全膝关节置换术中外侧支持带松解对临床疗效的影响

舒云均

(四川省雅安市中医医院骨科，四川 雅安 625000)

全膝关节置换术中外侧支持带松解对临床疗效的影响

舒云均

(四川省雅安市中医医院骨科，四川 雅安 625000)

目的前瞻性比较全膝关节置换术中外侧支持带松解与否对术后临床疗效的影响。方法2013年1月至2015年12月，采用全膝关节置换术治疗148例单侧膝关节退变性关节炎患者。术前根据计算机随机分配法将患者分为松解组(术中行髌骨外侧支持带松解，74例)和对照组(术中不松解外侧支持带，74例)。记录两组患者膝前疼痛率、美国膝关节学会评分、髌骨评分、患者满意度及并发症发生率，并进行比较。结果松解组4例失访，对照组术中行“无拇指”试验，有4例需要行外侧支持带松解，2例失访，此10例患者排除本研究，剩下138例(松解组70例，对照组68例)患者纳入最终研究。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者获得相同的随访时间，为12个月。松解组术后膝前疼痛率为7.1%(5/70)，对照组为19.1%(13/68)，差异有统计学意义(P=0.037)；两组患者满意度、美国膝关节协会功能评分、髌骨评分及并发症发生率均相似(P>0.05)。结论初次全膝关节置换术中行外侧支持带松解能够降低术后膝前疼痛率，而不增加术后并发症。

骨关节炎，膝；关节成形术；置换，膝；疗效

保留髌骨型全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)相比髌骨置换型TKA，具有减少髌骨骨折、髌骨假体松动等并发症等优点，但也有学者认为其可增加术后膝前疼痛率，因此，为降低保留髌骨型TKA术后膝前疼痛率，这些学者建议使用髌骨友好型假体或旋转活动平台，但术后膝前疼痛率仍高达19%～38%[1-3]。

既往学者研究表明膝前痛常由髌骨运动轨迹不良而导致髌股关节接触应力增加引起，并采用髌骨外侧支持带松解术治疗非TKA术后膝前痛，疗效满意[4]。一些学者也将髌骨外侧支持带松解用于TKA术中，以降低TKA术后膝前疼痛率[5-6]。然而，也有学者认为外侧支持带松解可引起诸如血肿形成、切口愈合不良、髌骨坏死、膝外侧痛及髌骨骨折等并发症[7-8]。但另一些学者[9-10]认为TKA术中松解与不松解外侧支持带的患者术后并发症发生率差异无统计学意义。因此本研究采用前瞻性随机对照方法，并假设髌骨松解外侧支持带能够降低TKA术后膝前痛，而不增加其相关并发症。本研究目的：a)探讨保留髌骨型TKA术中行外侧支持带松解术是否能够降低术后膝前疼痛率；b)探讨外侧支持带松解是否增加术后并发症；c)为防治TKA术后膝前痛提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)膝关节退变性骨关节炎者；b)单侧手术者；c)同意加入本研究者。

排除标准：a)对侧膝关节存在有症状性关节炎者；b)随访期间行同侧肢体手术者；c)有精神障碍者；d)膝部内外翻畸形大于15°者；e)同侧存在手术史者；f)同侧有腰疼、足部疼痛及髋关节疼痛者。

2013年1月至2015年12月，共有188例单侧膝关节退变性骨关节炎患者在我科行TKA手术，其中40例不符合上述选择标准或拒绝参加本研究而被排除，剩下148例患者根据外侧支持带松解与否，采用计算机随机分配方法(见图1)，将患者分为松解组(术中行髌骨外侧支持带松解，74例)和对照组(术中不松解外侧支持带，74例)。

图1 研究对象随机化分组流程图

1.2 手术方法 全身麻醉，止血带下手术，所有手术均由同一组医生完成，采用膝前正中切口，髌旁内侧入路。采用保留髌骨型后交叉韧带替代型骨水泥固定假体。股骨采用髓内定位外翻6°截骨，胫骨采用髓外定位，垂直胫骨机械轴，后倾6°截骨。股骨旋转力线选择相对股骨后髁线外旋3°截骨，胫骨近端旋转力线以胫骨结节中内1/3作为参考。截骨完成后平衡屈伸间隙，满意，安放骨水泥及假体，行髌骨周围电灼去神经化及髌骨成形术，冲洗切口，放置引流管，缝合包扎切口后松解止血带。

