分级诊疗的稳与进

整理／本刊记者 金仲夏

为改变我国卫生资源配置不均衡的状态，新一轮医改将建立分级诊疗制度作为方向和目标。对于分级诊疗制度的建设和落实，卫生政策研究学者怎么看？卫生计生行政部门的决策者又有什么观点？各级医院的管理者又有哪些好点子？敬请关注本期医改新观察。

必须具有系统性

国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、美国科学院院士萧庆伦：

一个行之有效的改革方案必须具有系统性，不同措施之间应该是一环扣一环的。如果改革只是参考一部分或者零星几个福建三明的改革措施，那么改革依然无法摆脱过去10年“按下葫芦浮起瓢”的困境。

分级诊疗建设和公立医院改革是相互联系、密不可分的两个部分，共同构成了医疗服务供给制度改革的核心内容。目前，中国的医疗服务供给过于依赖医院系统特别是公立医院系统，各级医疗机构缺乏动机进行合作。这种以医院为中心且碎片化的医疗服务供给模式不仅成本高，也不能有效应对老龄化和慢性病的挑战。如果要实现《“健康中国2030”规划纲要》的宏伟目标，促进不同医疗机构在疾病预防、问诊和管理、转诊病人和医疗协调等方面协调配合的分级诊疗建设将至关重要。

江苏省医改办主任、省卫生计生委主任王咏红:

推行分级诊疗需要一个长期的过程，必须综合施策，形成合力。从政府的角度来讲，要切实履行好牵头责任，积极争取、有效落实各项政策，激发内生动力、增强吸引力，保障分级诊疗制度工作顺利推进。具体应该做到以下几点：协调完善、落实投入政策，加大对公立医院和城乡基层医疗卫生机构的财政投入力度；设立签约服务专项资金，调动家庭医生和群众的积极性；协调完善医保制度，深化医保支付方式改革；同时，深化医疗卫生机构综合改革，完善家庭医生收入分配政策，推动建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度；协调完善基层医疗卫生机构医疗服务价格政策，建立动态调整机制；对个性化签约服务项目，由基层机构自主定价或与群众签订协议；完善基本药物制度，探索在医联体内促进双向转诊的用药方式和途径，做好基层用药目录与二级以上医院的衔接，满足签约群众基本用药需求；对签约的慢性病患者，适当延长配续药处方时限；加快建立公立医院和基层医疗卫生机构绩效考核制度，考核结果作为财政投入、绩效工资总量核定、医保支付、负责人任职的重要依据，调动和激发各级医疗机构和医务人员的积极性。

北京大学第三医院党委书记兼副院长金昌晓:

具体来说，分级诊疗制度建设要做好几个方面的工作：一方面，要构建医疗卫生机构分工协作机制，合理制定和调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者有序选择就医机构形成有效的激励引导；另一方面，要以提升基层医疗卫生服务能力为抓手，以业务、技术、管理、资产为纽带，探索建立纵向一体化医院，完善管理运行机制，使优质医疗资源有序有效下沉，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设。

做实基层首诊这个着力点

湖北省医改办主任、省卫生计生委党组书记张晋：

建设有中国特色的分级诊疗制度，要贯穿大健康理念，从供需两端发力，把握好“患者是中心、医务人员是关键”两个重点，夯实基层能力这个基石。

首先要通过体系建设强基层。建立完善城乡协同、县乡集团、乡村一体，城市医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构协同配合的紧密型健康联合体，联合体内通过对口支援、共建联合科室、联合病床等多种形式，促进医疗卫生资源向基层汇集，提高基层医疗卫生服务供给质量和能力，使群众更加信任基层，提高基层就诊比例。

其次是政策完善强基层。在医保政策上，合理拉开不同医疗卫生机构报销比例，改革支付方式，建立医保基金结余留用激励机制；在价格政策上，科学确定功能不同医疗卫生机构服务价格；在服务政策上，深化家庭医生签约服务，推广“1+1+1”服务模式，以慢病为突破口，形成急慢分治格局。

三是人才培养强基层。将人才培养的重点放在基层，大力推进全科医生、住院医师规范化培训，实施基层卫生人才特岗计划，有针对性实施乡村医生学历教育等，迅速提高基层医务人员服务水平；细化“县招乡用、乡招村用、适时轮岗”的措施，将优秀的人才留在基层。

四是智慧服务强基层。加快建设覆盖各级各类医疗卫生机构的远程医疗系统，利用互联网+技术，城市医院加强对基层的技术指导，推动健康联合体内检查检验结果互认，使群众在基层能够享受到城市大医院、大医生的服务。

天麻粉亮儿，我起床轻手轻脚收拾了一下，准备出门了。大梁也爬起来，说要送我。我又到槐生跟前，摸着他的小脸儿，轻声叫着：“槐生，槐生——娘走了呵……你要听父的话，等我回哈……”说着说着就掉泪了。槐生“嗯嗯”应着，眼都睁不开，——他会以为是个梦吧？

