经椎旁肌间隙入路髂腰固定治疗不稳定性骶骨骨折

陈文瑶，李新志，阙祥勇，李意，黄卫，李霏霰，韩庆斌，李波

(三峡大学仁和医院骨科，湖北 宜昌 443001)

经椎旁肌间隙入路髂腰固定治疗不稳定性骶骨骨折

陈文瑶，李新志，阙祥勇，李意，黄卫，李霏霰，韩庆斌，李波

(三峡大学仁和医院骨科，湖北 宜昌 443001)

目的观察经椎旁肌间隙入路(Wiltse肌间隙)行腰髂固定治疗垂直不稳定性骶骨骨折的方法及疗效。方法回顾性研究本科2014年1月至2016年2月垂直不稳定性骶骨骨折共12例，其中男4例，女8例；年龄17～55岁，平均43岁。Denis 2区骨折8例，1区骨折4例。所有病例均经Wiltse入路行腰椎髂骨固定，其中5例同时行髂骨张力带钢板固定，9例同时进行了前环的复位与固定；5例确定存在神经损害，4例术中行骶管开放减压。记录手术时间、出血量、并发症，影像学评估复位质量，Majeed骨盆骨折评分系统评估患者术后恢复情况。结果所有病例均获随防，平均随访时间10个月(6～12个月)，平均手术时间158 min，平均失血量560 mL(350～1 100 mL)。切口浅部感染1例，内固定激惹3例，所有患者均获得骨性愈合。术后影像评价：垂直移位小于等于1 cm 6例，1～2 cm 4例，大于等于2 cm 2例。Majeed SA评分，优2例，良5例，中4例，差1例。结论经Wiltse入路腰髂固定治疗不稳定性骶骨骨折安全可靠，软组织风险小，是有效处理不稳定性骶骨骨折的手术入路。

Wiltse入路；骶骨骨折；并发症；脊柱骨盆固定

不稳定性骶骨骨折均为高能量损伤，常常是Tile C骨盆环损伤的一部分，或是所谓的“自杀性骨折”，骨折稳定性涉及生物力学及神经学的不稳定，与其预后密切相关。临床中以Denis 2区骨折较常见，与骶髂关节骨折脱位相比，骶骨骨折更易合并神经损害。由于骶骨骨折不但影响到骨盆环的稳定性，同时也常常合并腰骶韧带、腰骶关节的损伤，影响到腰骶部稳定性。复位及稳定的固定是治疗骨盆环骨折原则，我科近两年在开展胸腰椎椎旁肌间隙入路(Wiltse肌间隙)的基础上采用肌间入路脊柱骨盆固定治疗不稳定性骶骨骨折，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月至2016年2月间不稳定性骨盆骨折共12例，其中男4例，女8例；年龄17～55岁，平均43岁。均为单侧骶骨骨折，Denis 2区骨折8例，1区骨折4例，均合并前环骨折。受伤原因：坠落伤7例，车祸伤4例，重物砸压伤1例，合并确定性神经损害5例。受伤至平均手术时间9～19 d，平均12 d。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备、手术顺序及体位 根据损伤控制原则，入院完善生命体征监测，部分患者进行损伤控制性手术：如开放伤清创、胸腹伤及头部外伤的急诊处理，骨盆骨折予下肢骨牵引或骨盆外固定初步稳定，根据术前3 d内的CT复诊影像决定手术顺序；如表现垂直移位为主，则先取俯卧位行腰髂固定；如患者术前垂直移位纠正较好，则先仰卧位行前环复位固定，再俯卧行腰髂固定。术前纠正血红蛋白大于80 g/L，术前常规备血2～4 U，可透视手术床，腹部悬空，腋部固定，标记髂后上棘至髂前下棘连线，患侧或双侧下肢消毒铺巾覆盖。

