复杂性肛瘘的高分辨力MRI表现及手术对照分析

何莎莎

（河南省洛阳市中心医院磁共振室，河南 洛阳 471000）

复杂性肛瘘的高分辨力MRI表现及手术对照分析

何莎莎

（河南省洛阳市中心医院磁共振室，河南 洛阳 471000）

目的：探讨复杂性肛瘘的MRI表现，以提高对复杂性肛瘘的诊断价值。方法：对20例临床初诊为复杂性肛瘘患者行矢状位T2WI、横轴位T1WI、T2WI抑脂、冠状位T2WI抑脂、DWI序列，3例行增强扫描，分析MRI表现，明确各型瘘管的走行、分支及内外口，并与手术结果对照。结果：MRI检查发现内口25个，诊断准确率89.3%（25/28），18例内口T2WI抑脂表现高信号、T1WI与肌肉信号相似，15个DWI呈高信号；瘘管及分支27支，瘘管分支T2WI抑脂序列表现高信号21支，6例瘘管壁纤维组织T1WI、T2WI均呈低信号；脓肿、肛周间隙蜂窝组织炎5例，与手术结果一致，呈条索状、团块状，T1WI均呈低信号，T2WI及DWI均呈高信号；3例增强扫描内口呈环形强化。结论：MRI可准确显示复杂性肛瘘的类型、瘘管走行、分支、内口位置、瘘管与周围肌肉关系以及有无脓肿形成等。

直肠瘘；磁共振成像

复杂性肛瘘是临床常见的肛肠疾病之一，发病率约 1/10 000，男性为女性的 2～4 倍，需手术治疗［1］，但术后复发率高达25%［2］，瘘管走行迂曲，术中遗漏支管和隐匿性肛周脓肿是术后复发的重要因素。因此，术前准确诊断肛瘘内外口、瘘管走行及其与邻近肌肉（括约肌、肛提肌）关系对术式的选择及预后具有重要作用。MRI具有较高的SNR和软组织分辨力，可准确显示细小的支管及内口。笔者分析20例肛瘘患者MRI对内外口、瘘管的显示情况，并与手术结果对照，评价MRI对复杂性肛瘘的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集我院2013年6月至2016年8月收治的复杂性肛瘘20例，其中男18例，女2例；年龄20～56岁，平均30岁；病程2 d～10年。临床表现为肛周肿痛伴溢液14例，肛周肿块5例，1例伴排便出血、混合痔。

1.2 仪器与方法 采用GE 3.0 T Signa HDx MRI扫描仪，8通道体部相控阵线圈，患者取仰卧位，足先进，扫描定位为耻骨联合上缘。行肛管横轴位、矢状位、冠状位成像，找出显示肛瘘最佳方位。扫描序列及参数：T1WI，T2WI、T2WI 压脂序列、DWI；层厚3 mm，层距 0.5 mm，矩阵 320×256，FOV 28 cm×28 cm。

1.3 图像分析 由2名高年资放射科医师双盲法读片，观察肛瘘位置、内外口、瘘管分支走行，以及相邻肌肉受累情况等。以手术为金标准计算MRI对复杂性肛瘘的诊断准确率。

2 结果

20例均行手术治疗，发现内口28个。术前MRI诊断内口25个，诊断准确率89.3%（25/28），其中位于截石位12点8例，7点7例，10点4例，2点3例，1点2例，6点1例。18例T2WI压脂序列示肛管周围点状、类圆形高信号，边界尚清，与周围等信号括约肌形成鲜明对比（图1）。T1WI与肌肉信号相似。15个内口DWI呈高信号。

手术发现瘘管及分支引支31支，MRI发现瘘管及分支27支，4支细小分支未发现，诊断准确率87.1%（27/31）。瘘管分支T2WI抑脂序列呈高信号21支（图2），分支走行表现为环绕肛管的迂曲线状高信号，斜行达肛门周围皮下脂肪（图3）；6例瘘管壁纤维组织T1WI、T2WI呈低信号。

