleeding admitted from Oct. 2006 to Oct. 2016 at Daping Hospital, the Third Military Medical University were retrospectively analyzed.Results: Melena was the most common manifestation of small intestinal bleeding (41.5%), followed by dark bloody stool, positive fecal occult blood test, hematochezia, and anemia with unknown cause. The major causes of bleeding were benign or malignant tumors (43.2%), vascular lesions (28.0%) and inflammatory lesions (15.3%). Diagnosis was made by means of capsule endoscopy, colonoscopy, digital subtraction angiography (DSA), barium meal examination, multi-slice CT (MSCT) and CT enterography (CTE). Forty-one patients were treated by surgical operation, 7 by selective arterial embolization, 2 by endoscopic therapy, 56 by conservative therapy, and all these patients achieved hemostasis. One patient died of massive hemorrhage and 11 were discharged with giving up of treatment.Conclusions: The leading cause of small intestinal bleeding is tumor, followed by vascular and inflammatory lesions. Capsule endoscopy is able to make definite diagnosis with high accuracy, and MSCT is the most widely used diagnostic approach. In addition to conventional treatment, surgical operation, interventional and endoscopic therapies also play important roles in treating small intestinal bleeding.

KeywordsGastrointestinal Hemorrhage; Gastrointestinal Neoplasms; Tomography, Spiral Computed; Retrospective Studies

小肠具有路径长、弯曲多的解剖学特点，相关疾病的临床症状和体征多不典型，常规检查方法局限性大，因此小肠出血的诊断十分困难，临床上常出现漏诊、误诊。本研究通过回顾第三军医大学大坪医院10年间确诊的118例小肠出血患者的临床资料，分析小肠出血的病因、诊治方法和转归，以期提高该病的临床诊治水平。

对象与方法

连续纳入2006年10月—2016年10月第三军医大学大坪医院确诊的小肠出血患者118例，对其临床症状和体征、出血部位、病变类型、诊断方法、治疗方案和疾病转归进行回顾性分析。入组患者经胃镜和结肠镜检查排除十二指肠球部以上和结直肠出血。

结 果

一、一般情况和临床表现

本研究共纳入118例小肠出血患者，其中男性72例，女性46例，男女比例为1.57∶1，年龄17～88岁，平均(55.2±16.7)岁。临床表现以黑便最为常见(49例，41.5%)，其次为暗红色血便(29例，24.6%)、粪隐血阳性(21例，17.8%)、鲜红色血便(10例，8.5%)和不明原因贫血(9例，7.6%)，可伴有腹痛(37例，31.4%)、腹部肿块(5例，4.2%)和发热(3例，2.5%)。部分患者有2种及以上临床表现。

二、诊断方法

本组118例患者中，65例行胶囊内镜检查，病变检出率为66.2%(43/65)，主要为血管病变和炎症性病变；69例患者行结肠镜检查(进入回肠末端)，病变检出率为17.4%(12/69)，大多为回肠溃疡；11例患者行数字减影血管造影(DSA)，7例(63.6%)检出小肠血管畸形；46例患者行全消化道钡餐检查，12例(26.1%)检出小肠肿瘤和小肠憩室；13例患者行CT小肠造影(CTE)，2例(15.4%)检出小肠肿瘤；89例患者行多层螺旋CT检查(MSCT)，病变检出率为58.4%(52/89)，主要为小肠肿瘤、血管畸形、炎症性病变等。胶囊内镜病变检出率最高，其次为DSA和MSCT，全消化道钡餐、结肠镜、CTE病变检出率相对较低。

三、出血部位和病因

本组118例小肠出血患者的具体出血病因和病变部位见表1。其中十二指肠(球部以下)出血29例(24.6%)，空肠出血55例(46.6%)，回肠出血34例(28.8%)。出血病因主要为血管病变(33例，28.0%)、小肠良性肿瘤(28例，23.7%)和小肠恶性肿瘤(23例，19.5%)，其他病因还包括炎症性病变(18例，15.3%)、息肉(6例，5.1%)、憩室(4例，3.4%)、钩虫病(2例，1.7%)、小肠套叠(1例，0.8%)和蓝色橡皮疱痣综合征(1例，0.8%)，2例(1.7%)患者经各种检查仍未能明确病因。

根据发病年龄将患者分为青壮年组(<45岁，17例)、中年组(45～65岁，60例)和老年组(>65岁，41例)，分析显示青壮年组出血病因以炎症性病变为主(9例，52.9%)，而老年组以血管病变为主(23例，56.1%)。

