经阴道三维子宫输卵管超声造影术对不孕症的治疗作用

许 荣，游 涛，郭鹊晖，林 晴，林秀清，刘磊磊

（福建中医药大学附属第二人民医院超声科，福建 福州 350003）

经阴道三维子宫输卵管超声造影术对不孕症的治疗作用

许 荣，游 涛，郭鹊晖，林 晴，林秀清，刘磊磊

（福建中医药大学附属第二人民医院超声科，福建 福州 350003）

目的：探讨经阴道三维子宫输卵管超声造影对不孕症的治疗作用。方法：对168例不孕不育症患者共319条输卵管行子宫输卵管超声造影，观察输卵管通畅度及宫腔病变，排除在造影术后行宫腔镜和（或）腹腔镜手术者62例，对余106例造影术后未行药物及手术治疗者随访观察1年，统计其自然妊娠率；并根据造影过程中静脉逆流程度将患者分为逆流组与无逆流组，比较2组的自然妊娠率。结果：106例1年内自然妊娠率为23.6%（25/106），造影检查后0～6个月的自然妊娠率（17.0%,18/106）与7～12个月的自然妊娠率（6.6%，7/106）比较，差异有统计学意义（χ2=5.49，P＜0.05）。无逆流组自然妊娠率（30.8%）较逆流组（12.2%）高（χ2=4.81，P＜0.05）。结论：经阴道三维子宫输卵管超声造影可提高不孕症患者造影术后1年内的自然妊娠率，具有一定的治疗作用。

子宫输卵管造影术；超声检查；不育，女性；造影剂；妊娠率

输卵管性不孕在不孕不育症病因中所占比例最高［1］。传统的碘油造影及腹腔镜直视下输卵管通染液体术因自身局限性限制了应用。近年来，由于新一代对比剂及超声造影术的飞速发展，子宫输卵管超声造影（3D-HyCoSy）得以迅速推广，其对输卵管通畅度的诊断价值得到了患者和临床的认可，但其治疗作用尚不明确。本研究探讨经阴道3D-HyCoSy对不孕症的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年7月至2015年8月于我院行3D-HyCoSy的不孕不育患者168例，年龄20～44岁，平均（30.80±5.03）岁；不孕时间 1～10年，平均4.5年；其中原发性不孕67例（39.9%），继发性不孕101例（60.1%）。检查时间为月经干净后3～7 d，检查前3 d禁止性生活，并行白带常规检查，结果为Ⅱ度及以下者方予以检查。

1.2 仪器与方法

1.2.1 应用GE Voluson E9彩色多普勒超声诊断仪及RIC5-9-D经阴道三维探头，频率5.0～9.0 MHz。使用意大利Bracco公司生产的第2代氟碳类声学对比剂SonoVue。

1.2.2 造影方法 患者均于检查前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，口服温葡萄糖水200 mL，告知检查流程及注意事项，并签署知情同意书。患者排尿后行常规二维经阴道彩超检查，了解子宫、双侧卵巢及盆腔的基本情况，注意子宫形态、宫腔有无病变及双侧卵巢的位置等。由助手常规消毒铺巾，在宫腔内置入双腔导尿管并固定、下拉至宫颈内口；因宫腔粘连或患者自身原因导致置管不顺时，可使用探针及扩宫棒扩宫处理后再行置管。

在对比剂中加入生理盐水配置成5 mL六氟化硫微泡混悬液，抽取17.5 mL生理盐水和2.5 mL微泡混悬液，混合摇匀、备用。根据子宫及双侧卵巢位置情况寻找最佳三维扫描的中心平面，行三维预扫，尽量包绕宫腔及双侧卵巢。若在同一容积框内无法同时包含双侧卵巢，可优先选取角度较差一侧行三维扫描。确定中心切面后，在启动3D超声造影模式的同时经导管推注声诺维对比剂5～10 mL，根据患者耐受情况及对比剂逆流程度决定推注的流率及剂量。当三维扫描不满意时行二维补充扫查，酌情予以重复推注对比剂1～2次，每次5～10 mL，观察对比剂在输卵管内显影的速度、形态、内径、卵巢周围对比剂包绕情况、盆腔对比剂弥散程度、盆腔内有无对比剂积聚等。若第1次推注对比剂阻力大，输卵管内对比剂显影不佳，可根据患者的耐受程度，第2次予适当加压推注，必要时重复第3次。将采集的造影资料存储于仪器内置的硬盘内。

