髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折不愈合的疗效观察

王一，郑欣，郭开今，庞勇，冯硕，孙春生，程琪，赵凤朝

(徐州医科大学附属医院关节外科，江苏 徐州 221000)

髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折不愈合的疗效观察

王一，郑欣，郭开今，庞勇，冯硕，孙春生，程琪，赵凤朝*

(徐州医科大学附属医院关节外科，江苏 徐州 221000)

目的探讨髋关节置换治疗老年股骨转子间骨折不愈合的疗效。方法对2013年1月至2015年1月11例老年股骨转子间骨折经内固定或保守治疗后骨折不愈合，行人工髋关节置换的患者进行回顾性分析，其中男8例，女3例；年龄65～78岁，平均(73.1±4.4)岁。临床疗效以Harris评分、手术时间、出血量、术后下地行走时间和行走情况进行评价。结果手术时间平均(132±37)min，失血量平均(745±46)mL；10例患者术后3～7 d由医师指导下地行走，1例因术中使用髓腔锉扩髓时骨折劈裂予卧床4周后下地，无一例出现脱位、功能障碍等。术后随访12～37个月，3个月后10例患者可弃拐行走，1例出现行走后疼痛，需扶拐行走，药物能控制疼痛，6个月后基本无行走后疼痛。患者髋关节Harris评分从术前平均18.1(6～39)分提高到末次随访时的88.7(76～97)分(P<0.001)，4髋评分为优，5髋为良，2髋为可。结论老年股骨转子间骨折治疗失败后，行髋关节置换术可以使患者早期下地活动，缩短卧床时间，减少并发症，是一种有效的治疗方式。

老年人；骨质疏松；转子间骨折；骨折不愈合；髋关节置换

股骨转子间骨折是老年人常见骨折类型之一，占全部骨折的3%～4%，占髋部周围骨折的35.7%[1]。目前对股骨转子间骨折的手术方式主要包括髓外固定系统(如动力髋螺钉、动力髁螺钉、股骨近端锁定钢板等)、髓内固定系统(如Gamma钉、股骨近端防旋髓内钉等)和髋关节置换[2-4]。大多数患者通过开放或闭合复位内固定手术治疗可获得良好的疗效[5-6]。然而内固定术后骨折不愈合以及内固定断裂导致再次骨折仍有发生，Haentjens等[7-8]报道显示股骨转子间骨折内固定手术的失败率为3%～13%。同时，部分患者由于经济方面及基础疾病、其他合并伤等原因，未能得到及时治疗，骨折时间超过3周，失去了早期手术治疗的时机。这些患者常有明显的疼痛和功能障碍，由于伴随骨质疏松、骨缺损等，翻修内固定手术比较复杂，再次行内固定手术需要长期卧床，易引发肺部感染、褥疮、深静脉血栓等并发症甚至死亡。因此，选择有效的治疗方法使患者术后早期下床活动至关重要[9-11]。我科自2013年1月至2015年1月对11例老年股骨转子间骨折经内固定或保守治疗后骨折不愈合患者施行人工髋关节置换，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者11例，其中男8例，女3例；年龄65～78岁，平均(73.1±4.4)岁；伤后病程4～26个月，平均(13.4±10.2)个月。左侧7例，右侧4例，其中因内固定治疗失败患者8例(动力髋螺钉治疗失败患者4例，股骨近端锁定钢板治疗失败患者2例，Gamma钉治疗失败患者1例，股骨近端防旋髓内钉治疗失败患者1例)，保守治疗失败患者3例。所有患者均采用骨质疏松Singh指数[12]评价股骨上段骨质量优劣，均在4～6级。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者入院后行术前血沉、C反应蛋白等检查，排除感染导致的治疗失败，对症处理基础疾病，调整全身情况至可耐受手术水平。术前行髋关节正位X线检查，测量下肢长度，拟定手术计划。

