基于合理用药系统的儿童门诊静脉输液处方点评与干预

许晓强，廖 莉，任白鹭

(杭州市儿童医院，浙江 杭州 310014)

·基础与临床研究·

基于合理用药系统的儿童门诊静脉输液处方点评与干预

许晓强，廖 莉，任白鹭

(杭州市儿童医院，浙江 杭州 310014)

目的：利用合理用药系统促进儿童门诊静脉输液的合理使用。方法运用合理用药系统中用药规则系统构建注射剂的合理用药规则，通过智能推理机模拟人脑判断处方的合理性，应用处方分析(P)发现问题、建立规则(D)执行问题、处方干预(C)检查问题、处方点评(A)总结问题的PDCA循环模式,控制注射剂的处方质量。结果通过医生处方界面提醒、警示和拦截干预，静脉输液不合理处方数从警示前的5.91%下降到警示后的1.57%，但注射剂超剂量使用的情况仍普遍存在。结论基于合理用药系统的儿童门诊静脉输液处方点评和处方干预能有效促进输液处方质量的持续改进，保障儿童用药安全，值得在医院中推广应用。

静脉输液；合理用药系统；处方点评；处方干预

Abstract：[Objective] To promote rational use of outpatient?intravenous infusion in pediatrics with rational drug use system. [Method] Adopting rule builder system of clinical rational drug use system rational use rules of injections were built, and the rationality of the prescription was judged by the Intelligence Inference machine. The prescription quality of outpatient?intravenous infusion would be placed in the four stages of PDCA, which contains prescription analysis (P) to find the problem, rule builder (D) to carry out it, prescription intervention (C) to check the problem, prescription comment (A) to summarize it. The PDCA cycle could continuously improve the quality of injection prescription. [Result] The number of irrational intravenous infusion prescription dropped from 5.91% to 1.57% with reminder, warning and intercept intervention in doctors prescription interface, but the over dosed of injection were still universal phenomenon. [Conclusion] The comment and intervention of outpatient?intravenous infusion prescription based on rational drug use system have effectively improved the prescription quality, and it can provide an effective support for the safety of children’s medication and be widely used in the hospital.

Keywords：intravenous infusion；rational drug use monitoring system；prescription comment;prescription intervention

静脉输液是高风险、高获益的临床用药方法，能迅速起效，易于调节给药剂量和速度，能维持恒定的药物浓度，许多患者都有“输液好，输液快”的错误认识和就医习惯。然而静脉输液的风险也很高。2015年国家药品不良反应监测年度报告[1]共收到《药品不良反应/事件报告表》139.8万份,其中14岁以下儿童患者的报告13.84万份，占总数的9.9%，其中给药途径以静脉注射为主，占57.9%，不良反应涉及皮肤及其附件损害(占27.3%)、胃肠系统损害(占26.2%)、全身性损害(占13.5%)。选择合理的给药剂型、给药途径，严格控制输液处方质量是减少不良反应发生的重要方法。

目前，杭州市部分医院已全面停止门诊输液，然而儿童因其特殊性，我院2015年度门诊静脉给药比例很高，占20.94%(按人次统计)，静脉输液处方占总处方的13.06%。因此提高输液处方质量，促进静脉输液的合理使用，是减少不良反应的发生、保障儿童用药安全的重要方法。本文以知识库为依据，基于智能推理机的原理，建立本院静脉输液的处方点评和干预方法，并取得一定成效。总结如下。

1 资料与方法

1.1 处方资料

收集2015年度我院门诊药房和门诊静脉配置中心的全部门急诊输液处方，实时传入iPharmacare合理用药管理系统，通过该系统进行全处方点评分析。iPharmacare合理用药管理系统是由杭州逸曜信息技术有限公司构建，可嵌入医院HIS系统，将处方实时传入系统，根据系统知识库或临床药师建立的用药规则进行审核并反馈给医师，可实现处方的实时干预及回顾性点评分析。

1.2 评价方法

1.2.1 评价标准 根据《中华人民共和国药典临床用药须知(2010版)》[2]，《新编药物学(第17版)》[3]，《处方管理办法》[4]，《医院处方点评管理规范(试行)》[5]，《医疗机构专项点评指南》[6],《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[7]，药品说明书等作为依据进行点评。

1.2.2 规则建模 根据每种注射剂说明书及评价标准，运用临床用药规则管理系统构建注射剂的合理用药规则，建立静脉输液处方综合点评分析模式。通过不同等级设置来反映不合理用药问题的严重程度，警示等级设置分为3，4，5，8四个等级[8]：(1)3级表示危害较低或尚不明确，适度关注；(2)4级表示该处方中药物的选择或使用方法可能造成较严重不良事件，应引起高度关注；(3)5级表示该处方中药物的选择或使用方法理论上被禁止，可能导致严重不良事件，应引起极度关注；(4)8级表示该处方中药物的选择或者使用方法绝对禁止，会导致严重不良事件，不允许生成处方。

1.2.3 干预方法 基于PDCA循环理论，将静脉输液处方质量控制置于PDCA循环的4个阶段中，通过PDCA的不断循环实现输液处方质量的不断提高。通过处方分析(P:Plan-计划) 发现处方存在的问题，规则建模(D:Do-执行) 建立处方干预的规则，即时干预(C:Check-检查) 警示拦截不合理处方，处方点评(A:Action-行动)总结和查找问题并转入下一循环。

