85例危重症患者吸入性肺炎的高危因素及病原菌分析

赵志海++朱涛

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.23.041

[摘要] 目的 探讨危重患者吸入性肺炎的临床特点，为其预防和治疗提供依据。方法 回顾性分析自2011年4月—2014年9月入住该院ICU的1 323例患者的临床资料。 结果 吸入性肺炎患者以发热、咳嗽等临床表现为主，高危因素为意识障碍，鼻饲，机械通气等。共取得病原菌200株，其中革兰氏阴性菌84.5%，革兰氏阳性菌9.5%，真菌6.0%；病原菌中前4位为铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷白杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌。结论 重症患者吸入性肺炎的发生与高危因素有关，吸入性肺炎的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主。

[关键词] 吸入性肺炎；危重患者；高危因素；病原菌

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（b）-0041-03

Analysis of Risk Factors and Pathogens of Inhaled Pneumonia in 85 Critical Patients

ZHAO Zhi-hai， ZHU Tao

Department of Emergency， Taicang No.1 Peoples Hospital， Taicang， Jiangsu Province， 215400 China

[Abstracts] Objective This paper tries to analyze the clinical features of aspiration pneumonia of critical patients and to provide guidance for prevention and treatment of the aspiration pneumonia. Methods 1 323 cases received in ICU of this hospital from April 2011 to September 2014 were retrospectively analyzed. Results Inhaled pneumonia patients had fever， cough and other clinical manifestations； the high risk factors included disturbance of consciousness， nasal feeding， and mechanical ventilation and so on. A total of 200 strains of pathogens were obtained， among which Gram-negative bacteria was 84.5%， Gram-positive bacteria were 9.5% and fungi were 6.0%. The top four pathogens were Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii， Klebsiella pneumoniae Stenotrophomonas maltophilia. Conclusion The incidence of inhaled pneumonia in critically ill patients is associated with risk factors， and the pathogenic bacteria of inhaled pneumonia are mainly Gram-negative bacilli.

[Key words] Aspiration pneumonia； Critically ill patients； High risk factors； Pathogenic bacteria

吸入性肺炎是指吸入食物、口咽分泌物、胃內容物及其他液体或固体物质引起的肺部化学性或合并细菌性炎症，其严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。该病好发于老年人，且有研究指出，约60.1%的社区获得性肺炎和86.7%的医院获得性肺炎均为吸入性肺炎。为了分析危重症吸入性肺炎患者的高危因素及病原菌的特点，以为临床预防和治疗提供依据，该研究对2011年4月—2014年9月入住该院ICU的1 323例患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析入住该院ICU的1 323例患者。其中85例诊断为吸入性肺炎，所有患者均为成年人，其中男68例，女17例，≥65岁为61例，平均年龄为（71.1±14.8）岁，平均住院天数为（21.5±22.0）d。

1.2 吸入性肺炎诊断标准

患者有误吸史，有吸入性肺炎的高危因素意识障碍、咳嗽反射差、鼻饲、机械通气等，同时符合肺炎的诊断标准，新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，发热，咳嗽咳痰，肺部湿性啰音，外周血白细胞>10×109/L等[1-2]。

1.3 病原菌鉴定

78例经气管插管或者气管切开套管采用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物作为痰培养标本，7例清晨淡盐水漱口后，取深部痰作为痰培养标本，由该院检验科细菌室按标准微生物学方法进行微生物培养，鉴定。

1.4 统计方法

应用SPSS 17统计学软件对数据进行统计分析，计数资料用百分率（%）表示，并用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吸入性肺炎的高危因素endprint

患者的年龄，机械通气，鼻饲，意识障碍，咳嗽反射差，反复吸痰，长期卧床是吸入性肺炎的高危因素，其差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 临床表现

发热79例（92.9%），咳嗽咳痰83例（97.6%），其中咳黄脓痰为24例（28.2%），呼吸困难78例（91.8%），咯血2例（2.4%），湿性啰音82例（96.5%）。WBC>10×109/L 78例（85.9%），WBC<4×109/L 6例（7.1%），低蛋白血症74例（87.0%），低前蛋白血症82例（96.5%）。