松解组：术中不采用“无拇指(no thumb)”试验评估髌骨轨迹，在切口暴露时，即从股外侧肌腱下1/3到髌骨下极(长5～7 cm)，采用电刀由内向外松解外侧支持带(深度为支持带的厚度)，松解过程中注意保护膝上动脉。

对照组：采用“无拇指”试验评估髌骨轨迹，如果存在髌骨轨迹不良，则行外侧支持带松解。本组中共发现4例(占5.4%)患者髌骨轨迹不良，即行外侧支持带松解，这些患者排除本研究。

1.3 术后处理 麻醉前0.5 h常规静脉使用五水头孢唑啉钠2 g，术后再继续使用2 d。两组患者均使用依诺肝素钠注射预防深静脉血栓形成。术后3 d采用静脉使用氟比洛芬酯镇痛，以后口服塞来昔布。引流管于术后28 h拔除，鼓励患者在助行器辅助下负重行走，卧床期间鼓励其积极活动关节，加强股四头肌肌力训练。

1.4 临床数据收集 记录患者临床资料：手术时间、髌骨软骨退变等级(Outerbridge标准评估[11])、引流量、术后住院天数、术后并发症、膝前痛(采用VAS评估，无痛，0分；轻度痛，0～2分；中度痛，3～4分；重度痛，5～10分)、满意度(非常满意、满意、不确定或不满意)、膝关节功能评分(knee society score，KSS)[12]和髌骨评分[13]、术前髌骨形态[14]及髌股关节炎等级[15]、髌股和谐角、股骨滑车角、假体力线、髌骨位置(采用Gomes方法[16]，髌骨位置不良定义为髌骨倾斜或移位；髌骨轨迹不良定义为髌骨移位大于5 mm或髌骨倾斜角度大于5°[17])、骨溶解、假体松动、髌骨骨折和髌骨坏死等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行数据统计学分析。患者出院后要求于6周、6个月、1年和以后每年随访一次。为了使数据资料具有可比性，取相同随访时间点(本研究取术后12个月)的数据进行统计学分析。定量资料若符合正态性，则采用两独立样本的t检验，否则采用Chi-square检验。定性资料采用χ2检验或Fisher精确概率法，必要时使用Yates校正因子。检验水准取双侧α=0.05。

2 结 果

松解组有4例患者失访，对照组有4例患者术中需要行外侧支持带松解，2例失访，这10例患者排除本研究(见图1)，最终138例(松解组70例，对照组68例)患者进入统计分析。两组术前年龄、BMI、髌骨软骨分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。两组患者均顺利完成手术，无一例患者需要输血、翻修及再手术。

2.1 临床疗效 两组患者的手术时间、引流量、术后住院天数、满意度、KSS评分、髌骨评分及并发症发生率相似(P>0.05，见表2)。松解组患者术后膝前疼痛率显著低于对照组。术后共10例患者发生并发症，其中血肿3例，轻度伤口裂开4例，皮缘坏死1例及浅表感染2例，均经保守治疗痊愈(见表2)。

2.2 放射学结果 在24个月随访时，两组患者假体力线满意，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)，骨水泥-骨界面无放射学透光带及骨溶解。两组术后髌骨轨迹不良发生率相似，但松解组髌骨位置不良发生率明显低于对照组(见表3)。松解组12例髌骨位置不良患者中，2例(16.6%)术后出现膝前痛，而对照组有13例(59.1%)出现术后膝前痛，差异有统计学意义(P=0.020)。

表1 两组患者术前及术中一般资料比较

表3 两组患者在24个月随访时的放射学结果

3 讨 论

TKA是治疗膝关节终末期关节炎的有效方法，可以获得满意的临床疗效，但TKA术后膝前疼痛仍未根本解决，且发生率高达19%～38%[1-3]。本研究显示保留髌骨型TKA术中松解髌骨外侧支持带，相比不松解可以获得相似的临床功能以及并发症发生率，但是前者可显著降低术后膝前疼痛率以及改善髌骨位置。