脓肿、肛周间隙蜂窝组织炎5例，与手术结果一致。呈条索状、团块状（图4），T1WI均呈低信号，T2WI及DWI均呈高信号。

3例增强扫描示内口呈明显厚壁环形强化，中心呈低信号无强化区（图5）。1例瘘管内注入稀释10倍的Gd-DTPA后，瘘管呈细线状高信号。

3 讨论

3.1 复杂性肛瘘的形成及临床特征 在我国肛肠疾病发病率约占肛门直肠疾病总发病率的36%［3-4］，其中肛瘘较为常见。复杂性肛瘘一般由内口、外口及瘘管构成，主要指有2个以上的瘘管，同时存在主管和支管，且瘘管走行无规律，处于较高部位，但也有部分患者无内口或外口，呈闭合状态。肛腺感染通常先形成肛周脓肿，脓肿可发生在直肠周围的各个间隙，并最终形成肛管直肠与肛门皮肤相通的多支肉芽肿性管道，称为肛瘘［5］。肛瘘典型症状是肛周皮肤可见外口间断、反复排出脓性分泌物或以肛周疼痛为特征。患者常有肛周脓肿自行破溃或切开排脓的病史，伤口经久不愈，成为肛瘘外口，向内与肛管延伸形成瘘管内口，若外口暂时封闭，脓液积存，局部红肿，则形成肛周脓肿。本组14例以肛周肿痛伴溢液为主诉，5例伴肛周脓肿，临床表现与文献［3-4］相符。

3.2 复杂性肛瘘的MRI诊断价值 肛瘘一般需手术治疗，正确处理内外口、瘘管、脓肿对手术成功尤为关键，因此术前准确评价肛瘘的位置、瘘管、内口及与肛周括约肌之间的关系非常重要。MRI软组织分辨力高，能多方位成像，清晰显示肛管及直肠周围瘘管与括约肌复合体之间的关系，已逐渐成为肛瘘术前诊断的金标准［6-7］。 有学者［8］强调频谱预饱和翻转恢复序列、T2WI压脂冠状位及T1WI压脂增强轴位、冠状位的重要性。本研究采用压脂T2WI横轴、DWI结合矢状位T2WI压脂的方法，T2WI压脂横轴位能较清楚显示截石位内口位置及数目，而矢状位对瘘管的走行、分支，以及是否与肛管相通显示良好。这与张得旺等［9］注重三方位结合诊断肛瘘瘘管从内口到外口全程及其分支的方法相一致。本组1例由外口直接注入稀释10倍GD-DTPA后扫描，能较清晰显示瘘管走行，但祝红线等［10］报道对比剂对皮肤软组织有不良反应，因此这一方法并未普及，本组仅1例采用。

肛瘘的MRI表现与病理变化相一致。瘘管在病理上是由反应性纤维组织包绕及近管腔处的炎性肉芽组织构成［3，11］。感染的瘘管内充填着脓液和肉芽组织，有时局部可形成肛周脓肿，T2WI STIR序列表现为高信号［3，12］，而瘘管外部的低信号区域则由纤维组织构成。本研究发现内口25个，瘘管27支，伴肛周脓肿5例，内口、瘘管在T1WI上呈等信号，T2WI压脂呈点状、条状高信号，DWI呈高信号。 既往研究［9，12-14］显示，MRI对瘘管诊断准确率可达89.5%～100%，本组对瘘管分支、多发细小瘘管的诊断准确率为87.1%，与手术对比，未发现内口3个，分支4支。可能由于肛瘘支管一般与主瘘管相连，走行无规律，并有中断或盲端及末端增粗征象，而脏器周围血管一般呈大致对称分布，呈渐进性延伸，但正常人群解剖也有不少非对称、非连续情况［9］。 国内外研究者［15-17］也提出MRI动态增强扫描的重要价值。本组1例行增强扫描，内口表现为厚壁明显强化，可能与炎性肉芽组织增生有关，瘘管横行贯穿肛管呈轨道样强化，笔者认为增强扫描有助于观察瘘管走行及细小分支。

综上所述，MRI能提供复杂性肛瘘的解剖细节，对显示瘘管的走行、数目、内口的位置及有无并发脓肿具有较高的准确率，可为手术提供重要信息，降低术后复发率。但本组例数较少，对肛瘘的诊断价值有限，尚需积累更多资料和经验。

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2016-09-20）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.030

何莎莎，E-mail：15896618893@163.com。