明胶海绵联合无水乙醇在肾出血介入栓塞术中的应用

2017-10-10冯涛聚李付涛

中国中西医结合影像学杂志 2017年5期

关键词：放射学肾动脉无水乙醇

冯涛聚，李付涛

（河南省南阳市张仲景国医院南阳市中医院影像科，河南南阳 473060）

明胶海绵联合无水乙醇在肾出血介入栓塞术中的应用

冯涛聚，李付涛

（河南省南阳市张仲景国医院南阳市中医院影像科，河南南阳 473060）

目的：探讨明胶海绵联合无水乙醇栓塞在介入治疗肾出血中的效果及价值。方法：回顾性分析我院收治的32例行明胶海绵联合无水乙醇栓塞的肾出血患者资料，并对栓塞效果及注意事项进行总结。结果：32例均有效止血，术后随访无再次出血及并发症发生。结论：明胶海绵联合无水乙醇栓塞肾出血疗效确切，值得推广应用。

明胶海绵；无水乙醇；肾出血；介入栓塞

血管介入在肾脏出血性疾病治疗方面具有独特优势，成为肾出血的首选治疗手段，得到各界认可［1-3］。收集我院2012年9月至2016年10月收治的32例行明胶海绵联合无水乙醇介入栓塞治疗的肾出血患者的完整资料，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 32例中，男25例，女7例；年龄9～67岁，平均42岁。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）后肾出血29例，出血时间为术后2～8 d，经临床保守治疗不能有效止血，血红蛋白呈进行性下降，（1～2 g）/6 h；外伤性肾出血3例，均急诊入院行介入栓塞。

1.2 仪器与方法 DSA设备为Siemens Artis Zee大型平板机器；32例均采用Seldinger穿刺技术，常规经右侧股动脉穿刺插管，31例成功，1例右侧肾出血患者因腹主动脉迂曲、右肾动脉开口向上、选择性插管困难，改为经右侧腋动脉穿刺插管，顺利完成手术。优先选择责任肾脏侧插管造影，后行对侧肾动脉造影。当责任血管不好判明时，倾斜球管后再次造影。术中采用对比剂为碘海醇（300 mgI/mL），剂量＜150 mL。

明确出血肾及责任血管后行细致栓塞（图1）。将明胶海绵刮成颗粒，装入5 mL注射器，并与适量对比剂混合，另准备一只5 mL注射器，将2个5 mL注射器与三通联接后，充分混匀，所得明胶海绵浆即可通过微导管使用。栓塞时，将栓塞剂与对比剂混合，透视下缓慢灌注责任血管内。使用2支1 mL注射器，交替缓慢推注明胶海绵和无水乙醇，先将栓塞剂缓慢推入导管，后观察对比剂在血管内的速度，若对比剂流速减慢，则缓慢推注0.5 mL无水乙醇，冲洗导管后即时造影观察栓塞效果，若责任血管呈残根样改变，无对比剂外溢、动脉瘤显影及静脉早显，则暂时结束栓塞。

观察10～15 min后，若血压稳定，未见对比剂外溢及新鲜出血，则依次拔出导管，鞘管后压迫穿刺点止血。术后除给予介入常规护理措施外，还需平卧制动1周，且1个月内避免剧烈运动。

2 结果

32例选择性或超选择性插管造影，均明确责任血管。其中肾段动脉断裂1例（外伤），对比剂外溢18 例（18/31），假性动脉瘤 6 例（6/31），动静脉瘘 3例（3/31），对比剂外溢合并动静脉瘘 2 例（2/31），肾动脉呈点状增粗1例（1/31）。

32例均采用无水乙醇和明胶海绵联合栓塞，有效止血，术后尿液逐渐浅淡，间断血尿持续1～5 d，尿液变红时多在侧身运动时出现，制动后，尿液逐渐澄清，继续住院观察2周后出院，随访1个月未见血尿。术中无水乙醇使用量在0.5～1 mL，术中无酒醉征象，术后也无肝肾功能异常情况。

3 讨论

PCNL和介入栓塞术的发展是微创医学发展的必然。近年来，PCNL逐渐成为肾结石常用的治疗方法［4］，但微创取石技术治疗的同时引起的肾出血发生率0.5～3.0%［5］，而介入栓塞术成为这一并发症的补救措施。

目前，微创取石技术仍属初期阶段，微创高新技术带来受益的同时增加了耗材费用。若并发肾出血，则加重患者负担，因此在保证手术质量的同时，降低手术费用，是基层介入医师需面对的问题。