1.2.2 手术方法 后环复位固定方法：患侧L4～S2棘突旁开约1.5 cm切口，经多裂肌与最长肌间解剖进入，先显露L5关节突，如L5横突或关节突骨折，椎弓根进针点标志不清则选择L4关节突置入定位针。向下显露向切口两旁剥离双侧骶后肌直至显露骨折线，如合并神经损害，行椎板开放探查减压椎管及神经根，减压范围直至骶前孔松解压迫，向外侧显露至髂后上棘，注意保留骶髂后韧带，经髂后上棘前内侧处切除髂后上棘约1 cm骨质，经髂后上棘至髂前下棘置入定位针，探针确认针道位于骨内，C型臂向尾侧及对侧倾斜45°透视患侧髂骨出口位片确认定位针未进入髋臼和坐骨大切迹，确认腰椎椎弓根内位置良好。置入EXILIAC髂骨螺钉及椎弓根螺钉，安装连接杆后直视骨折线撑开复位，注意挤压侧方纠正骨折分离移位，同时辅助行患侧下肢牵引，透视确认复位良好，锁紧连接。对于术中减压范围较大，术前骨折在水平面上分离移位明显者，于切口内筋膜下建立遂道，经双侧髂后下棘置入钢板，塑形后用双侧髂骨“M”形钢板固定。术后留置引流，关闭切口。

前环复位固定方法：取仰卧位，同侧或双下肢消毒铺巾，保持患侧屈髋位，消毒铺巾，取耻骨上横行切口长约8 cm，纵行劈开腹直肌，钝性分离显露耻骨后间隙，沿直骨盆缘分离并结扎“死亡冠”，沿耻骨梳剥离骨盆内壁筋膜，显露骨折后直视下复位后，再塑形钢板、固定前环。常规留置伤口引流管。

1.2.3 术后处理 根据合并伤情况，术后常规应用2代头孢1～3 d，术后第2天复查血红蛋白，48 h内拔出引流，麻醉清醒后即指导患者行下肢屈伸功能锻炼，术后12～24 h开始低分子肝素钙4 100 U皮下注射，每日1次，卧床1个月后开始扶拐下床活动。拔出引流管后行骨盆正位、骶骨侧位X线片检查。

1.2.4 主要观察指标 手术时间、出血量、术后并发症、影像评价及Majeed评分[1]。

2 结 果

所有病例均经Wiltse入路行腰椎髂骨固定，5例同时行髂骨张力带钢板固定，9例同时进行了前环的复位与固定，另3例后环复位固定后前环对位较好，且同时进行了后侧钢板固定，未行前环固定。其中5例确定存在神经损害，4例术中行骶管开放减压。所有病例均获随防，平均随访时间10个月(6～12个月)，平均手术时间158 min，平均失血量560 mL(350～1 100 mL)。切口浅部感染1例、深部感染1例，深部感染经扩创、VSD、抗生素治疗后二期愈合，浅部感染换药后愈合。内固定激惹4例，取出内固定后好转。所有患者均获得骨性愈合。术后影像学评价，骨盆垂直移位小于等于1 cm 6例，1～2 cm 4例，大于2 cm 2例。随访末期Majeed SA评分，优2例，良5例，中4例，差1例。评分差的1例为垂直移位的骨折合并神经损害，下肢肌力感觉障碍，减压后未完全恢复，后遗肢体功能障碍。

典型病例为一40岁女性患者，入院后予输血、补液等支持治疗，右侧股骨髁上牵引，术前X线及CT示耻骨支骨折、耻骨联合骨折脱位，骶骨2区纵行骨折，骨折垂直不稳定，故予髂腰及前环固定，术后X线片示骨盆环对位良好。手术前后影像学资料见图1～2。

3 讨 论

骨盆后环的损伤是引起骨盆环垂直不稳定的主要原因，常见后环不稳定包括骶髂关节骨折脱位、骶髂关节脱位、骶骨骨折，对于骶髂关节骨折脱位及单纯骶髂关节脱位，治疗方案较为明确，复位稳定骨盆环即治疗成功。而垂直不稳定骶骨骨折常涉及三方面的问题：a)骨盆后环的不稳定，由于骶骨骨折移位、髂腰韧带断裂、盆底韧带损伤导致骨盆后环稳定性丧失；b)神经损害的判断与处理，骶部骨折涉及多种神经损害，可危及膀胱、直肠及下肢功能，需要详细的神经学检查确诊；c)腰骶关节的不稳定，骶骨骨折可涉及腰骶关节突关节，位于腰骶关节突关节或其内侧的骨折常使腰骶关节突失去对抗垂直移位的能力，同时，L5横突、腰骶韧带损伤可引起腰骶部不稳定，之后遗留腰骶部疼痛[2]。