1.2.2 手术方法 11例患者中9例行全髋关节置换，其中7例为生物型全髋假体(3例骨缺损严重者为股骨矩替代型假体)，2例为骨水泥型全髋假体；另有2例高龄患者行人工股骨双动头置换术(骨水泥型)。采用全麻或硬膜外与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉。取髋后外侧切口，显露臀中、小肌及外旋肌群，切开关节囊，显露髋关节腔，既往内固定予以取出，辨认小转子，作保留股骨距的正常截骨，切除股骨头颈，清除骨折端的肉芽组织。肢体短缩明显者作软组织的松解，正确复位，保持正常的转子间形态及髓腔的连续贯通。髓腔锉常规扩髓，放置髓腔栓，脉冲冲洗髓腔，吸净髓腔液体。采用骨水泥型假体者，用骨水泥枪将骨水泥打入患者髓腔中，插入骨水泥柄，在骨水泥凝固前将大小粗隆骨折块复位，骨折块较大的行钢丝捆扎。

1.2.3 术后处理 根据中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[13]，常规应用低分子肝素钙或利伐沙班抗凝。加强翻身拍背、鼓励患者咳嗽排痰、抬臀、两上肢上举等早期活动，预防褥疮及肺部感染的发生，如发生肺部感染应用敏感抗生素控制感染。术后第1天即开始指导下肢功能锻炼，10例患者3～7 d下地行走，1例因术中使用髓腔锉扩髓时骨折劈裂，予卧床4周后下地。

1.3 观察指标 记录手术时间、出血量、术后下地行走时间和行走情况以及功能疗效。要求全部患者于术后3、6、12、24个月返院复查，采用Harris评分[14]评价关节功能，包括疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、功能状态、畸形及活动度。满分为100分，90分以上为优，80～89分为良，70～79分为尚可，小于70分为差。髋关节X线片观察关节假体的稳定情况。

2 结 果

2.1 临床疗效 手术时间平均(132±37)min，失血量平均(745±46)mL，患者术后切口均一期愈合，无一例出现深静脉血栓及褥疮。1例患者出现肺部感染，经药物治疗后感染得到控制。术后所有患者髋关节疼痛均有显著缓解，10例患者术后3～7 d由医师指导下地行走，7例无疼痛，3例患者诉大转子处稍疼痛，可耐受，不影响活动，1例因术中使用髓腔锉扩髓时骨折劈裂予卧床4周后下地。无一例出现脱位、功能障碍等。术后随访12～37个月，3个月后10例患者可弃拐行走，1例出现行走后疼痛，需扶拐行走，药物能控制疼痛，6个月后基本无行走后疼痛。患者髋关节Harris评分从髋关节置换术前平均18.1分(6～39分)提高到末次随访时的88.7分(76～97分，P<0.001)。4髋评分为优，5髋为良，2髋为可。根据Engh等[15]的标准，本组所有患者骨折均愈合良好，假体骨性长入，无明显下沉和松动迹象。

2.2 典型病例 a)71岁男性患者，外伤致左髋疼痛伴活动受限，于当地医院行X线片检查示左股骨转子间骨折。外院行左转子间骨折股骨近端锁定钢板内固定手术8个月后X线片显示骨折仍不愈合，于我科行左股骨转子间骨折内固定取出+左人工全髋关节置换术，术后当时X线片示假体位置满意，术后18个月随访良好，Harris评分93分，假体无松动、下沉(见图1～3)。

b)73岁男性患者，外伤致左髋疼痛伴活动受限4个月。于我院行X线片检查示左股骨转子间陈旧性骨折，行左侧人工髋关节置换术治疗，术后当时X线示假体位置满意，术后12个月随访良好，Harris评分91分，假体无明显松动、下沉(见图4～5)。

图1 X线片检示左股骨转子间骨折 图2 外院术后8个月X线片示骨折仍未愈合

图3 我院术后X线片示假体位置满意

图4 X线片示左股骨转子间陈旧性骨折 图5 髋关节置换术后X线片示假体位置满意

3 讨 论

股骨转子间骨折初次治疗失败患者由于长期卧床，易诱发肺部感染、褥疮、深静脉栓塞等各种并发症甚至导致死亡，手术治疗已经成为临床上的普遍共识，现多采用更换内固定或髋关节置换手术治疗[16-18]。大部分骨折不愈合者，通过内固定翻修结合植骨，可以获得比较满意的效果。对于年轻、股骨头外形良好、骨质量较好的患者常采用动力髋螺钉、解剖钢板等内固定翻修手术。高龄患者常合并高血压、糖尿病等基础疾病，且存在骨质疏松、骨缺损等问题，翻修内固定手术创伤较大，术后为避免负重仍需长期卧床，易导致肺部感染、褥疮、深静脉血栓等并发症。选择髋关节置换不仅能有效减轻髋关节疼痛，恢复髋关节功能，同时可以早期下地活动，缩短卧床时间，减少相关并发症。

