CT对肺真菌感染的诊断价值及误诊因素分析

丛 黎，杨传彬，邵 龙，张亮亮，周华亭

（1.山东省威海市中医院放射科，山东 威海 264200；2.山东省胸科医院放射科，山东 济南 250013；3.山东省威海市立医院放射科，山东 威海 264200）

CT对肺真菌感染的诊断价值及误诊因素分析

丛 黎1，杨传彬2，邵 龙3，张亮亮1，周华亭1

（1.山东省威海市中医院放射科，山东 威海 264200；2.山东省胸科医院放射科，山东 济南 250013；3.山东省威海市立医院放射科，山东 威海 264200）

目的：探讨CT对肺真菌感染的诊断价值及误诊因素，提高该病诊断及鉴别诊断水平。方法：对CT诊断或疑诊为肺部真菌感染119例进行回顾性分析，最终确诊77例，其中真菌感染54例，其他疾病23例。记录患者CT检查申请单及住院病历等临床资料，分析肺部病变的CT特点，对误诊因素进行分析。结果：54例真菌感染中，CT申请单提供发热病史及宿主因素分别为31、23例，而住院病历为47、36例。CT显示48例（88.9%）为多发和多形态病灶，双肺弥漫分布30例（55.6%）。误诊23例中，除1例外均为多发及多形态病灶，具有宿主因素11例，误诊病种中细菌性肺炎10例，结核8例。结论：肺真菌感染的CT表现总体诊断准确率低，应重视临床资料的持续采集、不能对宿主因素过度解读，误诊病种多为细菌性肺炎和结核。

真菌感染；肺；体层摄影术，X线计算机；误诊

近年来，肺真菌感染的发病率不断上升，成为血液病、器官移植、恶性肿瘤及其他危重病患者的致死原因之一［1-2］。真菌感染死亡率较高，因此早期诊断至关重要。目前，CT在真菌感染诊断中发挥着重要价值［3-4］，但真菌感染的总体诊断准确率并不高［5-6］。基于此，笔者对119例诊断及误诊为真菌感染患者的临床资料进行回顾性分析，探讨CT误诊因素，旨在提高对真菌感染的认识及其诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2016年5月威海市中医院和山东省胸科医院119例CT诊断或疑诊为肺部真菌感染患者，最终诊断依靠住院病历所示临床表现，结合病原学、组织病理学及治疗结果进行综合判定。真菌感染的确诊标准：根据侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则［7］，达到“确诊”的标准；达到临床诊断或拟诊标准且最终经抗真菌治疗有效。排除标准：临床诊断或拟诊真菌感染、治疗有效（症状明显缓解或消失、随访CT示病灶吸收），但抗真菌药与其他抗生素联合应用，无法判定疗效好转与抗真菌药物有关者。最终确诊真菌感染54例，其中男29例，女25例，年龄5～86岁，平均52.3岁；其他疾病23例，其中男15例，女8例，年龄28～81岁，平均56.8岁。

根据患者的住院病历记录病史、症状、体征、实验室检查结果、诊断依据、用药及最终疗效等，特别关注有无发热、宿主因素、白细胞和中性粒细胞、C反应蛋白、乳甘露聚糖试验（GM 试验）、（1，3）-β-D-葡聚糖试验（G试验）、微生物和组织病理学检查结果等。

1.2 CT图像分析 根据PACS记录患者病史、症状体征及实验室检查结果。记录病变的CT表现：数目、位置、大小、形态、边界，有无胸膜肥厚、气胸及胸水等。病变特点主要包括：晕征、反晕征、空洞、空气新月征、洞丝及悬球征、小结节、磨玻璃改变、片状影、楔形实变、树芽征、指套征等，并分析误诊情况。

2 结果

2.1 肺真菌感染的临床结果 54例真菌感染患者中，CT申请单显示发热病史31例（57.4%），住院病历为47例（87.0%）；CT申请单显示具有宿主因素者23 例（42.6%），住院病历为 36 例（66.7%），包括：白血病13例，慢性阻塞性肺病（COPD）及糖尿病各3例，粒细胞减少、外伤术后、免疫力低下、结缔组织病各2例，淋巴瘤、多发浆细胞瘤、肝脏功能衰竭、肾病综合征、肝硬化、剖宫产术后、脑出血术后、肺癌术后、肺心病各1例。54例中经穿刺活检证实2例、支气管镜下肺活检病理证实3例、手术后病理证实1例；咳痰或支气管肺泡灌洗液直接发现菌丝4例，真菌培养阳性8例；G试验阳性17例，GM试验阳性18例；除1例手术治疗外，其余53例单纯抗真菌治疗均有效。