观察输卵管后利用超声对比剂和（或）生理盐水对宫腔进行检查，注意观察宫腔形态有无异常及宫腔内有无粘连、息肉等病变。

1.3 造影资料分析及随访情况 ①参照参考文献［2-3］将输卵管通畅度分为通畅、通而不畅、阻塞。对于多次推注声诺维对比剂且几次推注结果不一致者，以最后一次为准。②分析宫腔内有无病变等情况。③观察并记录子宫肌层及宫旁静脉丛是否出现对比剂逆流，根据逆流严重程度分为：轻度，逆流仅局限于局部肌层或盆腔静脉丛，范围较小，对图像干扰不明显；中重度，肌层及宫旁静脉丛均出现逆流，逆流范围较大，对图像干扰明显［4-5］。

对所有患者随访观察，排除在造影检查后行腹腔镜或宫腹腔镜联合手术的患者，对剩余患者进行为期1年的随访，统计其自然妊娠率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 15.0统计分析软件，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3D-HyCoSy检查输卵管结果 168例中1例因宫腔粘连置管失败，无法行输卵管检查，15例既往曾因“宫外孕”行一侧输卵管切除术。共检查输卵管319条，其中造影检查提示畅通 191条（图 1），占59.9%；通而不畅 62条（图 2），占 19.4%；阻塞 66条（图3），占20.7%。其中62例在3D-HyCoSy检查后2个月内行腹腔镜或宫腹腔镜联合手术，对余106例未行手术及药物治疗者予随访观察1年，统计其宫内妊娠率。

2.2 1年内自然妊娠率随访 106例中8例既往曾因“宫外孕”行一侧输卵管切除术，共检查输卵管204条，其中通畅157条，占77.0%；通而不畅27条，占13.2%；阻塞20条，占9.8%。随访1年，共25例自然受孕，均为宫内妊娠，占23.6%。其中，双侧通畅55例，15例自然妊娠，自然妊娠率27.3%；一侧通畅、一侧通而不畅，自然妊娠率为26.3%（5/19）；双侧通而不畅，自然妊娠率为 25.0%（1/4）；一侧通畅、一侧阻塞，自然妊娠率为15.0%（3/20）；一侧通畅、一侧术后，自然妊娠率为12.5%（1/8）。25例自然妊娠中10例（占40.0%）于造影检查后3个月内自然妊娠，8例（32.0%）于3～6个月内自然妊娠，7例（28.0%）于6～12个月内自然妊娠；其中1例为双绒毛膜囊双羊膜囊双胎妊娠（造影提示双侧输卵管通畅，受孕时间为检查后9个月），1例胚胎停育（造影提示一侧输卵管通畅，一侧输卵管通而不畅，受孕时间为造影检查后4个月）予流产手术，半年后再次怀孕至足月妊娠。造影检查后0～6个月的自然妊娠率（17.0%，18/106）与 7～12 个月的自然妊娠率（6.6%，7/106）比较，差异有统计学意义（χ2=5.49，P＜0.05）。

2.3 受孕组与未受孕组超声造影逆流征象对比 106例中发生逆流 41 例，占 38.7%（41/106）（图4），其中轻度逆流 29例，占70.7%（29/41），中重度逆流 12例，占 29.3%（12/41）。逆流组自然妊娠率为 12.2%（5/41），无逆流组自然妊娠率为30.8%（20/65），差异有统计学意义（χ2=4.81，P＜0.05）。

3 讨论

近年来不孕不育症在育龄夫妇中的发病率约10%［6］，随着二胎政策的开放，继发性不育症的检出率将进一步上升。输卵管因素在不孕症病因中所占比例最高，尤其在继发性不孕症中［7］。子宫输卵管超声造影自2009年应用于临床以来，以其无辐射损伤、创伤小、避孕时间短、准确率高等优点得到了广泛应用［3］，但其治疗作用有待进一步探讨。

本研究中106例行3D-HyCoSy后1年内的自然妊娠率为23.6%，其中40.0%在检查后3个月内受孕，72.0%在6个月内受孕，造影检查后0～6个月的自然妊娠率较7～12个月高（P＜0.05），提示超声造影具有一定治疗作用，且随时间而递减。分析原因可能为：本组在造影检查第1次推注对比剂时若发现输卵管显影较慢或不显影，操作者会适当加压，这样部分患者在第2、3次推注时阻力会有所下降，使第1次推注时不显影的输卵管显影或显影速度变快，由此推测对比剂对部分输卵管阻塞或通而不畅患者有一定的疏通作用。这种治疗作用在造影早期较明显，尝试受孕后自然妊娠概率较高，而随时间推移，输卵管内有可能再度发生小的黏液栓或轻微粘连。有研究［8-10］发现输卵管碘油造影或腹腔镜直视下输卵管通染液体术检查后短期内患者自然妊娠概率有所增加，推测其原理与超声造影检查类似。另外，3D-HyCoSy检查过程中需对宫腔置管，部分患者置管时导管无法顺利进入宫腔，需给予扩宫棒扩宫等处理，并充盈球囊扩张宫腔。推测置管这一系列操作对轻度宫颈内口狭窄或宫腔粘连者有一定治疗作用，进而提高自然妊娠率。

