介入栓塞与开颅瘤颈夹闭术治疗颅内动脉瘤的术前评估研究
2017-10-12李波
李 波
山东大学附属济南市中心医院神经外科，山东 济南 250013
·论著临床诊治·
介入栓塞与开颅瘤颈夹闭术治疗颅内动脉瘤的术前评估研究
李 波
山东大学附属济南市中心医院神经外科，山东 济南 250013
颅内动脉瘤；开颅夹闭术；介入栓塞术；术前评估
颅内动脉瘤(intracranial aneurysms)是由颅内动脉壁局灶性病变、损伤或病理性血管扩张，造成脑血管动脉壁异常突起的瘤样改变[1]，其发病隐匿，具有破裂倾向，病情危急，易至破裂出血，已成为脑血管病因中仅次于脑血栓和高血压脑出血[2]。据统计，颅内动脉瘤在我国的发生率为0.2%～7.9%，但其病死率和病残率总和达50%～60%[3]，破裂出血后24 h内病死率约为20%，1个月内病死率约为50%[4]。研究表明，脑底动脉环(Willis环)是颅内动脉瘤的多发部位，其中80%发生于Willis环的前半部，是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的主要原因[5]。因此，强调颅内动脉瘤的早期诊断及合理治疗对患者的生存率及生存质量具有重要的临床意义。目前，颅内动脉瘤的主要治疗方法包括开颅夹闭术和血管内介入栓塞术，其中早期血管内介入栓塞术仅作为手术治疗的补充手段，随着介入导管技术和材料的发展，逐渐弥补了普通开颅夹闭术后并发症发生率高的缺点[6]。本研究对介入栓塞与开颅瘤颈夹闭术治疗颅内动脉瘤的术前可能影响因素进行分析，为其治疗的综合评价及系统化规范化治疗提供一定参考。
1 资料与方法
1．1一般资料选择2011-03—2015-03山东大学附属济南市中心医院收治的颅内动脉瘤患者120例为研究对象。根据采用开颅夹闭术和血管内弹簧圈栓塞治疗分为A组(开颅夹闭术组)、B组(介入栓塞组)各60例。120例患者中，男54例，其中开颅夹闭术30例，血管内介入动脉瘤栓塞术24例；女66例，其中开颅夹闭术34例，血管内介入动脉瘤栓塞术32例；年龄10～40岁12例，41～50岁29例，51～60岁50例，61～80岁29例。Fisher分级为Ⅰ级36例，其中开颅夹闭术25例，血管内介入动脉瘤栓塞术11例；Ⅱ级62例，开颅夹闭术32例，血管内介入动脉瘤栓塞术30例；Ⅲ级14例，开颅夹闭术11例，血管内介入动脉瘤栓塞术3例；Ⅳ级8例，开颅夹闭术6例，血管内介入动脉瘤栓塞术2例。Hunt-Hess分级为Ⅰ级28例，其中开颅夹闭术20例，血管内介入动脉瘤栓塞术8例；Ⅱ级52例，其中开颅夹闭术35例，血管内介入动脉瘤栓塞术17例；Ⅲ级16例，其中开颅夹闭术12例，血管内介入动脉瘤栓塞术4例；Ⅳ级14例，其中开颅夹闭术11例，血管内介入动脉瘤栓塞术3例；Ⅴ级10例，其中开颅夹闭术8例，血管内介入动脉瘤栓塞术2例。120例患者中，前交通动脉瘤50例，其中开颅夹闭术34例，血管内介入动脉瘤栓塞术16例；颈内动脉瘤33例，其中开颅夹闭术23例，血管内介入动脉瘤栓塞术10例；大脑中动脉瘤19例，其中开颅夹闭术16例，血管内介入动脉瘤栓塞术3例；后交通动脉瘤12例，其中开颅夹闭术4例，血管内介入动脉瘤栓塞术8例；椎基底动脉动脉瘤7例，其中开颅夹闭术2例，血管内介入动脉瘤栓塞术5例。瘤体长轴和瘤颈的比值(AR)<0.5的患者42例，其中开颅夹闭术27例，血管内介入动脉瘤栓塞术15例；0.5
1．2纳入与排除标准[7-8]纳入标准：(1)术前CT数字减影血管造影(DSA)检查确诊为颅内动脉瘤破裂；(2)突然出现恶心、呕吐、剧烈头痛、意识丧失或昏迷、视力下降等；(3)Hunt-Hess分级为Ⅲ～Ⅴ级；(4)选择同时适合两种治疗方法的病例。
排除标准：(1)破裂动脉瘤未进行手术治疗的患者；(2)动脉瘤未破裂的患者；(3)手术治疗中未夹闭或仅行包裹术；(4)复发性动脉瘤且为二次治疗者；(5)≥2处动脉瘤患者；(6)同时进行两种及以上方法治疗者；(7)传染性疾病、多脏器功能衰竭患者及孕产妇等；(8)临床病历资料不完整者。
1．3方法
1．3．1 手术方法：开颅夹闭术：气管插管静脉复合麻醉，以Yasargil翼点作为入路，在显微镜下完成打开外侧裂池、颈动脉池及开放视交叉池，释放引流脑脊液，显露载瘤动脉和瘤颈，明确血管关系，必要时采用临时阻断载瘤动脉，时间不超过5 min，止血后缝合脑膜和头皮，术后常规用尼莫地平及腰穿放出血性脑脊液，防止血管痉挛。
血管内介入动脉瘤栓塞术：气管插管全身麻醉及全身肝素化2 h，均经颈动脉穿刺，引入6F导引导管，头端置于颅内动脉内，微导管头端置于动脉瘤腔内，根据瘤体情况，选择适合型号的弹簧圈，尽量致密填塞动脉瘤腔，至动脉瘤腔完全消失，稳定后解脱，术后常规给予尼莫地平抗血管痉挛，常规使用抗生素治疗3～7 d。
1．3．2 研究指标：记录术前相关因素，包括性别、年龄、Hunt-Hess分级、动脉瘤部位及大小、长轴与颈宽比(AR)、血糖及高血压史等。
1．3．3 术后随访：所有患者出院后6个月复查脑血管造影或动脉瘤复发情况，记录术前动脉瘤破裂引起的症状有无恢复及有无再次蛛网膜下腔出血；采用Glasgow预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)标准评价恢复效果[9]：良好：GOS≥4分；不良：GOS≤3分。