表1 118例小肠出血病因和病变部位统计(n)

四、治疗和转归

本组40例小肠肿瘤患者行肿瘤切除术(小肠端端吻合术21例，小肠侧侧吻合术13例，小肠端侧吻合术6例)，1例小肠套叠患者行空肠部分切除+侧侧吻合术，7例小肠血管畸形患者经选择性血管造影栓塞治疗治愈，2例回肠末端血管畸形患者行结肠镜下金属夹联合尼龙绳荷包缝合术治愈，2例钩虫病患者口服驱肠虫药阿苯达唑后治愈，3例克罗恩病患者口服美沙拉嗪缓释片治疗后好转出院，9例恶性肿瘤患者经化疗后好转出院，42例患者接受血凝酶、生长抑素、特利加压素等内科止血治疗后出血停止、出院，11例患者放弃治疗自动出院，1例小肠血管畸形患者因大出血抢救无效死亡。

讨 论

小肠长度占消化道全长的75%，黏膜表面积占消化道黏膜总面积的90%，但小肠出血仅占整个消化道出血的2%～15%[1]。由于小肠路径长、弯曲多、位置不固定，胃镜和结肠镜均难以到达出血部位，因此快速、准确地诊断小肠出血是临床医师面临的一大挑战。对于不明原因消化道出血，应先行胃镜和结肠镜检查以排除胃和结直肠病变的可能。

小肠出血的病因与胃肠道其他部位出血的病因类似，主要有血管畸形、肿瘤、炎症性病变等[2-3]。目前尚无针对小肠出血好发部位的大数据统计分析报道。本研究分析发现空肠是小肠出血最常见的部位(46.6%)，可能与空肠好发良性间质瘤和血管病变有关。小肠肿瘤是本组小肠出血患者的首要病因(43.2%)，与国内文献报道相符[4-5]。小肠腺癌是最常见的原发性小肠恶性肿瘤，好发于十二指肠和近端空肠，淋巴瘤和类癌多发生于远端小肠，而肉瘤可发生于小肠全段。胃肠道间质瘤是最常见的小肠肿瘤，大多数引发出血的间质瘤是良性的，其引起的消化道出血多与黏膜相关性溃疡有关[6]。最常见的转移性小肠恶性肿瘤是黑色素瘤和乳腺癌[7-9]。

本研究中小肠出血的第二大病因是血管病变。血管病变可为多灶性，甚至累及小肠全段及其系膜，包括血管发育不良、血管扩张、动静脉畸形等，具体发病机制尚不完全清楚。Dieulafoy病是引起上消 化道大出血的原因之一[10]，研究[11]显示小肠Dieulafoy病出血的检出率远高于既往预估，多数病变位于近端空肠。非甾体消炎药(NSAIDs)引起的小肠出血亦不可忽视[12-13]。小肠血管瘤可能与皮肤病变有关，如蓝色橡皮疱痣综合征的海绵状或毛细血管状血管瘤同时存在于皮肤和胃肠道。

本研究中小肠出血患者男性多于女性，青壮年患者出血病因主要是炎症性病变(52.9%)，老年患者则以血管病变为主(56.1%)。有研究认为老年人的血管畸形与其血管退行性变有关，而青年人的血管病变可能是由先天性血管发育异常所致[1]。老年消化道出血患者伴发腹痛、腹胀、腹泻甚至出现腹膜炎体征时，需警惕肠系膜上动脉栓塞，应尽早行DSA以明确诊断。

小肠出血检查方法多样，主要包括胶囊内镜、DSA、全消化道钡餐、MSCT、CTE等，但各有其局限性。胶囊内镜可进行小肠全段检查，适用于生命体征平稳、出血量少且无肠梗阻的患者[14-15]。本研究中胶囊内镜病变检出率最高(66.2%)，但其有一定的视觉盲区[16]，且在胃肠道内运行的速度和方向无法控制，亦无法取活检明确病变性质。本研究中通过胶囊内镜检查明确诊断的病例多为血管病变和炎症性病变，即血管和黏膜病变。考虑到活动性出血期间出血会掩盖病灶，本组患者行胶囊内镜检查的时间点多为出血停止后。为防止检查时间距出血停止时间过长而导致病变检出率降低，根据临床经验并结合相关指南[17-18]，应尽可能在发现出血后的72 h内进行胶囊内镜检查，结果阴性者应密切随访或行其他相关检查。