本研究对比剂逆流的发生率为38.7%。逆流组自然妊娠率明显低于无逆流组（P＜ 0.05），与文献［4-5］报道相近。逆流的发生多与子宫内膜损伤或输卵管器质性病变等因素导致宫腔压力过高相关［4-5］，故发生对比剂逆流者多伴宫腔操作史、内膜修复不一致等导致子宫内膜容受性不良的因素，或输卵管通畅度欠佳等均可影响受孕率。

综上所述，造影对不孕不育症具有一定的治疗效果。经阴道3D-HyCoSy可为宫腔病变及输卵管通畅度判断提供较准确的信息，同时可对部分患者轻微的输卵管粘连、阻塞起疏通作用，3D-HyCoSy可作为女性不孕症的首选检查手段，具有较高的临床应用价值。

［1］包成，柯荔宁.输卵管结构病变引发不孕的诊疗研究进展［J］.中国临床解剖学杂志，2014，32（1）：115-116.

［2］刘红梅，何燕妮，耿蔷，等.三维声学造影技术评价输卵管通畅性的初步研究［J］. 中国超声医学杂志，2013，29（7）：637-641.

［3］程琦，王莎莎，朱贤胜，等.经阴道子宫输卵管四维超声造影评估输卵管的通畅性［J］. 中国医学影像技术，2013，29（3）：455-458.

［4］程琦，朱贤胜，王莎莎，等.经阴道子宫输卵管四维超声造影逆流征象及结果分析［J］. 临床超声医学杂志，2013，15（12）：817-821.

［5］郭俊，王莎莎，程琦，等.经阴道实时三维子宫输卵管超声造影剂逆流分析［J］. 中国医学影像技术，2014，30（7）：1063-1066.

［6］冯欣，杨华，陈彧，等.不孕症中西医研究进展［J］.实用中西医结合临床，2015，15（11）：88-90.

［7］姜玉娟.200对不孕不育的临床诊断分析［J］.中国实用医药，2016，11（2）：107-108.

［8］徐虹，唐杰.子宫输卵管超声造影检查的临床及预后研究进展［J］.中国临床医生杂志，2015，43（12）：21-24.

［9］张俊杰，牛金亮.输卵管造影的影像学研究进展［J］.中国中西医结合影像学杂志，2015，13（2）：225-228.

［10］王莎莎，程琦，朱贤胜，等.经阴道实时三维子宫输卵管超声造影的临床应用［J］. 中华超声影像学杂志，2013，22（5）：414-417．

Evaluation of transvaginal 3D-HyCoSy for infertility treatment

XU Rong，YOU Tao，GUO Quehui，LIN Qing，LIN Xiuqing，LIU Leilei.Department of Ultrasound，the Second People’s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou，350003，China.

Objective：To explore and discuss the curative effect of transvaginal 3D hysterosalpingo-contrast sonography for infertility.Methods：A total of 319 oviducts of 168 cases of infertile patient had been performed with transvaginal 3D HyCoSy in order to observe the tubal patency and uterine cavity lesion，62 cases of patient with intrauterine lesion and bilateral tubal obstruction had been excluded，106 cases of patient who didn’t receive a uterine laparoscopic surgery after the contrast-enhanced ultrasonography had been observed through follow-up visit for one year in order to carry out a statistics of their spontaneous pregnancy rate，they were divided as countercurrent group and non-countercurrent group and the difference between the two groups were compared.Results：The spontaneous pregnancy rate of 106 cases of patient was 23.6%，the difference in spontaneous pregnancy rate between 0～6 months after contrast-enhanced ultrasonography （17.0%） and 7～12 months after contrastenhanced ultrasonography （6.6%） was statistically significant （χ2=5.49，P＜0.05）.The spontaneous pregnancy rate of non-counter current group （30.8%） was higher than that of the countercurrent group （12.2%），the difference between both had a statistical significance （χ2=4.81，P＜0.05）.Conclusion：Transvaginal 3D HyCoSy is able to improve the spontaneous pregnancy rate of infertile patients within one year after the implementation of sonohysterography，having a certain curative effect.

Hysterosalpingography；Ultrasonography；Infertility，female；Contrast media；Pregnancy rate

2016-11-05）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.017

福建省教育厅课题（12135）。

游涛，E-mail：ytfz2003@163.com。