膝关节囊外复位内固定治疗胫骨平台骨折的安全性和疗效研究

丘天雄++叶鸿风++王超平

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.23.015

[摘要] 目的 探討膝关节囊外复位内固定应用于胫骨平台骨折的优势，并分析其安全性。方法 研究对象为方便选取2015年2月—2017年2月龙岩市第二医院骨科收治的发生胫骨平台骨折的124例患者。采用计算机数字随机法分为对照组（54例）与观察组（70例）。对照组采用开放关节囊直视复位内固定术，观察组采用膝关节囊外复位内固定术，对比手术情况及术后关节康复情况。结果 观察组的术中出血量、切口长度均较对照组降低[（142.3±70.1）mL vs （249.8±86.4）mL] [（9.3±2.3）cm vs （15.7±6.7）cm]，手术时间延长[（137.6±57.1）min vs （111.3±45.2）min]，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后骨折初步愈合时间及关节面的塌陷程度差异无统计学意义（P>0.05）。对照组优良率为66.67%，观察组优良率为85.71%，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 膝关节囊外复位内固定用于胫骨平台骨折治疗，手术创伤小，避免关节囊开放后病理变化，术后关节功能恢复良好，推广意义大。

[关键词] 胫骨平台骨折；术后康复；并发症；关节囊；内固定

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（b）-0015-03

Study on the Safety and Curative Efficacy of External Fixation of Knee Joint in the Treatment of Tibial Plateau Fracture

QIU Tian-xiong， YE Hong-feng， WANG Chao-ping

Department of Orthopedics， the Second Hospital of Longyan， Longyan， Fujian Province， 364000 China

[Abstracts] Objective This paper tries to explore the advantages and safety of knee extracorporeal external fixation in the treatment of tibial plateau fractures. Methods Convenient selection a total of 124 patients with tibial plateau fractures treated from February 2015 to February 2017 in this hospital were selected and randomly divided into the control group with 54 cases and the observation group with 70 cases by the computerized digital randomization method. The control group was treated with open joint capsule internal fixation. The observation group was treated with external fixation of knee joint， and the conditions of operation and postoperative joint rehabilitation of the two groups were compared. Results The intraoperative blood loss and incision length of the observation group were（142.3±70.1）mL and（9.3±2.3）cm， lower than those of the control group of （249.8±86.4）mL and （15.7±6.7） cm， and the operation time was prolonged [（137.6±57.1）min vs （111.3±45.2）min] respectively， so the differences were significant（P<0.05）. There was no significant difference in the initial healing time and the degree of articular surface collapse between the two groups（P>0.05）. The excellent rate was 66.67% in the control group and 85.71% in the observation group. The observation group was superior to the control group， the difference was significant （P<0.05）. Conclusion The external fixation of knee joint for the treatment of tibial plateau fractures will result in fewer surgical traumas， avoid the pathological changes of the joint capsule， and help to recover well after operation. It is of great significance to spread around.endprint

[Key words] Tibial plateau fractures； Postoperative rehabilitation； Complications； Joint capsule； Internal fixation

胫骨平台骨折属于关节内骨折，治疗的关键是恢复关节面平滑度，恢复关节多向轴运动和关节稳定性[1]。对于断裂位移轻微患者，可以应用于石膏固定或有限切口，然后将经皮螺钉固定在骨折部位；对于关节面骨折塌陷的患者切开复位，然后抬高关节面，通过植骨的方法恢复关节光滑表面，最后用板固定骨折部位[2]。胫骨平台骨折使用手术复位固定，切断关节囊，虽然骨折部位直视，但关节囊在很大程度上受到损伤，容易引起关节出血，从而增加关节腔并有切口感染的风险。为了避免上述问题，该研究2015年2月—2017年2月间通过对比开放关节囊直视复位内固定术与关节囊外复位内固定手术治疗124例胫骨平台骨折的疗效及安全性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为方便选取龙岩市第二医院骨科收治的发生胫骨平台骨折的124例患者。纳入标准：影像学检查明确为胫骨平台骨折；关节腔未发生开放性的损伤；无重要器官功能衰竭，适宜手术；排除标准：年龄超过60岁，已做过其他治疗；排除骨折时间较久，陈旧性骨折的患者[3]。计算机数字随机法分为对照组（54例）与观察组（70例）。对照组中，男29例，女25例，年龄23～56岁，平均年龄（38.4±6.7）岁；观察组中，男39例，女31例，年龄24～55岁，平均年龄（38.2±5.8）岁。患者自愿参与研究并签署知情同意书，经该院医学伦理委员会批准后实施，承诺所有资料仅用于该次研究。两组患者的基线资料差异无统计学意义（P>0.05），可以互相对比。

