皮耐克修复手外伤皮肤软组织缺损的临床应用

王维，易显富，康中山，罗明，吴文强，肖敏

(十堰市太和医院，湖北 十堰 442000)

皮耐克修复手外伤皮肤软组织缺损的临床应用

王维，易显富，康中山，罗明，吴文强，肖敏

(十堰市太和医院，湖北 十堰 442000)

目的探讨皮耐克在手外伤皮肤软组织缺损中的临床应用效果。方法2015年7月至2016年6月，48例患者采用皮耐克修复手外伤皮肤软组织缺损创面，其中31例患者二期联合使用皮片移植术修复创面，对手部外观与功能进行回顾性分析。结果本组所有患者均随访3个月以上，15例患者单纯用皮耐克修复创面，31例皮肤缺损较大患者联合二期植皮修复创面，2例患者创面感染，再次清创后行皮瓣修复术。所有患者创面修复后外形良好，随访均未见明显局部瘢痕增生或挛缩。按照王宗立手部功能效果的评定标准，优30例，良11例，可6例，差1例，优良率85.4%。结论皮耐克可单独用于手外伤小面积皮肤软组织缺损创面，对于大面积皮肤软组织缺损创面可联合自体皮片移植进行修复，该项技术具有操作简单、手术风险小、副损伤小、临床效果确切等特点，是手外伤皮肤软组织缺损创面修复的一种可靠方法，值得临床推广。

皮耐克；手外伤；皮肤软组织；缺损；应用

随着国家工业化程度的不断提高及十堰市汽车零部件产业的快速发展，以机床冲压伤为主的手外伤在作者所在医院创伤患者中尤为常见。由于手外伤不仅伤及表皮、真皮，有时还会损伤到皮下组织甚至肌肉与骨骼，造成骨外露，修复要求高，如何重建手部良好的外形以及最大程度的恢复手部功能成为临床治疗的重点。长期以来，手术清创并皮肤或皮瓣移植是最常用的治疗方法，但存在取皮区瘢痕增生、愈合时间长、皮瓣坏死风险大、皮瓣臃肿等问题，这就迫切需要新材料、新方法来提高治疗效果。随着各种组织工程皮肤在皮肤缺损领域的应用，我们将人工真皮皮能快愈敷料(皮耐克)用于修复手外伤皮肤软组织缺损，现将2015年7月至2016年6月48例患者治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共48例，男性28例，女性20例；年龄17～46岁，平均(27±2)岁；均为外伤造成的不同程度的手部皮肤软组织缺损，部分合并有开放性骨折、甲床损伤、开放性肌腱损伤、肌腱外露、掌指骨外露、开放性关节脱位。受伤原因：烧烫伤2例，机床冲压伤8例，重物砸伤11例，切割伤14

1.2 手术方法 首先根据手部X线片评估手部损伤情况，对手部创面常规进行彻底清创，去除坏死组织，伴有骨外露的创面，凿除外露骨表面坏死组织至出现创面新鲜渗血，清除肌腱周围的污染组织，尽量保存肌腱表面的腱膜，一期将骨折、关节脱位复位并妥善固定，尽可能修复损伤的肌腱。检查无出血后，用生理盐水冲洗创面，将皮耐克放入生理盐水中浸泡3 min后，根据创面大小剪裁至合适大小，将材料的海绵层覆盖于皮肤缺损创面，将材料边缘与创面边缘缝合固定，保留硅胶膜表层，用手术刀于硅胶膜表面打孔，促进分泌物引流，材料上覆盖敷料，轻轻压迫固定。每隔2～3 d换药1次，观察肉芽组织生长情况，2～3周后去除硅胶膜，根据肉芽组织生长情况及创面大小，决定是否行自体断层薄皮移植术，对小于2 cm的创面，可不行二期植皮手术，等待肉芽组织自然上皮化或配合使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子促进创面愈合。

