食管非静脉曲张破裂出血175例回顾性分析

张艳梅 刘 卉 沈小春 兰春慧 陈东风 崔红利

第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科(400042)

食管非静脉曲张破裂出血175例回顾性分析

张艳梅 刘 卉 沈小春 兰春慧 陈东风 崔红利*

第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科(400042)

背景：食管非静脉曲张破裂出血临床并不常见，但严重者可危及生命。因此，对其进行回顾性分析可为临床诊断和治疗提供重要依据。目的：探讨食管非静脉曲张破裂出血的临床特征。方法：收集2006年1月—2016年12月第三军医大学大坪医院收治的175例食管非静脉曲张破裂出血患者，回顾性分析患者的性别、年龄、出血病因、好发部位、发病季节、治疗方式、预后等。结果：175例食管非静脉曲张破裂出血患者中，男女发病之比为 3.5∶1，73.1%的患者为中老年患者。食管非静脉曲张破裂出血的主要病因为贲门撕裂综合征(46.9%)、食管癌(23.4%)、食管溃疡(12.6%)和食管异物(12.0%)，食管下段是最常见的出血部位(70.9%)。51例患者接受内镜下治疗或外科手术治疗，142例(81.1%)患者经治疗后好转或治愈，27例(15.4%)患者死亡。结论：食管非静脉曲张破裂出血的男性发病率高于女性，多见于中老年患者。出血病因以贲门撕裂综合征多见，最常见的出血部位为食管下段。药物联合内镜下治疗是大部分食管非静脉曲张破裂出血的有效治疗方式。

食管非静脉曲张破裂出血； 治疗； 回顾性研究

Correspondenceto: CUI Hongli, Email: 2465517206@qq.com

Background: Esophageal non-variceal hemorrhage is relatively uncommon in clinical, however, it can be life-threatening in severe cases. Thus, retrospective analysis of esophageal non-variceal hemorrhage could provide important evidence for its diagnosis and treatment.Aims: To analyze the clinical characteristics of esophageal non-variceal hemorrhage.Methods: A total of 175 cases of esophageal non-variceal hemorrhage from January 2006 to December 2016 at Daping Hospital were enrolled. Gender, age, cause of bleeding, location of bleeding, season of onset, treatment and prognosis were retrospectively analyzed.Results: The ratio of male to female was 3.5∶1 in 175 patients with esophageal non-variceal hemorrhage, 73.1% of patients were middle-aged and elderly. The main cause of bleeding of esophageal non-variceal hemorrhage were cardiac mucosal laceration syndrome (46.9%), esophageal cancer (23.4%), esophageal ulcer (12.6%) and esophageal foreign body (12.0%). The most common site of bleeding was lower esophagus (70.9%). Fifty-one patients accepted endoscopic treatment or surgery. After treatment, 142 patients (81.1%) were cured or improved, and death was occurred in 27 patients (15.4%).Conclusions: The incidence of esophageal non-variceal hemorrhage is higher in male than in female, and is commonly seen in middle-aged and elderly patients. The most common cause of bleeding of esophageal non-variceal hemorrhage is cardiac mucosal laceration syndrome, and the most common site of bleeding is lower esophagus. Medicine combined with endoscopic treatment is effective for most of the patients.

KeywordsEsophageal Non-Variceal Hemorrhage; Therapy; Retrospective Studies

上消化道出血是临床常见的急危重症之一，主要病因有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、胃癌等[1-2]，病变部位和出血原因对治疗方案的选择和预后有重要影响。食管非静脉曲张破裂出血的发病率相对较低，易被临床医师忽视。本研究通过对175例食管非静脉曲张破裂出血患者的病因、影响因素、治疗方式和预后进行回顾性分析，旨在总结其临床特征，以便更好地指导临床诊治。