图1 术前X线片示双侧耻骨上下支、右侧骶骨及L4～5横突骨折

图2 术后X线片示骨盆环对位良好

对垂直不稳定骶骨骨折，稳定骨盆后环的方法主要有两种：骶骨横行螺钉固定、腰椎髂骨固定，其他的固定方式如髂骨棒、后侧横行钢板均不能提供足够垂直稳定性。骶骨横行螺钉固定的优势在于微创，利用对侧骨盆的稳定性建立患侧的稳定性，劣势在于固定前需要良好的复位。骶骨骨折均为粉碎性，由于骶骨2区力学上较为薄弱，骨折多经过骶骨2区，骶孔粉碎，垂直不稳定的骨折移位较大，同时由于骶骨骨折常常是多发伤的一部分，不宜急诊手术，延期常常闭合复位、甚至开放复位都较为困难，难以复位到可容纳2枚骶骨螺钉的位置，或者因骨折粉碎，复位后难于判断骶骨皮质，增加了置钉的风险[3]。该技术对术者技术要求很高，手术风险较大，大血管及神经损害的风险存在，不能稳定潜在的腰骶关节，同时其固定稳定性不如髂腰固定。而对于涉及腰椎关节突关节的骨折，骶髂方向横行稳定不能稳定腰骶关节，可能后遗腰骶不稳定。对于“U”形骨折，对侧骶骨稳定性丧失，骶骨螺钉不能有效固定，必需采用双侧腰骶固定[4]。生物力学研究表现，髂腰固定相对于横行钢板、骶骨棒及骶骨螺钉具有更好的力学稳定性，同时可以稳定腰骶关节，有助于腰骶稳定性的恢复。Schildhauer提出，腰骶固定联合横向骶骨螺钉或髂髂钢板所谓三角固定方式能提供最大的即刻稳定性[5-8]。生物力学研究表明，单纯的脊柱骨盆固定抗垂直移位能力强，但对旋转移位及水平移位的能力不强[6-8]。但临床研究证实，对于水平移位不显著，结合前环固定后单纯脊柱骨盆固定可取得较好的临床稳定，获得较好的功能[9]。我们有7例骶骨横向移位不明显者单纯进行了脊柱骨盆固定联合前环固定。作者认为，如不结合前环固定，单纯行三角固定即可提供足够的稳定，而如拟行前环复位固定，则后环单独脊柱骨盆固定即可。但对术前骶骨骨折横向分离明显者，可考虑同时行横行骶骨位置螺钉或横行钢板固定。腰骶固定的不足之处是手术创伤相对较大，术中可采用腰骶撑开复位，对垂直移位矫正效果较好，而对于矫正多平面的移位需要较好的操作及判断，并需要辅助复位钳等措施。

垂直移位的骶骨骨折更常见于Denis 2区，骶神经孔出口部位骨折常常合并神经牵拉或压迫损害，而“U”形骨折则常常合并有骶骨横断，同时存在椎管内及骶神经孔的损伤，故骶骨骨折减压指证明确。以往骶骨骨折常常采用钢板内固定，取正中切口，逆形掀起肌瓣或向外侧剥离掀起肌瓣减压骶管，同时需要在髂骨置钉固定，软组织术中牵拉较大，且垂直不稳定骶骨骨折由于损伤能量高、骨折移位大，常常合并潜在的Morel-Lavalle损伤，本身软组织较为脆弱，加上手术损伤，术后存在较高的切口并发症，早期文献报道切口感染、皮瓣坏死的发生率在22%～26%之间等[10-11]。Wiltse肌间隙入路用于胸腰椎固定多年，较常规入路具有出血少、软组织损伤小、置钉操作方便的特点[12]。在参考胸腰椎Wiltse入路的基础上，Sagi 利用多裂肌与最长肌间隙入路进行髂腰固定及骶孔减压，该入路可显露骨折，直视下判断复位，脊柱骨盆固定，同时可对骶孔进行减压。该入路相对于传统切口，无需逆行掀开骶骨后侧肌瓣，置钉固定过程中对皮肤牵拉较小，切口位于骨折线正上方，显露方便，并发症明显小于传统切口[13-14]。Keel[9]进一步改良切口，于肌间隙进入，进一步减少了肌肉从髂脊上的剥离，减少了创伤，10例患者无一例软组织并发症发生。我们的体会是采用椎旁肌间入路进入，显露迅速、术中出血少、直视骨折复位、术中置钉软组织阻挡小，节省了手术时间，减轻了并发症，是进行脊柱骨盆固定的有利切口，值得推广运用。