1.3 术后功能康复 术后4～8 d鼓励患者行轻柔的主动关节活动，7～10 d开始被动活动各关节，协助患者开始进行对指、对掌、抓握等功能锻炼。换药时打开敷料行局部水疗，后期可利用拉力器、握力器等器械锻炼手指的屈曲功能和握力。创面愈合后戴弹力手套，外用防黏连药膏，防止瘢痕增生挛缩。

1.4 疗效标准 常规术后1个月、3个月、6个月，门诊复查手的功能和外观。按照王立宗手部功能效果的评定标准[1]综合评定，优80～100分，良60～79分，可40～59分，差小于40分。具体检查指标及评定标准见表1。

表1 检查指标及评定标准

2 结 果

本组48例患者均随访3个月以上，均进入最终结果分析。肉芽生长周期小于10 d 14例，10～14 d 23例，14～21 d 11例。其中15例患者，因创面较小，去除硅胶膜后等待肉芽组织自然上皮化或配合使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子促进创面愈合，未行二期植皮手术；31例皮肤缺损较大患者，清创2～3周后植皮；2例患者覆盖皮耐克后创面感染，合并慢性骨髓炎，创面仍骨外露，再次清创后行皮瓣修复术。创面修复后外形好，随访均未见局部瘢痕增生或挛缩，2例皮瓣修复患者取皮区瘢痕明显，余患者取皮区未见瘢痕形成。手部功能效果评价结果，优30例，良11例，可6例，差1例，优良率85.4%。

典型病例为一38岁女性患者，因“挤压伤致左手疼痛出血1 h”于2016年3月4日入院，入院诊断为：左手外伤，第2、3指远节毁损。入院后急诊在指神经阻滞麻醉下行清创+皮耐克覆盖术，术后予以抗感染、改善循环治疗，术后4周拆除皮耐克，手指残端伤口基本愈合，手指长度得到最大程度的保留(见图1～2)。

图1 术前拇指、示指、中指皮肤缺损，指骨外露

图2 皮耐克覆盖4周后创面基本闭合

3 讨 论

手部皮肤软组织缺损在手外伤中多见，较为常见的是机床冲压伤，此种损伤特点为手指末节皮肤软组织、指甲、甲床撕脱毁损，手指血管神经束损伤，伴或不伴有末节指骨骨折。经过初步清创后表现为末节指骨不全或完全外露，手指皮肤残端平面低于末节指骨骨端平面，如行截除伤指残端皮肤修整术，则手指末节甚至中节中段以远难以保留，手指功能丧失大。早期单纯植皮成活率低，且对骨外露患者不适用，目前大多数学者都认为皮瓣修复术是最佳治疗方案[2-3]，但存在创伤大、操作复杂，成活风险大，修复后皮瓣臃肿，影响局部美观和握拳功能，多需要二期行皮瓣修整，且会造成不同程度的皮瓣供区损伤。随着皮肤组织工程技术的迅速发展，尤其是人工真皮材料产品的成功研发，创面修复的传统理念正发生改变，使医务人员在创面修复方面有更多选择，各种组织工程皮肤在临床的应用被逐步重视[4]。

目前的组织工程皮肤包括自体或异体培养的表皮片真皮替代物及含表皮和真皮双层结构的皮肤替代物。目前国内外常见真皮替代物有：a)异基因脱细胞真皮基质；b)含有胶原和6-硫酸软骨素的细胞外基质；c)异体成纤维细胞真皮替代物；d)合成网膜；e)异体成纤维细胞细胞外基质真皮替代物；f)其他人工真皮替代物，如Oasis创面敷料。

皮耐克是在Intergra基础上进行了改良以后的产品，由抗原性极低的无末端胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物，可用于由疾病或创伤导致的全层皮肤缺损的真皮重建，修复骨外露或肌腱外露创面。硅胶膜是为了隔离外界细菌，防止水分丢失，调节渗出液的通透性，便于固定，而胶原蛋白来源于猪腱的无末端胶原，抗原性小，贴附创面2～3周后，创面基底部或边缘生成的纤维母细胞及毛细血管会侵入胶原海绵内部并生成新的自身胶原，从而促进肉芽组织的形成，胶原逐渐被胶原酶降解、吸收，并被真皮状组织替换[5]。