2.2 肺真菌感染的CT表现特点 本组肺真菌感染患者的CT表现见表1，病变多为多发病灶且形态各异（图 1）。

表1 肺真菌感染病变的位置及CT特点例

2.3 CT诊断误诊原因 23例误诊患者的资料见表2，除1例淋巴瘤为单发外，其余均为多发及多形态病灶（图 2，3），病灶表现为肿块、片状影、结节、空洞、楔形实变、晕征、反晕征、磨玻璃影及胸腔积液等；另外，具有宿主因素11例（47.8%）。在误诊病种中，细菌性肺炎最多（10例，43.5%）（图 2），结核次之（8例，34.8%）（图 3），恶性肿瘤 3例，其他 2例。

表2 CT误诊为真菌感染的其他疾病

3 讨论

近年来，真菌感染的发病率不断增加，占院内感染的10%～15%［8］，而肺部真菌感染居内脏真菌感染的首位［1-2］。真菌感染导致的死亡率高，因此需加大对其重视程度并提高诊治水平。CT在真菌感染的诊断过程中具有重要作用，已成为真菌临床诊断指南中不可或缺的参考指标［3-4］，但在实践工作中，由于缺乏特异的临床表现及病情复杂多变，诊断困难，误诊率居高不下［6］，其总体诊断准确率亟待提高。

在侵袭性肺真菌病的CT表现特征方面，本研究显示，常见CT表现主要包括：片状影、空洞、小结节、晕征、楔形实变、磨玻璃影、反晕征等，与其他研究［9-10］基本一致。但这些征象也常出现在肺部其他疾病中，尤其是炎性疾病，因此缺乏诊断特异性。本研究显示，空气新月征及洞丝征及悬球征具有较高的特异性［11-13］，若将两者同时作为肺真菌感染的诊断依据，CT诊断的特异度为95.7%，阳性预测值为96.4%，但因该征象出现概率不高，其灵敏度（50.0%）和阴性预测值（44.9%）也相对较低。这也表明利用单一CT征象诊断大多数真菌感染的总体效果并不理想。

因此，本组中CT诊断真菌感染主要依靠其多发、多部位和多形态的表现特点，88.9%（48/54）的患者为多发和多形态改变、55.6%（30/54）为双肺弥漫性分布，这与其他研究［9-10］结果基本一致。本组CT诊断肺真菌感染的准确率为70.1%（54/77），误诊率达28.6%（23/77），与其他研究［14］结果基本一致。 误诊主要与以下原因有关：CT申请单提供的病史不够全面，发热病史31例，有宿主因素者23例，而住院后经详细采集资料，具有上述表现者分别增至47、36例。病史提供不全是导致误诊的一个原因，影像医师应主动追踪患者住院资料的动态变化以提高诊断水平。23例误诊患者的CT表现也多为多数目、多部位和多形态，与真菌感染表现类似，因此利用这些非特异性CT表现诊断真菌感染的同时也应提高警惕以防误诊；误诊病例中，具有宿主因素11例。虽真菌感染的诊断对宿主因素的依赖程度较大［15］，但若对宿主因素过度解读也可导致误诊。另外，误诊病种中，细菌性肺炎和结核最常见，与其他研究［6］结果一致，可为真菌感染诊断提供重要参考。另外，在真菌CT诊断中也需考虑一些特殊的病种，如血管炎性肉芽肿、嗜酸性细胞肺炎等。

本研究不足：病例多来源于单中心、样本数偏少，可能导致结果偏畸；单发病灶的样本数偏少，需加大样本量研究；部分患者最终结果的确认依赖抗真菌药物治疗和临床检测指标，也需完善。

总之，肺真菌感染的CT表现缺乏特异性和敏感性，应对患者的临床资料进行动态持续采集、在重视宿主因素的同时也不能过度解读、注意临床误诊的病种多为细菌性肺炎和结核，以减少误诊率。

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2017-02-28）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.035

杨传彬，13065012277@163.com