[1]Majeed SA.Grading The Outcome of Pelvic Fractures[J].J Bone Joint Surg(Br)，1989，71(2)：304-306.

[2]Griffin DR，Starr AJ，Reinert CM，et al.Vertically unstablepelvic fractures fixed with percutaneous ilio-sacral screws：does posterior injury pattern predict fixation failure?[J].J Orthop Trauma，2003，17(6)：399-405.

[3]Moshirfar A，Rand FF，Sponseller PD，et al.Pelvic fixation in spine surgery.Historical overview，indications，biomechanical relevance，and current techniques.[J].J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(Suppl 2)：89-106.

[4]Hoffmann MF，Dudda M，Schildhauer TA.Unilateral triangular lumbopelvic stabilization：indications and techniques[J].Unfallchirurg，2013，116(11)：985-990.

[5]Schildhauer TA，Josten C，Muhr G.Triangular osteosynthesis of vertically unstable sacrum fractures：a new concept allowing early weight-bearing[J].J Orthop Trauma，1998，12(5)：307-314.

[6]胡旭栋，向宁，王光林,，等.三角固定技术治疗TileC型骨盆骨折[J]中华创伤骨科杂志，2012，14(5)：399-404.

[7]Tis JE，Helgeson M，Lehman RA，et al.A biomechanical comparison of different types of lumbopelvic fixation[J].Spine (Phila Pa1976)，2009，34(24)：E866-E872.

[8]Schildhauer TA，Ledoux WR，Chapman JR，et al.Triangular osteosynthesis and ilio-sacral screw fixation for unstable sacral fractures：a cadaveric and biomechanical evaluation under cyclic loads[J].J Orthop Traum，2003，17(1)：22-31.

[9]Keel MJ，Benneker LM，Siebenrock KA.Less invasive lumbopelvic stabilizationof posteriorpelvicring instability：technique and preliminaryresults[J].J Trauma，2011，71(3)：E62-E70.

[10]Gänsslen A，Pape HC，Lehmann U，et al.Open reduction and internal fixation of unstable sacral fractures[J].Zentralbl Chir，2003，128(1)：40-45.

[11]Bellabarba C，Schildhauer TA，Vaccaro AR，et al.Complications associated with surgical stabilization of high-grade sacral fracture[J].Spine，2006，31(11 Suppl)：80-88.

[12]Wiltse LL.The Paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].Clin Orthop Relat Res，1973(9)：48-57.

[13]Sagi HC，Caron T，Militano U，et al.A comprehensive analysis with minimum one-year follow-up of vertically unstable trans-foraminal sacral fractures treated with triangular osteosynthesis[J].J Orthop Trauma，2009，23(5)：313-319.

[14]李辉，易成腊，白祥军.微创腰椎骨盆三角固定技术在不稳定型骶骨骨折治疗中的应用[J].创伤外科杂志，2015，17(6)：518-521.

赵光辉(1976- )，男，副主任医师，西安交通大学医学院附属红会医院膝关节外科，710054。

1008-5572(2017)09-0830-04

R683.2

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2017-03-17

陈文瑶，李新志，阙祥勇，等.经椎旁肌间隙入路髂腰固定治疗不稳定性骶骨骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(9)：830-833.