我们总结，皮耐克在手外伤中的适应范围：a)小面积皮肤软组织缺损，骨外露、肌腱外露创面；b)大面积皮肤软组织缺损，二期植皮前的Ⅰ期软组织床修复；c)瘢痕松解术后创面；d)皮瓣修复术过程中取皮瓣部位的创面修复。皮耐克修复手部皮肤软组织损伤的优点：a)相对于植皮、皮瓣修复而言，手术操作简单，手术风险低，对术者操作技术要求低，对创伤急症患者可以在基层医疗单位开展；b)无需切取皮瓣，取皮采用薄的表皮，对患者副损伤伤小；c)能为外露的骨骼、肌腱组织重建新的真皮肉芽组织，为皮片移植提供组织床；d)组织愈合后瘢痕小，外形平整饱满不臃肿；e)可为手部肌腱提供良好的组织床，能有效降低肌腱黏连的发生率，有利于手部功能恢复[6]。缺点在于：a)费用昂贵；b)不具备自我抗感染能力[7]；c)较皮瓣移植，应用范围更局限。操作过程中的注意事项：a)创面需清创彻底，防止术后感染；b)术中充分止血，血凝块会影响创面肉芽组织的形成过程；c)创面需与敷料胶原蛋白面充分贴附，防止皱褶，周边需牢固固定，包扎时轻压；d)于硅胶膜上戳孔，外敷湿纱布，以利于分泌物充分引流；e)加强创面换药，注意观察创面有无感染。

综上所述，皮耐克可单独用于手外伤小面积皮肤软组织缺损创面，对于大面积皮肤软组织缺损创面可联合自体皮片移植进行修复，该项技术具有操作简单、手术风险小、副损伤小、临床效果好等特点，是手外伤皮肤软组织缺损创面修复的一种可靠方法，随着组织工程皮肤技术的进步，产品成本的下降，其在临床上的应用值得进一步推广。

[1]王立宗.带蒂皮瓣修复手部创面与手功能评价效果评价[J].现代康复，1999，12(3)：1412-1413.

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[3]陈晋伟，马林，杜张荣，等.皮瓣移植修复手外伤组织缺损[J].2009，25(3)：176.

[4]李钢，陈智勇，刘中文，等.皮能快愈敷料在深度烧伤创面治疗中的改良应用[J].中国综合临床，2012，28(1)：95-96.

[5]Eo S，Kim Y，Cho S，et al.Vacuum-assisted closure improves the incorporation of artificial dermis in soft tissue defects：Terudermis®and Pelnac®[J].International wound journal，2011，8(3)：261-267.

[6]汤样华，曾林如，岳振双，等.皮能快愈敷料联合全厚皮片移植修复手掌部软组织缺损[J].中华全科医学，2014，12(1)：159-160.

[7]林加豪，邱海胜，朱其，等.应用皮能快愈敷料修复全层甲床缺损[J].中华手外科杂志，2012，28(4)：248-249.

李小东(1983- )，男，主治医师，承德医学院附属医院手足外科，067000。

1008-5572(2017)09-0848-03

R622+.1

：B

2017-03-09

王维，易显富，康中山，等.皮耐克修复手外伤皮肤软组织缺损的临床应用[J].实用骨科杂志，2017，23(9)：848-850.

例，撕脱伤7例，爆炸伤3例，热压伤3例。缺损部位：手指27例，手掌9例，手背12例。伤口大小0.5 cm×1.0 cm～1.0 cm×2.0 cm 15例，1.0 cm×2.0 cm～2.0 cm×3.0 cm 24例，大于3.0 cm×3.0 cm 9例。