1．4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理与分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2．1动脉瘤患者的性别、年龄与疗效比较见表1。性别比较中，2组男女构成比较均无显著性差异(P>0.05)；年龄分组中，开颅夹闭术组10～60岁与61～80岁比较具有显著性差异(P<0.05)；介入栓塞组10～60岁与61～80岁比较具有显著性差异(P<0.05)。
表1 2组动脉瘤患者性别、年龄情况与疗效比较
注：括号内表示效果不良例数，GOS≤3分，下同；2组内与61～80岁比较，*P<0.05
2．2动脉瘤患者术前Fisher分级与疗效比较见表2。开颅夹闭组组内比较，Ⅰ+Ⅱ与Ⅲ+Ⅳ比较差异有统计学意义(P<0.05)；介入栓塞组组内比较，Ⅰ+Ⅱ与Ⅲ+Ⅳ比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2．3动脉瘤患者术前Hunt-Hess分级与疗效比较见表3。开颅夹闭组组内比较，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ与Ⅳ+Ⅴ比较差异有统计学意义(P<0.05)；介入栓塞组组内比较，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ与Ⅳ+Ⅴ比较差异有统计学意义(P<0.05)。2．4动脉瘤患者术动脉瘤部位与疗效比较见表4。开颅夹闭组组内比较，前交通AN与后交通AN比较差异有统计学意义(P<0.05)，而大脑中AN与颈内AN比较差异无统计学意义(P>0.05)；介入栓塞组组内比较，前交通AN与后交通AN比较差异无统计学意义(P<0.05)，而大脑中AN与颈内AN比较差异有统计学意义(P<0.05)。
表2 2组术前Fisher分级与疗效比较
注：各组中Ⅰ+Ⅱ与Ⅲ+Ⅳ比较，*P<0.05
表3 2组术前Hunt-Hess分级与疗效比较
注：各组中Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ与Ⅳ+Ⅴ比较，*P<0.05
表4 2组动脉瘤部位与疗效比较
注：2组中前交通AN与后交通AN比较，*P<0.05；介入栓塞组中大脑中AN与颈内AN比较，#P<0.05
2．5动脉瘤患者AR与疗效比较见表5。开颅夹闭组组内比较，AR<0.5与AR>2.0比较差异无统计学意义(P>0.05)；而介入栓塞组组内比较，AR<0.5与AR>2.0组间比较具有显著性差异(P<0.05)。
表5 2组动脉瘤部位与疗效比较
注：介入栓塞组中AR<0.5与AR>2.0比较，*P<0.05
2．6动脉瘤患者术前高血压、血糖与疗效比较见表6。开颅夹闭组组内比较，高血压、高血糖分别与无高血压、无高血糖比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；介入栓塞组组内比较，高血压、高血糖分别与无高血压、无高血糖比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。
表6 2组术前高血压、高血糖与疗效比较
注：开颅夹闭中组高血压、高血糖与无高血压、无高血糖对比，*P<0.05
2．7动脉瘤患者年龄与阻断时间比较见表7。在各年龄段，阻断时间<10 min与阻断时间>10 min组间比较均有显著性差异(P<0.05)，且随着年龄增长，疗效不良发生率逐渐升高。
表7 2组年龄与阻断时间比较
注：阻断时间<10 min与阻断时间>10 min组间比较，*P<0.05
3 讨论
随着我国人口老龄化及糖尿病、高血压、高血脂等发病率日益升高，我国老年人颅内动脉瘤的发病率也逐渐增高[10]。老年患者代偿力低下，若颅内动脉瘤破裂，其对血管痉挛、再出血和脑积血敏感，导致病情迅速恶化，并发严重后遗症及具有较高的致残致死率。近年来，随着颅底外科、血管内介入神经外科等技术的发展，针对颅内动脉瘤的外科治疗手术安全性得到较大提高，但目前仍存在治疗方案选择及术前评估手术风险的准确性等问题[11]。
本研究结果显示，性别与颅内动脉瘤外科治疗的预后无相关性，且在开颅夹闭术和介入栓塞术中无明显差别，不是影响疗效的决定因素。颅内动脉瘤多发于40～60岁，>60岁患者预后明显差于<60岁患者(P<0.05)，说明年龄是手术治疗的影响因素。Fisher分级越高预后效果越差，其中Ⅰ、Ⅱ级患者预后明显优于Ⅲ、Ⅳ级患者(P<0.05)，但两种手术方式间预后结果无明显差异(P>0.05)；Hunt-Hess分级越高，其预后效果越差，但2组比较亦无明显差异(P>0.05)。动脉瘤部位对预后疗效有明显影响(P<0.05)，其原因可能与不同部位出血引起的神经功能损害程度及不同部位动脉瘤的破裂趋向性大小不同有关；此外，还可能与两种手术实施过程中对不同部位的操作难易程度有关。合并高血压和高血糖以往被认为是诱发动脉瘤破裂出血的危险因素[12]。本研究结果表明，高血压作为独立影响因素与预后疗效具有相关性。不同年龄对临时阻断载瘤动脉时间的耐受能力不同，导致其预后具有显著差异，因此，术前应考虑各年龄患者耐受能力的差异，从而制定较为适宜的手术方案。
综上，年龄、Fisher分级、Hunt-Hess分级及动脉瘤部位是颅内动脉瘤患者开颅夹闭术和血管介入栓塞术后疗效的共同影响因素；介入栓塞治疗的患者术后恢复良好率略高，且对术前因素要求较低，恢复快、创伤小的特点，可在制定手术方案中优先考虑。
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(收稿2017-05-03)
责任编辑：王喜梅
