经皮微波消融在多发肝细胞性癌患者中的应用效果

袁洪，马彦寿，李焕祥，保广鹤

（青海省人民医院 介入放射科，青海 西宁 810007）

经皮微波消融在多发肝细胞性癌患者中的应用效果

袁洪，马彦寿，李焕祥，保广鹤

（青海省人民医院 介入放射科，青海 西宁 810007）

目的探讨经皮微波消融（PWMA）在多发肝细胞性肝癌（HCC）患者中的应用效果。方法选取2007年1月-2012年12月青海省人民医院收治的164例多发HCC（共有2～4个癌灶，直径1～7 cm）患者作为研究对象，根据治疗方法分为PWMA组（n=67）和肝切除组（n=97），所有癌灶均完全消融或切除。调查并比较两组的术前基线资料、术中和术后资料及随访结果。采用多因素Cox比例风险模型筛选出影响患者复发/转移、死亡的影响因素。结果PMWA组的术前血清白蛋白（ALB）≥40 g/L的比例、术后血红蛋白（Hb）的下降值、术中出血量、术后输血率、总住院天数低于肝切除组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访结果表明PMWA组的无疾病进展期（PFS）和总生存期（OS）高于肝切除组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PMWA组、肝切除组的复发率分别为37.3%和41.2%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而PMWA组的再次治疗率高于肝切除组，差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素Cox比例风险模型分析结果表明PWMA治疗方法是患者发生复发/转移、死亡的保护因素（P＜0.05）。结论对于多发HCC患者而言，PWMA的复发/转移及总体生存状况优于肝切除术，可重复性高、创伤小、安全可靠，值得临床推广应用。

经皮微波消融；肝肿瘤；多发；预后；肝切除术

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of percutaneous microwave ablation (PMWA)in patients with multifocal hepatocellular carcinoma(HCC).MethodsA total of 164 patients with multifocal HCC(2-4 lesions,1-7 cm in diameter)from January 2007 to December 2012 were enrolled for the study and divided into PMWA group(67 cases)and liver resection group(97 cases)according to the therapeutic method.All lesions were completely ablated or removed.Preoperative baseline data,intraoperative and postoperative data and follow-up results were investigated and compared between the two groups.Multivariable Cox proportional hazards model was adopted to screen the factors related to recurrence,metastasis and death.ResultsPreoperative ratio of albumin≥40 g/L,reduction value of hemoglobin after treatment,intraoperative blood loss and postoperative blood transfusion rate were significantly lower,the total hospitalization time was shorter in the PWMA group than in the liver resection group,the differences were all statistically significant(P＜0.05).Resultsof follow-up showed that the progression-free survival(PFS)and overall survival(OS)in the PWMA group were significantly higher than those in the liver resection group(P＜0.05). The recurrence rates of the PMWA group and the liver resection group were 37.3%and 41.2%respectively,there was no statistical difference(P＞0.05).And the retreatment rate of the PMWA group was significantly higher than that of the liver resection group(P＜0.05).Multivariable Cox proportional hazards model analysis showed that the treatment method of PMWA was an independent protective factor for recurrence,metastasis and death of the HCC patients(P＜0.05).ConclusionsFor patients with multifocal HCC,the condition of recurrence,metastasis and overall living after PWMA is better than that after liver resection.PMWA is safe and reliable,and has highrepeatability but little trauma;it is worthy of clinical popularization and application.

Keywords:percutaneous microwave ablation;liver neoplasm;multifocal;prognosis;hepatectomy