1.2 方法

对照组患者：行前外侧、后内侧或者联合入路切口，切口跨越膝关节间隙。将皮肤逐层切开，分离皮下组织和肌肉，将膝关节囊暴露后打开，然后将骨折的关节面露出。在直视的状态下对骨折部位直接复位，关节面塌陷部位尽量控制在2 mm之内。骨折部位复位后出现的骨缺损，可使用患者自身的髂骨或者采用人工骨进行植固骨修复；植骨量平均为17.9 cm3；骨折部位复位结束后采用钢板或者螺钉进行固定，然后放置常规引流管。

观察组患者：其余同对照组，区别在于手术切口不跨越关节囊的间隙，切口的近端在髌骨的下缘，切口的远端则依据患者骨折类型与骨折线的延伸长度来定；将皮肤逐层切开，分离皮下组织和肌肉，将关节面的远端显露出，关节囊不被打开。下肢力线的恢复在对抗牵引下完成，并保持牵引，经对关节囊与韧带的牵拉进行间接的复位，关节面塌陷部位由自然骨窗以机械顶撬的方式进行复位，平均植骨量为18.6 cm3。

1.3 观察指标及评价标准

对比两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、骨折初步愈合时间、关节面塌陷程度。术后关节功能恢复情况：采用Rasmussen量表评分。优（≥27分）；良（20～26分），可（10～19分），差（≤9分）[4]。

1.4 统计方法

收集的原始资料录入Excel数据库软件中，后用SPSS 19.0统计学软件予以处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料均采用（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。数据处理由两位研究者同时进行，以便核对校准。

2 结果

2.1 手术情况

观察组的术中出血量、切口长度均较对照组降低，手术时间延长，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后骨折初步愈合时间及关节面的塌陷程度差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 术后关节功能恢复情况

对照组优良率为66.67%，观察组优良率为85.71%，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

以往常规的胫骨平台骨折手术需要切口膝关节囊，优势是手术视野更好，半月板将被打开，骨折部分将直接暴露于直视下，并尽可能实现到解剖学上复位[5]。 近年来，随着关节镜在临床上的应用，关节内骨折可避免切开复位，在关节镜下视野良好可直接观察关节复位效果，保证了关节的准确复位，并更好地清除关节附近的血凝块和骨碎片，避免了关节腔的暴露，使关节腔处于无菌状态，进而减少术后的感染； 还能正确选择钢板以及拉力螺钉的放置位置，明确螺钉的进入方向，明确韧带和半月板损伤，及时给予平整修复。在该研究中，该科没有打开膝关节囊，在影像学仪器辅助下实现关节面的复位和角度的调整，也取得了很好的效果。

课题研究结果示，两种手术方式的胫骨平台塌陷程度均不到2 mm，其中观察组稍低于对照租，但差异无统计学意义，这可能是由于膝关节囊的完整性在手術复位中起到了牵拉的效果，复位结束后又能进行有效的维持，具体机制有待进一步研究。观察组的手术切口仅为（9.3±2.3）cm，明显较对照组短。这是因为观察组无需开放关节囊，手术切口可以控制住膝关节的远端，但不跨越膝关节。传统方法将关节囊打开并跨越关节间隙进行切口，这样会损伤到膝下内外侧的动脉或者动endprint