目前，栓塞剂种类繁多，包括PVA、明胶海绵、弹簧圈等，但价格较高，笔者尝试应用明胶海绵联合无水乙醇栓塞出血血管。李彦豪等［6］认为，注入大量栓塞剂充满靶血管时难再通，即便是可吸收的明胶海绵。明胶海绵吸水膨胀性良好，可堵塞血管，但在血管内被吸收，可能再发出血，茹利新等［7］曾经报道31例单纯明胶海绵栓塞中，1例栓塞8 d后再发血尿，再次行DSA发现原出血动脉再通出血，采用金属弹簧圈栓塞，出血停止。王磊等［8］认为单独使用弹簧圈和单独使用明胶海绵都有缺陷，不建议使用。本组1例行2次栓塞，出血动脉为新发出血血管，与原出血血管不一致，并非明胶海绵再通所致。

韩新巍［9］认为，无水乙醇是一种良好的血管栓塞剂和组织坏死剂。乙醇注入血管后的生物效应有：①使血管内皮细胞收缩，表面粗糙；②血液中蛋白质变性沉淀，血细胞受损，开始凝集并进入组织间；③改变血液流体力学性质，使血细胞、血浆和水分离；④直接穿透细胞进入组织，使组织细胞变性；⑤血管内迅速形成微血栓。缺点是易于反流，且剂量不易准确控制，有误栓可能。

笔者认为，颗粒性明胶海绵堵塞血管后，可减慢血流，无水乙醇不但能破坏内皮细胞，导致出血血管永久性损伤，更重要的是血管内形成大量微血栓迅速填充黏附于明胶海绵微粒上，达到长段的完全栓塞，有效避免了明胶海绵的再吸收。

液体栓塞剂难以控制，易出现异位栓塞，但只要方法严谨细致可以避免。徐敏等［10］报道23例使用医用胶液体栓塞剂栓塞成功的案例，胶体使用量平均0.4 mL，仅3例出现载瘤动脉3级分支的移位栓塞。彭志康等［11］提出，对动静脉瘘多瘘口型或引流静脉较多者，先用酒精注射破坏引流静脉内皮，再用颗粒或弹簧圈栓塞主干可发挥长期止血效果，是较好栓塞组合，单用无水乙醇止血效果不确切，需加颗粒或弹簧圈栓塞主干；周俊等［12］在肾动静脉畸形所致出血患者中使用了同样的方法。与以上方法略有不同，本组主张夹心饼干式栓塞，依次是明胶海绵颗粒+少量无水乙醇+明胶海绵颗粒。

关于双侧肾动脉造影的顺序问题，龙文兴等［13］主张先了解健侧肾脏情况，再行患侧肾造影。笔者认为肾出血患者多为急诊手术，主张先从临床判断可能性大的出血肾，直接造影，发现责任血管先栓塞，可迅速缓解病情，争取时间。出血血管大多在穿刺部位或引流管头端所在部位，对未发现出血征象的患者，可考虑经验性栓塞，这与钟朝明等［14］的报道一致。

［1］任永才，徐维亮，马文尊，等.经皮肾镜取石术后并发肾动脉出血的介入治疗［J］. 医学影像学杂志，2008，18（5）：518-520.

［2］郭建军，梁荣兴，袁鹏飞，等.选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术大出血 5 例报告［J］. 现代泌尿外科杂志，2010，15（1）：31-32.

［3］罗剑渊，王家平，李迎春，等.超选择性肾动脉栓塞治疗严重肾出血的疗效评价［J］. 介入放射学杂志，2010，19（3）：188-190.

［4］王建文，张军晖，闫勇，等.经皮肾镜取石术治疗肾脏下盏结石疗效观察［J］. 临床泌尿外科杂志，2010，25（1）：5-7.

［5］汪金荣，何乐业，蒋先镇，等.微创经皮肾镜取石术后大出血的介入治疗［J］. 中国内镜杂志，2008，14（1）：22-23.

［6］李彦豪，何晓峰，陈勇.实用临床介入诊疗学图解［M］.3版.北京：科学出版社，2012：8.

［7］茹利新，纪鹏天，许建伟，等.损伤性肾出血的介入治疗［J］.介入放射学杂志，2012，21（6）：504-506.

［8］王磊，徐伟，王宏辉，等.经皮肾镜取石术后肾出血的急诊动脉栓塞治疗［J］. 实用放射学杂志，2014，30（7）：1183-1185.

［9］韩新巍.介入治疗临床应用与研究进展［M］.5版.郑州：郑州大学出版社，2015：3.

［10］徐敏，蒋天鹏，宋杰，等.医用胶栓塞肾脏假性动脉瘤疗效分析［J］. 介入放射学杂志，2015，24（6）：472-475.

［11］彭志康，刘亚洪，刘玉龙，等.医源性肾出血的影像学表现与介入治疗［J］. 影像诊断与介入放射学杂志，2014，23（2）：168-171.

［12］周俊，胡庭杨，袁建华，等.先天性肾动静脉畸形的栓塞治疗［J］.介入放射学杂志，2008，17（7）：481-483.