美国医生如何自由执业

文／邓乔健 张晓彤

美国医生是一个比较特殊的群体，培训时间长、进入门槛高、收入高、压力大。同时，这一群体还有很重要的两个特性：独立性和均质化。独立性和均质化是美国医生自由执业的基础。除此之外，美国在行医规范和监督、法律、保险、市场等方面的配套政策，也为医生自由执业提供了支撑。

2015年，美国3.2亿人口中，共有104万名注册医生，其中从事临床一线诊疗工作的医生大约有81万名。从行医类型划分，7.2%的医生直接受雇于各类医院，17.1%的医生采用传统的个人独立行医模式（私人诊所）, 其余的则是以医生合伙人、医生组织等形式行医。

医院雇员

这类医生大多数受雇于大学医学院的附属医院或不同类型的公立医院（如退伍军人医院、军队医院、服务低收入民众的公立医院等）。他们为医院雇员，领取固定的薪水和奖金，享受医院提供的休假、普通保险、退休、行医保险等各种福利待遇。他们工作时间和收入相对稳定，但收入也相对低一些。

作为雇员，这些医生要有团队合作精神，必须接受和遵循医院的各项管理制度。在行医过程中要服从医院大局，做出一些妥协。至于个人时间是否可以从事其他医疗行为并获得报酬，则要看各个医院的具体政策。如果是在学术性的教学医院，在行医的同时，医生还要参与教学或科研活动，有充足的学习交流机会，可以获得教授职称。

个体行医

如同国内的个体户，这种私人诊所只有一名医生，没有伙伴，也不存在和任何其他机构的隶属关系。这种独立自主的行医模式曾经是美国医生中的主流，虽然仍受到不少医生的喜爱，但是却呈下降趋势。

个体行医的特点是规模小、人员少、病人来源相对集中在诊所附近；优点是医生享有高度的独立性，可以根据自己的意愿来设计、发展和经营诊所，容易形成长期而密切的医患关系和医护关系。但是，个体行医者要完全扛起诊所生存的重担，不光是医疗方面的，也有经济和经营方面的。个体行医者需要自行和保险公司去谈判签订合同；要确保病历的完整、规范以及留存；在经营上要符合有关法规和要求；要拥有或租用诊所及设备，雇用护士、医生助理、前台等人员，自行购买行医保险和其他保险等。一旦个人休假或健康状况不佳时，收入就会减少。

医生组织

美国的医生组织是很松散的概念，一般理解为两个或以上医生以伙伴、合同或公司的形式，通过共享场地设备、辅助人员和其他资源来行医的法律实体。美国大多数医生是作为医生组织的一员来行医的。医生组织大概可分为3种类型，开放式、封闭式和混合式。

第一，开放式医生组织

开放式医生组织也称独立医生联合体，特点是医生和医生组织之间相对独立，没有直接雇佣关系。其成员多是独立行医者，他们组成和参与联合体的目的是人多力量大，以群体的力量来和医保机构谈判签订合约，从而迫使医保机构支付他们较高的服务费用，同时节约一些财务、行政管理上的费用。一个开放式医生组织可以有很多医生，一名医生也可以加入多个开放式医生组织。一些大的独立医生联合体还会扩展衍生为医疗服务机构，为其他医生组织提供管理和运营上的服务。

这其中有一类特殊的存在——医生合伙人，通常是在个体行医的大原则下，由几名医生一起以合伙人的形式来互利互助。在这种形式下，大家在同一场地行医，但每名参与医生仍然保持自己在法律上的独立性，拥有自己的病人和财务。

第二，封闭式医生组织（医生集团）

医生集团以医院或公司的形式存在，医生一般都是以固定工资加奖励奖金的形式加入。集团会要求受雇医生遵循相应的规则和制度，也会在工作时间和工作量上有具体目标。受雇医生如果需要将自己的病人转诊，或者需要到其他专科医生会诊，都需要遵从集团的规则。另外，根据集团的需要，受雇医生有时还需要参与一些非临床的事务，如社区活动、各种委员会等。

医生集团一般都有专业管理人员，代表医生与各家保险公司协定报销比率，帮助医生更新行医职业资格，为医生购买责任事故保险，帮助医生预约、随访病人，管理电子病历以及其他日常工作。

很多医生集团已走向公司化、企业化，如梅奥诊所、克利夫兰诊所等。2016年，全美医院排行榜的前两名就是这两家医生集团。在改善医疗服务质量同时降低医疗费的思维和框架下，越来越多的独立行医者和小型医生集团开始抱团联合，形成大的医生集团来与医保机构抗衡。

第三，混合式医生组织

介于上述两者之间，部分医生是以独立身份加入，部分医生是受雇佣的。

临时打工医生

在美国，还有一些临时打工医生。其中，一类人年龄超过50岁，处于半退休状态；另一类由新近完成住院医训练的医生组成。这些医生没有固定的诊所、雇主、病人，哪里需要就去哪里。根据具体情形，他们的工作有时只有几天，有时可连续几个星期甚至几个月。由于是临时性工作，这些医生需要经常去不同的地方，他们一般都会和专门的临时医生猎头公司签约并支付费用，付费可能会高达他们收入的40%。