1.2.4 评价内容 对药物使用的适宜性(适应症、配伍禁忌、用量用法、溶媒选择，输液浓度等)、处方规范性等进行评价。警示前处方：是指医生在处方结束保存处方时，处方实时自动传入合理用药系统的处方。警示后处方：是指处方实时自动传入合理用药系统以后，系统根据设定的合理用药规则进行判定和反馈，医生根据系统反馈的提醒、警示和禁止信息，作出修改或未修改后的处方。

1.3 统计学处理

用Excel软件进行描述性统计。

2 结果

2.1 儿童门诊静脉输液处方的一般情况

2015年我院门急诊科室静脉输液处方达83555张，占处方总数的13.06%，其中含有抗菌药物的处方比例达87.51%，平均处方注射剂品种数为2.2种。以内科(呼吸内科为主)、感染科的输液处方比例较高。结果见表1。

表1 儿童门诊静脉输液处方的一般情况

2.2 合理用药系统干预前后不合理处方分析

2.2.1 2015年静脉输液警示处方下降情况比较 医生界面进行不合理处方警示干预后，2015年门诊静脉输液不合理处方数有所下降，全部警示处方从总处方的15.73%下降至8.16%，下降百分率为48.14%。具体结果见表2。

表2 2015年门诊静脉输液处方警示下降百分率

2.2.2 2015年静脉输液警示处方分类比较 2015年4级及以上警示处方在干预前后从5.91%下降至1.57%，73.51%的不合理处方得到修改。具体结果见表3。

表3 2015年门诊静脉输液警示处方分类统计表

2.2.3 2015年抗菌药物输液警示处方比较 抗菌药物门诊输液处方中不合理处方数从4.62%下降至1.31%，修改百分比71.68%。具体结果见表4。

表4 2015年抗菌药物静脉输液警示处方分类统计表

3 讨论

2015年度我院输液处方占总处方的13.06%，干预前后警示处方下降48.14%，提高了输液处方的合格率。点评过程中考虑临床实际情况，将3级警示作为待查不予以提醒，警示处方分类中未予以统计。4级警示主要包括用法用量、适应症、重复用药等警示，干预前后下降率相对较低。其中主要为用法用量不适宜处方，且39.21%的超剂量处方在医师看到警示信息后，未予以处理，可见临床上超剂量使用的情况比较普遍。规则器中药品用法用量是以说明书为依据而设置的，一般以常规剂量为主，临床可根据实际情况予以适当调整。超剂量处方的使用应该如何掌握和管理，是医院亟须解决的问题。基于智能推理机的静脉输液处方点评能很好地掌握临床超剂量用药的医疗行为，通过处方点评以及处方质量管理专家组讨论等手段评估其使用合理性和安全性，使超剂量处方的医疗行为得到规范。

73.51%的警示处方在医师看到警示信息后，按警示内容进行了修改，其中用药禁忌处方的修改率为100%，这有效地提高了处方的质量并避免了不良反应的发生。87.51%的输液处方为抗菌药物处方，干预前后有71.68%的抗菌药物警示处方得到修改。抗菌药物处方的溶媒不适宜、配伍禁忌和无适应症用药问题都得到了有效的控制，对抗菌药物的管理起到关键作用。同时，系统改变了传统药师审方的模式，将处方审核关口前移，对医生开具处方进行即时干预，从而实现电脑审核和药师审核的双重审方模式。此外，我们还通过处方点评及时发现静脉输液处方存在的问题，进而通过规则建模，建立静脉输液处方的数据库，通过PDCA循环实现输液处方的质量持续改进。但本系统有待进一步完善，今后需增加除抗菌药物以外药品的适应症判别，输液必要性检验等，使系统更加智能化，不断提高静脉输液的处方质量，保障儿童用药安全。

[1]国家食品药品监督管理总局(CFDA).国家药品不良反应监测年度报告(2015年)

[EB/OL].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/158940.html.

[2]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知，化学药和生物制品卷[S].2010 版.北京:中国医药科技卫生出版社,2011:1-1074.

[3]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第17版.北京:人民卫生出版社.2011:1-1071.

[4]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[EB/OL],http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3572/200804/29279.shtml.

[5]中华人民共和国卫生部.医院处方点评管理规范(试行)[EB/OL], http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3590/201003/ac4d04a85da5478793761224abc10fd3.shtml

[6]北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)[EB/OL], http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9968/201212/f76fcb55582

?4429195c131efc24372d2.shtml.

[7]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2015版.北京:人民卫生出版社,2015:1-184.

[8]俞佳,吕良忠,吴越，等.基于智能推理机的医院合理用药审核评价系统的设计与应用研究[J].中国现代应用药学杂志，2012,29:664-667.

Evaluationandinterventionofintravenoustransfusionprescriptionsforchildrenbasedonrationaldrugusesystem

XUXiaoqiang,LIAOLi,RENBailu

(Hangzhou Children's Hospital, Hangzhou 310014,China)

许晓强(1987-)，男，浙江台州人，本科，药师。研究方向：医院药学

杭州市社会发展科研自主项目(编号：20160533B34)

R926

A

1672-0024(2017)01-0044-04