脑结核球破裂致结核性脑膜炎1例

訾慧芬，李佩铂

（内蒙古包头市中心医院儿科，内蒙古 包头 014040）

脑结核球破裂致结核性脑膜炎1例

訾慧芬，李佩铂

（内蒙古包头市中心医院儿科，内蒙古 包头 014040）

结核瘤，颅内；结核，脑膜；诊断显像

男，12岁。因发热、头痛、呕吐5 d，烦躁、四肢发凉12 h入院。5 d前无诱因出现发热38.5℃，无寒战；伴无规律性前额阵发性疼痛，非喷射状呕吐3～4次/d，为胃内容物。当地医院头颅CT示右侧脑实质大片低密度影，给予甘露醇、头孢曲松钠、地塞米松等治疗4 d，头痛呕吐缓解，体温未降，于入院前1 d自行停药，入院当日体温39.5℃，头痛加重、频繁呕吐，且入院前4 h四肢皮肤发凉，伴烦躁不安，小便减少。我院以“休克、颅内感染”收住院。查体：体温38℃，心率120次/min，呼吸 45 次/min，血压 70/50mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未吸氧SPO233%、鼻导管吸氧SPO286%，烦躁不安，反应差，呼吸急促，全身无出血点，浅表淋巴结未触及肿大，面色灰青，口唇发绀，颈抵抗阳性，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心音低钝、律齐，心率120次/min，未闻及杂音，腹软，肝脾未及，四肢冰凉CRT＞10 s，布氏征、柯氏征阳性，巴氏征阴性。实验室检查：WBC 21.11×109/L、Hb 96 g/L、PLT 460×109/L、N 0.87、L 0.13。 次日复查 WBC 5.58×109/L、Hb 93 g/L、PLT 460×109/L、N 0.65、L 0.35、ESR 50 mm/h。 凝血四项正常。 血气分析：PH 7.463、PCO233 mmHg、iPO2120.7 mmHg、SPO298.6、HCO3-23.1 mmol/L、K+2.82 mmol/L、Na+139.8 mmol/L、Cl-105 mmol/L。 生化：ALT 15 U/L、AST 39 U/L、TP 65.3 g/L、AIB 34.5 g/L、BUN 4.5 mmol/L、Cr 17 μmol/L、CK 76 IU/L、CK-MB 1.1 IU/L、CRP 6.3 mg/L。心电图：窦性心动过速、右室内差异传导、心肌损害。入院诊断：休克、颅内感染性质待定。入院后给予吸氧，心电监测，生理盐水扩容抗休克，头孢曲松钠、青霉素抗感染，果糖营养脑细胞，甘露醇、甲基强的松龙降颅压等对症治疗，4 h后休克纠正。头颅MRI示双额皮层下多发腔隙灶，右额区异常信号灶，伴明显水肿（图1～3）。胸片示右上肺渗出性病变。脑脊液常规检查：外观清亮、蛋白定性（+）、WBC 566×109/L、N 0.84；脑脊液生化：蛋白 2.4 g/L、糖 1.74 mmol/L、氯化物94.6 mmol/L。血清结核抗体阳性。依据临床病史、脑脊液及头颅MRI结果更正诊断：①脓毒性休克；②结核性脑膜炎合并颅内结核球；③肺结核；④中毒性心肌炎；⑤电解质紊乱。加用异烟肼、利福平、丁胺卡那、白蛋白、补液稳定内环境等治疗3 d，病情平稳，转传染病医院治疗，追踪在传染病医院3种抗结核药联合治疗及甘露醇、甲基强的松龙等降颅压对症治疗2周，患儿体温正常、头痛缓解、呕吐缓解，神经系统体征转阴，逐转回当地治疗。

讨论：结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型；常在结核原发感染后1年内发生，尤其在初感染结核3～6个月最易发生，多见于3岁以内婴幼儿。结核性脑膜炎常为全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来，亦可由脑实质或脑膜的结核病灶破溃、结核菌进入蛛网膜下腔积脑脊液中所致；偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜［1］。

脑结核瘤是一种少见的颅内占位性病变，由Ford于1790年首先报道，曾被视为结核性脑膜炎的晚期并发症。目前认为，脑结核瘤是中枢神经系统结核感染相对独立的一种临床病理类型，是结核杆菌经血行播散或在脑脊液中沿皮质静脉、小的穿通动脉深入脑实质或由于颅内休眠的结核灶复燃发生炎性渗出反应，在细胞免疫基础上形成增生性结节并融合形成［2］，是脑实质或脑膜的一种局灶性结核，发展中国家发病率较高，占颅内病变的5%～10%，多发生于学龄前及学龄期儿童，常表现为颅内压增高和局限性病症［3］。脑结核瘤的临床表现多样，与受累部位有关。有研究［4］报道以癫痫发作和头痛最常见，但缺乏特异性。多数颅内结核瘤由于缺乏典型的临床表现和影像学表现，常难确诊，易误为胶质瘤、转移瘤或脑脓肿。对高度怀疑脑结核瘤的患者，可先行抗结核治疗，并行CT或MRI随诊复查，一般脑结核瘤可在短期内见效，随着水肿的消退，临床症状相应好转［5］。典型的脑结核瘤在CT及MRI上呈环状或均匀强化的“靶征”是其特征性表现，具有一定诊断意义。CT表现多样，水肿明显，多位于浅表部位，平扫多呈等或稍高密度伴水肿带，早期可呈少见的低密度［8］。MRI可更好地评估脑组织病变情况，是诊断脑结核瘤及脑神经胶质瘤的非创伤性检查的理想方法［6］：脑结核瘤早期由于炎性细胞反应和肉芽肿形成MRI呈等T1或略长T1，长T2信号，并呈小结节状强化；晚期可形成完整的包膜，呈等或略长T1，略长T2信号。脑结核性脓肿则呈薄壁环形强化，壁厚度均匀，边界清楚光滑，周围有明显水肿带［7］。

MRI检查对发现脑内结核瘤较CT敏感，尤其是增强扫描时多呈“环状”或均匀强化的“靶征”，多不规则，中央干酪坏死区无强化，但CT显示钙化灶更具优势［5］。

［1］薛辛东，杜立中.儿科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：223.

［2］肖俊锋.脑结核瘤的诊疗研究进展（附一例报告）［D］.南宁：广西中医药大学，2008.

［3］黄光翔，黄玮，杨雷霆.脑结核瘤15例临床分析［J］.广东医学，2014，32（3）：35-48.

［4］陈洁，王省，华平，等.结核性脑膜炎合并脑结核瘤的临床特点［J］.临床神经病学杂志，2016，29（4）：278-279.

［5］陶胜忠，尹先印，张鹏远，等.颅内结核瘤的诊断及外科治疗［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（15）：12-14.

［6］吴俐健，陈树元，苍保宏，等.脑结核瘤与脑神经胶质瘤临床对照研究［J］. 临床荟萃，2013，28（8）：841-843.

［7］李圣贤，郑翔鹏.结核性脑膜炎合并脑结核瘤的临床特点［J］.脑与神经疾病杂志，2012，20（5）：347-348.

［8］包义君，王海东，张金博，等.脑结核瘤的诊治体会［J］.中国医科大学学报，2004，33（2）：187.

2016-09-04）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.044

訾慧芬，E-mail：zihuifen_bt@126.com。