异地结算带来监管挑战

文／毛正中

实现跨省（或异地）住院医疗费用直接结算的确会给流动人群带来方便，提高流动人群的医疗服务可及性，但同时也需要社会付出代价（成本）。

大量人口流动已成为现代生活的一种常态，而针对流动人口的基本医疗保障制度若不能主动调整和适应现状，就会影响流动人群的医疗服务可及性。应对这种现实状况，就应该给予流动人群更多的就医选择，使流动人群在异地也能够得到基本医疗保障制度及时的直接补偿。所以，突破区域限制，实现治疗费用异地直接结算，特别是跨省直接结算就成了不可或缺的保证措施。

直接结算势必拉高成本

实现跨省（或异地）住院医疗费用直接结算的确会给流动人群带来方便，提高流动人群的医疗服务可及性，但同时也需要社会付出代价（成本）。

首先，基本医疗保险基金超支的风险可能会增加。所谓“人往高处走”，人口的流动，一般是从社会经济发展水平相对低的地方向相对高的地方流动。而社会经济发展水平愈是高的地方，医疗服务的消费水平就会越高，于是人口流出地的医保基金就不得不支出更多的补偿费用，这必然会增加医保基金超支的风险。否则，就只能降低流动人群的保障水平来保证基金的平稳，但这在目前医疗保障水平还比较低的背景下，可能会影响到流动人口医疗服务的可及性，显然与基本医疗保险及推动实施跨省直接结算的初衷相悖；另一方面，由于人口流动呈现的无序性，使医保的监管变得更为复杂和困难。许多实证都表明，保险中的道德危害、各种违规违法现象是难以避免的。例如，审计署今年的第一号审计公告指出：对基本医疗保险的审计发现由于3类监管不到位造成的15.78亿元违规违法资金，其中一类就“表现在部分定点医疗机构或个人骗取套取医保基金；部分医疗机构违规收费”。

其次，是管理成本的增加。从管理平台的构建和运转到组建专门机构或团队处理每一件个案，都需要支出成本。尤其是异地监管事务的复杂性可能带来的资源消耗，甚至会超过本地监管所需的资源消耗数量。这需要引起特别重视。

监管得力才能实现“有效购买”

基本医疗保险真正实现对医疗卫生服务的有效购买，是医疗、医保和医药“三医联动”的核心议题之一。所谓“有效购买”不仅涉及购买什么（内容和单元）、如何定价、质量保证等，对医疗卫生服务提供者的监管也是一个关键环节。监管力度弱小或缺位，就可能无法切实保证有效购买的其他环节能落在实处。目前，无论是监管机制、手段、力度，还是监管效果，仍存在许多不尽如人意之处，这也是深化医改需要直面和解决的问题。

跨省直接结算给监管工作带来了新的挑战。流动人口在非常广大的范围内移动，势必会增加流出人口省份的基本医疗保险管理机构的管理难度。同时，一个省内可能会有多个省的人口流入，每个省（甚至各个县市）都有各自不同的服务包和补偿比等规定，这也会增加结算工作量，为监管带来新的难度。

跨省直接结算实际上是异地购买医疗卫生服务过程中的一个环节，最关键的参与者是医疗服务提供者和医疗服务购买者（人口流出地的医疗保险机构）。实际上，要实现跨省直接结算住院费，单靠这两个参与者是不够的，还需要“中介”参与。以“跨省就医结报范围扩至31省（区、市）”为例，国家卫生计生委异地结算中心显然没有足够的资源来执行这项工作，在目前这种管理模式下，可以委托中国人寿保险公司来履行监管责任；若人口流出地和流入地的医疗保障部门能够“打破门户之见”，以协议或合同的形式协同监管，可能是比较有效的方式。流入地的医保部门在监管本地的医保运行时，同时把流入人群的医疗保险也监管起来。这可能是涉及的环节最少、最节约管理资源的方式。跨省直接结算住院费涉及全国所有省（区、市），需要有国家（不仅限于部门）层面的基本规范，其中若有强制性规定，要求每个地方的医保机构（通过协议）有责任把参加医保的整个人群（无论是当地的还是外地流入的）在当地的住院部分全部管理起来，则对于医疗保障管理组织的最终统一也许是一种促进。

医疗服务的特征造成对服务过程监管的困难，常常需要耗费较高的成本。但是，将按项目付费改为“打包”付费的形式，就可以把对服务过程的监管转变为对服务结果的监管，使监管工作相对简化，把精力集中在结果质量的监管上。目前，全国都在推行支付方式改革，这对于实施跨省直接结算住院费的监管工作也是极为有利的。