Studyonpreoperativeevaluationofinterventionalembolizationandneurosurgicalclippinginthetreatmentofintracranialaneurysm
LiuBo
DepartmentofNeurosurgery，JinanCentralHospitalAffiliatedtoShandongUniversity，Jinan250013，China
ObjectiveTo evaluate the preoperative risk factors of interventional embolization and neurosurgical clipping in the treatment of intracranial aneurysm．Methods120 Patients with intracranial aneurysm from March 2011 to March 2015 in our hospital were retrospectively analyzed，they were divided into group interventional embolization (60 cases) and group of neurosurgical clipping (60 cases according to surgical methods)．Preoperative related factors and postoperative recovery were noted，and the influences of gender，age，Fisher grades，Hunt-Hess classification，aneurysm site，ratio of long axis (AR)，hypertension and hyperglycemia on the clinical effect of interventional embolization and neurosurgical clipping in the treatment of intracranial aneurysm were analyzed．ResultsAge was a factor of surgical treatment，the prognosis of patients over the age of 60 were significantly worse than patients under 60 years of age (P<0.05)．Patients of Fisher grading Ⅰ and Ⅱ showed a better prognosis than that of Fisher grading Ⅲ and Ⅳ (P<0.05)；Hunt-Hess grade higher，the prognosis were worse，but there was no significant difference between the surgery of terventional embolization and neurosurgical clipping (P>0.05)；the site of aneurysm had significantly influence on prognosis (P<0.05)，long-necked aneurysm and the aneurysm neck ratio (AR) had a greater impact on the group of terventional embolization；with the use of AR value increased，the efficacy of interventional embolization were significantly improved (P<0.05)．Hypertension and hyperglycemia had less influence on interventional embolization (P>0.05)．Different ages for temporary occlusion of parent artery time tolerance led to differences in the prognosis (P<0.05)．ConclusionAge，Fisher grade，Hunt-Hess grade and aneurysm site were the common factors of interventional embolization and neurosurgical clipping in the treatment of intracranial aneurysm．
Intracranial aneurysms；Neurosurgical clipping；Interventional embolization；Preoperative evaluation
R739.41
A
1673-5110(2017)18-0039-04
10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.012
李波(1968-)，硕士，副主任医师。研究方向：颅内动脉瘤、动静脉畸形等脑血管病、脑外伤、脑出血及颅内肿瘤的诊治。Email：libo863@126.com