研究表明髌骨外侧支持带松解能够改善髌骨运动轨迹和降低髌股关节间接触应力[18-21]，而这两个因素被认为是引起膝前痛的主要原因[6，22]。Lee等[22]研究表明保留髌骨型TKA术中行髌骨减压，能够显著降低术后膝前疼痛率。Wilson等[6]分析TKA术后有无膝前痛患者的髌骨运动轨迹，发现膝前痛患者均存在髌骨轨迹不良。另外，Leichtle等[23]比较TKA术后髌骨轨迹正常患者与未置换患者的髌

股关节接触应力，发现前者应力明显增高。因此，我们认为TKA术中行外侧支持带松解，能够在一定程度上抵消因TKA引起的髌股关节接触应力增高，从而降低膝前痛。本研究结果也证明了上述观点，相比对照组，松解组术后膝前疼痛率显著降低。

既往常采用“无拇指”试验或巾钳试验判断髌骨轨迹，并选择性行外侧支持带松解，但这一方法并不精确，导致术后髌骨位置不良发生率较高[24-25]。本研究结果也论证了上述观点，对照组术后髌骨位置不良发生率明显高于松解组。

本研究结果显示两组患者术后总并发症发生率相似，而且均行保守治疗而痊愈。说明TKA术中行外侧支持带松解并不增加术后并发症。本研究结果也得到众多学者的支持[9-10]。Weber等[10]对1 071例TKA患者进行随访比较，发现外侧支持带松解患者术后可发生较轻微的并发症，对临床疗效不构成影响。Kusuma等[9]比较TKA术中松解与不松解外侧支持带患者的术后并发症，发现并发症发生率相似。也有一些学者认为外侧支持带松解可导致术后髌骨骨折、髌骨坏死及切口愈合困难等发生率，但是这些学者报道的病例均为髌骨置换的患者[7-8]，而保留髌骨TKA行外侧支持带松解常无此并发症[5]。

综上所述，初次全膝关节置换术中行外侧支持带松解能够降低术后膝前疼痛率而不增加术后并发症。

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InfluenceofLateralRetinacularReleaseonClinicalOutcomesFollowingTotalKneeAarthroplastywithoutResurfacingofthePatella

Shu Yunjun

(Department of Orthopaedics，Hospital of Traditional Chinese Medicine of Ya'an City，Ya'an 625000，China)

ObjectiveTo prospectively compare the effect of lateral retinacular release on the clinical outcomes after total knee arthroplasty (TKA).MethodsFrom January 2013 to December 2015，148 patients with unilateral degenerative knee arthritis were treated by TKA.The patients were divided into two groups：release group (lateral retinacular released，n=74) and control group (lateral retinacular not released，n=74)，according to the method of computerized random assignment.The anterior knee pain，Knee Society clinical scoring system (KSS)，patella score，patient satisfaction and complication rates were recorded and compared these between the two groups.ResultsFour patients were lost during follow-up in the release group，four patients in the control group required lateral retinacular release，according to “no thumb” test，two patients were lost during follow-up in the control group.These 10 patients were excluded.There were 138 patients (70 in the release group and 68 in the control group) available for analysis.There was no significant difference between the two groups in preoperative general data (P>0.05).All patients achieved the same follow-up time which were 12 months.The incidence of anterior knee pain was 7.1% in the release group and 19.1% in the control group，the difference was statistically significant (P=0.037).Patient satisfaction，KSS，patella score，and complication rates were similar in both groups (P>0.05).ConclusionRelease of the lateral retinacular in the primary TKA，can reduce the postoperative knee pain without increasing complications.

osteoarthritis，knee；arthroplasty；replacement，knee；outcomes

陈兵乾(1979- )，男，副主任医师，苏州大学附属常熟市第一人民医院骨科，215500。

1008-5572(2017)09-0790-05

R687.4+2

：A

2017-04-10

舒云均.全膝关节置换术中外侧支持带松解对临床疗效的影响[J].实用骨科杂志，2017，23(8)：790-793;806.