DSA检查主要针对活动性出血患者，可显示其消化道血管是否扩张、迂曲以及末梢血管分支结构有无紊乱，但无法显示肠壁和壁外情况。文献报道DSA检查对出血性疾病或恶性肿瘤的诊断率高达60%～80%[19]。本研究中DSA检查的病变检出率为63.6%，与之相符。值得注意的是，通过本组病例回顾发现，尽管DSA病变检出率高，但实际上仅少数患者系根据对比剂外溢确诊，绝大多数患者的诊断是基于存在病理性血管或异常染色区。

腹部增强CT的优点在于其为非侵袭性检查，可观察小肠病变的大小、形态和血流供应情况，显示大范围内的多支血管以及病变向腔内、外侵犯的范围。MSCT是本研究中使用最多的检查方法。与DSA相比，MSCT具有经济、安全、对比剂用量小、影像质量高等优点，并可显示血管与病灶以及临近解剖结构的关系。血管重建技术的推广应用使小肠出血的诊断率得到明显提高，尤其是在血管病变的诊断方面，弥补了以往仅靠胃镜、结肠镜和消化道钡餐检查诊断小肠出血病因的不足。小肠出血患者全腹部MSCT的观察要点为肠壁是否增厚强化、有无新生物、系膜血管有无异常、对比剂有无溢出等，利用动脉显示最佳期相的原始数据进行血管重建，可清楚显示腹腔干肠系膜上动脉、肠系膜下动脉及其分支以及相应静脉影像，能清晰、直观地观察 腹腔内动、静脉的形态、走行以及有无动静脉瘘[20]。发生肿瘤、血管病变、炎症时，小肠壁及其周围结构均发生改变。小肠血管畸形出血的CT增强动脉期图像显示肠腔内高密度影而平扫未显示(图1)，病变处血管迂曲、扩张、结构紊乱，或可见静脉增粗、早显，提示动、静脉间有分流、畸形。小肠恶性间质瘤的CT增强动脉期图像显示肠壁局灶性增厚和异常强化(图2)，软组织肿块外生性生长，肠腔狭窄，部分可见腹腔淋巴结肿大。缺血性肠病腹部CT图像显示肠系膜上动脉狭窄，腔内充盈缺损(图3)。MSCT技术发展迅速，已成为临床应用最多的检查手段，对生命体征不稳定和活动性出血患者尤为适用。

此外，全消化道钡餐检查可显示肠道隆起性和凹陷性病变，对肿瘤和憩室有较高诊断价值[21]。对不明原因反复消化道大出血且无条件进行小肠镜、胶囊内镜、DSA、MSCT等检查者，应尽早行剖腹探查术[18]。

小肠出血的治疗手段包括外科手术、介入治疗、内镜治疗、内科保守治疗等。切除小肠病变段并行小肠吻合术是小肠出血最有效的治疗方式[22]。对于炎症性病变或不能耐受手术的患者，多采取内科保守治疗；血管畸形患者可选择血管介入治疗。值得注意的是，本研究7例行介入栓塞治疗的患者中有1例出现术后肠壁缺血性改变，提示应注意谨慎选择栓塞范围和栓塞材料，避免损伤远端交通动脉弓和肠壁内血管网。对于经止血、补液、输血等内科保守治疗仍不能维持血流动力学稳定的小肠出血患者，应尽早行剖腹探查术。对于恶性肿瘤患者， 应视其全身情况选择根治性切除术或化疗以减轻症状，从而延长生存时间。

肠系膜上动脉充盈缺损，回肠肠管增强后密度稍降低

空肠软组织肿块影，增强动脉期病灶呈均匀中度强化

综上所述，对于疑有小肠出血的患者，应常规进行胃镜和结肠镜检查以排除胃和结直肠病变，然后按照由简至繁、从无创到有创的原则开展检查，建议首选全腹部增强CT检查。对于仍不能明确病因者，可在排除胃肠道梗阻后行胶囊内镜检查。对于生命体征不稳定的急性大出血患者，应尽早行DSA或剖腹探查术。随着医学的进步以及内镜和影像学技术的不断发展，小肠出血的病因诊断水平和治疗效果都将有显著提升。

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(2017-01-25收稿；2017-03-14修回)

ARetrospectiveClinicalAnalysisof118CasesofSmallIntestinalBleeding

KUANGYi1,TANGQin2,LIUNian2,CUIHongli2,CHENDongfeng2,LAIShujie2.

1DepartmentofHepatobiliarySurgery,2DepartmentofGastroenterology,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing(400042)

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.09.005

*本文通信作者，Email: laisj130@163.com