但是，对初次治疗失败的老年股骨转子间骨折特别是内固定术后骨折不愈合患者行关节置换有很多难点：a)取出内固定装置，手术时间长，瘢痕组织，失血量增加，容易损伤周围血管神经等；b)股骨侧存在缺损，原先合并骨质疏松症及内固定失败后废用性骨质疏松使股骨干在扭转受力时更容易发生骨折；c)外展肌力问题，脱位率增加，术后行走步态受到影响。

在假体的选择方面，内固定物取出后股骨干上遗留钉孔，常使用长柄假体，柄长度需要超过远端钉孔，避免术后应力骨折的发生；由于之前的内固定物会留下钉孔，骨水泥很难维持在较高压力，而且从骨髓腔渗出的骨水泥会刺激周围软组织，所以一般选择非骨水泥型假体。若转子间骨折线位于股骨颈截骨水平远侧，在骨折不愈合患者经常形成股骨距缺损，可采用股骨矩替代型假体。术前进行影像学评估，评估髋臼关节软骨的磨损程度，若髋臼软骨良好，可选用半髋关节置换，部分高龄患者可选用人工股骨双动头置换，可进一步减少手术创伤，完全能够满足活动不多、假体使用年限有限的老年患者需要；若内固定穿透股骨头或髋臼质量不佳，则选用全髋关节置换。本研究中，对于3例骨缺损患者，采用股骨矩替代型假体，对于2例高龄患者采用人工股骨双动头置换。术后X线片提示骨性长入，无下沉和松动迹象。本组患者中1例术中使用髓腔锉扩髓时严重骨折劈裂，予钢丝捆扎处理，患者术后4周下地，Harris评分为88，随访18个月行走情况良好。

对于大转子骨性结构的重建及髋关节外展肌机制的恢复是全髋关节置换的重点和难点之一。对于大转子不愈合或畸形愈合的患者，可能阻碍股骨侧髓腔的准备，可采用大转子滑移截骨以帮助股骨假体的植入，但术前应告知患者术后可能出现大转子永久不愈合或大转子固定装置疼痛等问题[19]。Mokka等[20]报道，内固定治疗转子间骨折失败后行髋关节置换术后的关节脱位率为16%。若合并大转子骨折，严重者可累及髋关节外展肌功能，进而增加术后脱位的风险。Laffosse等[21]报道，用钢丝对外展肌的重建可以显著降低术后脱位率和髋关节疼痛发生率。本组对4例合并大转子骨折患者大转子骨折块复位钻孔后用钢丝固定，并通过重缝切断的短外旋肌群重建外展机制。术后随访未见钢丝断裂和关节脱位征象。

总之，股骨转子间骨折在临床中较为常见，对于少数骨折不愈合的高龄患者，可施行髋关节置换术，不仅可以有效减轻髋关节疼痛，恢复髋关节功能，并且缩短了卧床时间，减少了并发症，提高了患者的生活质量，是临床上较为理想的股骨转子间骨折不愈合外科手术方法。

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马智聪(1970- )，男，副教授，山西医科大学第二医院麻醉科，030001。

1008-5572(2017)09-0838-04

国家自然科学基金面上项目(81672184)，江苏省级社会发展重点项目(BE2016642)，江苏省六大人才高峰C类项目(2015-WSN-065)，徐州市科技局社会发展项目(KC15SH067)；*本文通讯作者：赵凤朝

R683.42

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2017-01-05

王一，郑欣，郭开今，等.髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折不愈合的疗效观察[J].实用骨科杂志，2017，23(9)：838-841.