2.3 痰培养结果

共检出病原菌200株，革兰氏阴性菌169株，占84.5%，其中铜绿假单胞菌51株（25.5%）、鲍曼不动杆菌33株（16.5%）、肺炎克雷伯氏菌30株（15.0%）、嗜麦芽黄单胞菌12株（6.0%）、阴沟肠杆菌9株（4.5%）、洋葱克雷白杆菌7株（3.5%）、其他27株（13.5%）；革兰氏阳性菌19株，占9.5%，其中G+阳性杆菌9株（4.5%），肺炎链球菌6株（3.0%）、金黄色葡萄球菌4株（2.0%）；真菌12株，占6.0%，其中光滑念珠菌4株（2.0%）、克柔念珠菌3株（1.5%）、白色念珠菌3株（1.5%）、丝状真菌（1.0%）。

2.4 前3位病原菌耐药率

铜绿假单胞菌对氨苄青霉素、头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦的耐药率分别为100.0%、39.3%、92.2%、25.5.0，鲍曼不动杆菌对氨苄青霉素、头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦的耐药率分别为100.0%、90.9%、100.0%、30.3%，肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素、头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦的耐药率分别为86.7%、13.3%、30.0%、10.0%。

3 讨论

分析该研究中85例临床资料，总结出重症患者的吸入性肺炎具有以下特点：①全部患者伴有至少一种以上基础疾病，其中最多见为脑卒中43例，脑外伤21例，AECOPD13例。脑卒中，脑外伤患者往往会出现与吞咽有关的肌肉运动协调性功能低下，表现为开始吞咽动作延迟，随意性运动发生障碍，在吞咽食物时易出现吞咽功能障碍，导致食物误入气管引起吸入性肺炎。而COPD患者易于误吸可能归因于呼吸和吞咽的失调，咽部肌肉功能障碍和肺容积的变化[3-4]。②高龄，吞咽困难或咳嗽反射下降，意识障碍，鼻饲，长期卧床，反复吸痰，机械通气等被认为是吸入性肺炎的高危因素[5]，与该研究调查结果相符，其中值得指出的是用鼻饲维持营养并预防误吸是目前临床常用的方法，但仍有可能导致误吸。③临床表现为发热，咳嗽咳痰，呼吸困难，湿性啰音，白细胞增高，低蛋白血症或低前蛋白血症。在机体处于感染状态下，往往会消耗大量营养，如未及时补充能源物质，机体就会动员组织蛋白分解，来维持基本的生命活动，从而引起低蛋白血症；另外机体在应激状态下肝脏常常通过降低白蛋白的合成，而优先合成如C反应蛋白等的急性相蛋白，导致低蛋白血症[6]。④重症患者的吸入性肺炎容易发生呼吸衰竭，85例患者中68例（80%）合并Ⅰ或Ⅱ呼吸衰竭，导致使用机械通气。早期气管插管行机械通气治疗，能较快缓解重症吸入性肺炎的临床症状，减少机械通气时间，缩短住院时间，减少住院期间病死率，与常规机械通气组比较效果更好[7]，与该研究调查结果基本相符。⑤该次研究病原菌多为革兰氏阴性菌，最多见为铜绿假单胞菌，耐药形势最严峻的是鲍曼不动杆菌。孙成栋等[8]在研究中分析鲍曼不动杆菌的耐药性后得出，其对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为31.6%，未对其他药物的耐药率为53.8%～90.5%，该次研究结果顯示头孢哌酮舒巴坦仍是该院临床针对鲍曼不动杆菌首选药物，与孙成栋等人[8]的研究结果一致。

认为应针对重症患者吸入性肺炎的以上特点，对于有多种基础疾病及多种高危因素的重症患者，应提高警惕，及时作出诊断，治疗上应以抗革兰氏阴性菌为主，尽早合理选用抗生素，并兼顾抗厌氧菌，同时尽快做痰培养及药敏试验，以调整用药。维持水电解质酸碱平衡，避免低蛋白血症，加强营养支持，给予鼻饲时床头抬高30～45°，在喂食2 h后，胃内残留容量应<10 mL，最多不超过100 mL。对低氧血症或高碳酸血症要尽早使用机械通气，可降低吸入性肺炎的死亡率。

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（收稿日期：2017-05-13）endprint