对象与方法

一、研究对象

收集2006年1月—2016年12月第三军医大学大坪医院食管非静脉曲张破裂出血住院患者。纳入标准：①有消化道出血的临床表现，包括呕血、呕吐咖啡色物、血便、黑便或粪便隐血试验阳性；②无消化道出血临床表现，但内镜下发现食管活动性出血。排除标准：①口、鼻、呼吸道疾病出血；②食物、药物造成的粪便变黑；③下消化道出血；④食管静脉曲张破裂出血。

二、研究方法

记录所有入选者的出血原因、出血部位、发病季节、发病年龄、性别、预后。消化道出血患者均行内镜检查。必要时行胸部增强CT、手术探查。

三、统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件。计数资料以百分比或率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

共纳入175例食管非静脉曲张破裂出血患者，其中男136例，女39例，男女之比为3.5∶1；年龄 18～99岁，中位年龄56岁；70例(40.0%)为老年患者(≥60岁)，58例(33.1%)为中年患者(45～59岁)，47例(26.9%)为青年患者(≤44岁)；因呕血就诊者96例，因黑便或便血就诊者21例，因同时呕血和黑便就诊者44例，因其他症状就诊行胃镜检查发现食管出血者14例。

二、食管非静脉曲张破裂出血的病因

出血病因为贲门撕裂综合征82例(46.9%)，食管癌41例(23.4%)，食管溃疡22例(12.6%)，食管异物21例(12.0%)，食管Dieulafoy病4例(2.3%)，食管炎3例(1.7%)，自发性食管破裂1例(0.6%)，食管平滑肌瘤术后1例(0.6%)。

三、食管非静脉曲张破裂出血的部位

出血部位为食管下段124例(70.9%)，食管上段22例(12.6%)，食管中段22例(12.6%)，食管中下段5例(2.9%)，弥漫性出血2例(1.1%)。

四、食管非静脉曲张破裂出血与季节的关系

43例(24.6%)患者出血发生于春季(3～5月)，夏季(6～8月)40例(22.9%)，秋季(9～11月)52例(29.7%)，冬季(12～2月)40例(22.9%)。各季节相比无明显差异(χ2=6.526，P>0.05)。

五、食管非静脉曲张破裂出血的治疗和预后

所有出血患者均给予内科保守治疗，部分患者联合内镜下治疗和外科手术治疗(表1)。142例(81.1%)患者治疗后好转或治愈。内镜下钛夹止血对多数患者有效，仅2例因再出血转外科手术治疗。6例外科手术患者中，1例因食管异物致主动脉破裂而死亡，其余患者均有效止血。27例(15.4%)患者死亡，其中24例为食管癌出血，3例因食管异物导致主动脉食管瘘引发的大出血导致死亡。11例食管癌出血表现为致死性大出血，占所有食管癌出血病例的26.8%。6例(3.4%)患者放弃治疗。

表1食管非静脉曲张破裂出血患者的内镜和外科手术治疗情况(n)

病因内镜下喷洒止血钛夹止血外科手术贲门撕裂综合征1302食管癌100食管溃疡321食管异物222食管Dieulafoy病030食管炎100自发性食管破裂001

讨 论

目前针对食管非静脉曲张破裂出血的回顾性分析少见。本研究收集资料的过程中发现，食管静脉曲张破裂出血达654例，占食管源性出血的78.9%，临床易忽视食管非静脉曲张破裂出血相关疾病的诊治。本组175例食管非静脉曲张破裂出血患者中，男女发病之比达3.5∶1，可能与男性人群的不良嗜好如吸烟、饮酒，不良饮食习惯、劳累等因素有关。老年患者中最常见的食管非静脉曲张破裂出血原因为食管癌，这可能与老年人食管癌发病率较高有关。中年组和青年组最常见的出血原因为贲门撕裂综合征，与文献报道结果一致[3]。本研究发现食管非静脉曲张破裂出血好发部位为食管下段，约占70.9%，其原因可能为此处为食管与胃移行部位，更容易受腹腔压力所致机械性损伤以及胃酸相关因素影响，另一方面，由于食管下段和贲门部血供的特殊性[4]，发生食管黏膜破损和撕裂时常导致消化道大出血，在临床诊疗过程中值得引起重视。