近年来，经皮微波消融（percutaneous microwave ablation，PMWA）、经皮射频消融（percutaneous radiofrequency ablation，PRFA）[1]等微创消融方法在肝细胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的治疗中越来越受到临床重视。与PRFA及其他消融方法相比，PMWA的消融速度更快、消融体积更大，且能同时导入2根微波针，消融范围也更大，临床应用效果方面，理论上更适合于多发HCC患者。本研究回顾性分析了164例行PMWA或肝切除术的多发HCC患者的临床资料，比较PWMA和肝切除术的手术情况和疗效，为临床应用提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2007年1月-2012年12月青海省人民医院收治的164例行PMWA或肝切除术的HCC患者作为研究对象。纳入标准：①符合中国抗癌协会肝癌委员会制定的《原发性肝癌的临床诊断与分期标准》[5]的诊断标准，并经过病理、甲胎蛋白或影像学检查等证实；②术前影像学检查结果提示有2～4个癌灶，直径1～7 cm；③Child-Pugh为A或B级，美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分≤1分；④所有癌灶均被完全切除或消融，未合并淋巴结转移、大血管受侵犯或远处转移；⑤年龄18～70岁；⑥临床资料完整可靠。排除标准：①存在难治性腹水、肝性脑病史、食管或胃静脉曲张出血等严重肝功能失代偿表现或门脉癌栓；②合并严重的凝血功能障碍或低血小板血症；③肝内胆管细胞癌；④哺乳期妇女或孕妇。其中67例患者因对手术恐惧或担心复发而拒绝行肝切除术，或者有其他肝切除术的禁忌证而采用PMWA治疗，归为PMWA组，其余97例患者行肝切除术，归为肝切除组。本研究符合医学伦理学原则，已通过医院伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法

PWMA组：给予心电监护，采用异丙酚与咪达唑仑的静脉复合麻醉联合1%利多卡因的局部麻醉，根据术中情况调整麻醉剂量，根据患者具体情况选择腹部B超或CT引导下经皮置入微波针，根据微波设备的说明书、经验、术中具体情况决定输出功率、消融时间和电极数等，重复应用微波消融直至癌灶及1 cm的安全边缘均被消融区域覆盖，确保实现完全消融。肝切除组：在全身麻醉下行肝切除术，采用术中超声寻找潜在癌灶及其边缘状况，根据具体情况和术者经验选择不同的肝切除方法，术后标本送病理活检。由于术前影像学检查有漏诊的可能，故对于有难以确诊的病灶，可给予术前经肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），采用表阿霉素+丝裂霉素+卡铂+超液态碘油，根据肿瘤直径、血供、肝功能状况、ECOG评分等确定化疗药物与碘油的剂量。

1.3 研究方法

收集所有患者的术前基线资料，术前术后血红蛋白（HB）的差值、术中出血量、术后需输血的比例、总住院天数等术中术后资料。对于超声引导下行PWMA术的患者，以回声变化和超声造影来判断疗效。对于CT引导下行PWMA术者，若消融后癌灶的CT密度降低，且囊括了原癌灶，则可视为完全消融，必要时行增强CT加以验证。对于肝切除组患者，若肝内无肉眼或镜下的病灶即视为完全切除。

1.4 随访

出院后开始门诊、电话随访，截止至2015年11月。术后 2年内每隔 2个月复查 AFP水平与CP/MRI，据此综合判断复发情况，若发现可疑复发癌灶，则缩短复查时间。将治疗开始至复发或转移之间的时间视为无进展生存期（PFS），将诊断日期到死亡或最后一次随访之间的时间视为总生存期（OS）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件进行数据的录入及分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验。采用Kaplan-Meier法计算患者的1、3和5年的PFS与OS，并用log-rank检验进行两组比较。采用多因素Cox比例风险模型筛选出影响患者复发/转移、死亡的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的术前基线资料比较

两组的白蛋白（ALB）≥40g/L的比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05），PMWA组低于肝切除组。见表1。

表1 两组的术前基线资料比较 例（%）

2.2 两组的术中和术后资料比较

两组的术后Hb的下降值、术中出血量、输血率、总住院天数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），PMWA组低于肝切除组。见表2。

表2 两组的实验室指标比较

2.3 随访结果

随访结果表明，两组的PFS与OS比较，差异有统计学意义（P＜0.05），PMWA组高于肝切除组。复发方面，PMWA组、肝切除组中分别有25和40例复发，复发率分别为37.3%和41.2%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。其中PMWA组有18例（26.9%）患者因局部复发行第2次PMWA，有6例（9.0%）患者因再次复发行第3次PMWA。肝切除组中仅有3例（3.1%）患者因复发行第2次肝切除术，无行3次肝切除术者。两组的再次治疗率比较，差异有统计学意义（χ2=17.986，P＜0.05），PMWA组高于肝切除组。见表3。

表3 两组随访结果比较 %

2.4 预后相关因素分析

表4 多因素Cox比例风险模型分析结果

如表4所示，以是否发生复发/转移、死亡为因变量，以表1作为自变量，多因素Cox比例风险模型分析结果表明，年龄、肿瘤直径≥3 cm是患者发生复发/转移的影响因素（P＜0.05）。ALB＜40 g/L、ECOG评分为1分是患者发生死亡的影响因素（P＜0.05）。治疗方法为PWMA是患者发生复发/转移、死亡的保护因素（P＜0.05）。

3 讨论

对于不适合进行手术切除的HCC患者，临床上多采用PRFA、PWMA等微创消融方法，前者虽然可多次重复，耐受性较好，适合于肝功能及一般情况较差者，但其受到肿瘤大小和部位的影响，多用于单发的直径不超过4 cm的HCC[6]。与PRFA相比，PWMA不仅消融速度相对更快，对热沉效应更不敏感，且能同时使用两根电极进行微波辐射，作用范围也更广，受肿瘤部位及体积的限制相对较少[7]，更适合于多发HCC。

本研究结果表明PMWA组的ALB≥40 g/L的比例低于肝切除组，提示可能更适合于肝功能储备较差的患者。PMWA组的术后Hb下降值、术中出血量、总住院天数低于肝切除组，且PMWA组中无1例需要术后输血，输血率低于肝切除组的11.3%。由于术后输血可增加免疫力减退和菌群移位的风险，不利于HCC患者的预后，故PMWA的安全性更令人满意。随访结果表明，PMWA组的PFS与OS均高于肝切除组，提示在复发/转移和总体生存状况方面，PMWA较肝切除术更有优势，这可能与其创伤较小、复发后能进行多次PMWA来灭活肿瘤有关。复发方面，PMWA、肝切除术的复发率比较无明显差异。这主要是由于国内的多发HCC具有多中心的倾向，且多数患者有慢性乙肝和肝硬化的病史，即使进行手术切除，这些肝组织仍存在于残留的肝脏中，故复发风险较高，而PWMA虽然复发率一直不令人满意，但其创伤较小，更能保留正常的肝组织，故笔者推荐其适合于有慢性乙肝和肝硬化史的多发HCC患者。值得注意的是PWMA的再次治疗率可达到26.9%，高于肝切除组的3.1%，提示PWMA的可重复性更好，这主要得益于PWMA对肝脏的损伤更小，故复发的HCC患者更容易接受第2次，甚至第3次PWMA。

年龄、肿瘤直径是影响患者复发/转移的独立因素，而ALB水平、ECOG评分是影响患者总体生存的独立因素。年龄越大、肿瘤更大，患者更容易出现复发/转移，而ALB水平越低，ECOG评分为1分是患者总体生存状况更差。LIANG等[8]则发现有多个影响肝癌预后的独立因素，包括性别、肿瘤数目、体积、类型、肝功能、AFP水平、肝硬化等。值得注意的是本研究发现治疗方法为PWMA是患者发生复发/转移、死亡的独立保护因素，提示对于多发HCC患者，与肝切除术相比，行PWMA完全消融的患者能同时降低复发/转移、死亡的风险，这可能与免疫力增强有关，肝切除术后容易损坏机体的免疫力，同时感染的风险也增大，而PWMA能诱导抗肿瘤免疫，激活肿瘤的特异性T细胞反应，增加了免疫细胞，有利于抑制肿瘤的复发，同时免疫力的增强也可能带来更长的生存期[9-10]。

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（张西倩 编辑）

Effect of percutaneous microwave ablation in patients with multifocal hepatocellular carcinoma

Hong Yuan,Yan-shou Ma,Huan-xiang Li,Guang-he Bao
(Department of Interventional Radiology,Qinghai People's Hospital, Xining,Qinghai 810007,China)

R735.7

A

2016-12-10

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.020

1005-8982（2017）22-0099-04