本研究最常见的出血病因为贲门撕裂综合征。贲门撕裂综合征患者常在呕血前有频繁干呕，可伴有胸骨后不适，胃镜检查可确诊。但因贲门处空间狭窄，充气时不易扩张，加之胃镜在此处不易停留，常容易漏诊。食管癌出血在食管癌中的发生率仅为0.64%(41/3 750)，但应引起重视的是，26.8%的食管癌出血表现为致死性大出血。由于大多数食管癌出血发生在疾病终末期，难以给予积极的内镜下治疗或外科手术治疗，主要治疗手段为内科保守治疗，因此有效止血率低，预后差。食管溃疡、食管异物亦是食管非静脉曲张破裂出血的重要原因。这类患者常伴有胸骨后疼痛、反酸、烧心、吞食异物病史。其出血以黑便为主诉，结合内镜检查较易诊断。临床上尤其应重视主动脉弓平面的食管异物，特别是鱼刺等尖锐的异物，可刺破食管壁引起食管穿孔甚至损伤主动脉形成假性动脉瘤，从而导致致命性大出血。本组3例患者因食管异物引起主动脉假性动脉瘤破裂出血而死亡，应引起临床医师特别是基层临床医师的高度重视。Dieulafoy病发病率较低，约占消化道出血的0.3%～6.7%[5]，食管Dieulafoy病更为罕见[6]。本研究发现食管Dieulafoy病占食管非静脉曲张破裂出血病因的2.3%，因此临床诊断时不应忽视该病因。食管Dieulafoy病的特点是出血部位隐匿，且是动脉性出血，出血量大且易反复，常导致休克，危及患者生命。内镜检查和镜下钛夹夹闭是诊断和治疗食管Dieulafoy病的首选[7]，但在临床实践中食管Dieulafoy病的诊断并不容易，因出血间期裸露的血管可潜入黏膜下，导致内镜检查甚至外科手术也未能发现出血灶，易导致漏诊。本组1例食管Dieulafoy病患者先后行4次胃镜检查才发现出血灶，给予钛夹夹闭后最终成功止血。因此，对反复上消化道出血且多次胃镜检查阴性的患者，更应考虑食管Dieulafoy病的可能。

食管非静脉曲张破裂出血的治疗方式主要包括内科保守治疗(禁食禁水、抑酸、止血)、内镜下金属钛夹夹闭[8-10]，少数需手术治疗。近年内镜下钛夹止血在贲门撕裂综合征中的应用逐渐增多，这可能与临床医师对内镜治疗价值的认识逐渐提高，以及内镜下治疗更广泛地实施开展和技术不断提高有关。目前内镜下治疗已成为食管非静脉曲张破裂出血治疗的首选方法，内镜下钛夹夹闭出血病灶安全、有效、微创，值得临床广泛开展。

总之，食管非静脉曲张破裂出血病因以贲门撕裂综合征和食管癌多见。胃镜检查是明确出血原因的首选检查方法，必要时联合胸部增强CT检查。药物治疗联合内镜治疗是治疗食管非静脉曲张破裂出血的重要手段。食管非静脉曲张破裂出血在消化道出血中并不常见，但容易发生致死性大出血，在临床工作中应高度重视。

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(2017-01-25收稿；2017-04-11修回)

EsophagealNon-varicealHemorrhage:ARetrospectiveAnalysisof175Cases

ZHANGYanmei,LIUHui,SHENXiaochun,LANChunhui,CHENDongfeng,CUIHongli.

DepartmentofGastroenterology,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing(400042)

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.09.009

*本文通信作者，Email: 2465517206@qq.com