安徽省天长市人民医院院长许长松：

实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局是医共体内医疗机构的共同责任。医共体整合县乡村三级医疗卫生服务资源，分工明确：村医主要为辖区居民提供签约服务，通过签约服务和签约转诊，使群众首诊在基层，有序就医，履约转诊。乡镇卫生院承担常见病多发病诊疗和慢病管理，开展部分常规诊疗技术和康复、护理等治疗；市医院承担常见多发病和较为疑难复杂疾病的诊疗，开展各专科具有较高技术含量的医疗技术和常规诊疗技术，为乡镇卫生院与市医院建立双向转诊开通绿色通道，病人根据病情在不同的医疗机构内有序就诊，形成医共体内分级诊疗的健康服务链。既缓解了病人“看病难”，又减轻了患者就诊负担，解决了病人“看病贵”。县域内医疗资源配置更加优化，基金使用效率明显提高。

青海省互助土族自治县人民医院院长周建邦：

当前，部分基层医院常规设备仍是不足，仪器过于简陋，高水平人才短缺，救治急危重症能力不强，全科人才不足，信息化水平低，群众对基层卫生院的信赖度仍旧不高。分级诊疗制度努力将核心医院专家人才下沉就是弥补基层医院这一短板。综合医改的成效如何，根本上就看基层医院综合服务能力如何，提升基层医院服务能力就是落实分级诊疗制度的关键。提升基层医院服务能力，就要重视人才培养，加强有生力量。既要制定基层医院医务人员全员培训规划，又要依靠核心医院优势资源，加强科室建设，提升技术水平，采用以多点执业引进骨干人才的方式，与核心医院知名专家签订长期协作协议，担任学科带头人，开展带教、坐诊、指导重点专科建设及科室日常管理等，实现医院管理、技术、人才、信息等优质资源下沉，大力提升基层医院综合服务能力。强化重点专科，发挥技术优势。发挥重点科室示范、带动和引领学科建设、促进医疗技术发展的作用。不断加大信息化建设投入，实现优势资源共享，提高运行效率。并加大基层医院全科人才培养力度，通过创新人才管理机制，吸引人才，重视人才，留得住人才，用绩效考核办法，成为基层医院吸引重要人才，提高医务人员工作积极性的重要条件。真正实现分级诊疗工作无缝对接、资源共享、规范高效目标。

推动医疗资源再平衡

浙江省医改办主任、省卫生计生委主任杨敬：

分级诊疗制度，作为医改的一项基础性、关联性、标志性工作，关键在于建立起供给公平、分布均衡、功能系统、结构优化、供需匹配的医疗资源优化配置体系，重点是要解决好患者“愿意去”、基层“接得住”、大医院“舍得放”以及配套政策“跟得上”的问题，达到提升医疗卫生服务体系整体效率的目的。

医疗卫生资源是社会必需品，政府和市场都有能力提供。我国作为社会主义国家，基本医疗卫生服务具有公益性，基本医疗卫生资源是以政府为主导进行配置，相对于需求，其供给往往是短缺的，因此会出现资源配置的不平衡，导致基本医疗卫生服务的公平性和可及性出现问题。在全面深化医改中，我们要使基本医疗卫生服务回归公益性，必须针对当前医疗卫生资源配置中存在的城乡失衡、结构失衡、功能失衡等问题，运用供给侧结构性改革的机制和原理，对医疗卫生资源，主要是基本医疗卫生资源进行再平衡，在机会公平的前提下，将基本医疗卫生资源按群众需求的类型、频次、就近、足够和梯度配置，确保群众能公平可及享受基本医疗卫生服务，并达到最佳社会效益。所以，只有通过推动资源的均衡化发展，构建布局合理、分工协作的医疗卫生服务体系和分级诊疗就医格局，实行分级诊疗制度才具备可行性、实践性和必然性。

山西省医改办主任、省卫生计生委副主任冯立忠:

河北省巨鹿县医院院长吉增良：

分级诊疗是提高医疗资源利用效率的重要抓手。我们经常能看到，在大医院人满为患，患者接踵而至，有的甚至为了看病提前好几天预约，反观在有些乡镇卫生院则门可罗雀。造成这种现象的重要原因是医疗资源没有得到合理分配。大型综合性医院拥有丰富的人才资源和医疗设施，可以向诊治疑难复杂病症、打造专科技术品牌上倾斜，将慢病、常见病和康复期患者要舍得下放至基层医疗机构；基层医疗卫生机构提供集医疗、预防、保健、康复于一体的服务，贴近百姓、就医方便、费用较低。只有按照科学、合理、优化的原则，将这些机构有效组织起来，形成有序的诊疗模式，才能发挥最大效益，从根本上缓解看病难、看病贵问题。

为实现分级诊疗目标，医院出台了分级诊疗工作实施办法，建立双向转诊制度，依托卫生院公共卫生管理资源，组建由县医院的业务骨干为组长，卫生院全科医生、健康管理师为成员的健康服务团队，以高血压、糖尿病等慢性疾病为突破口，开展家庭医生签约服务，在医联体内实现基层首诊、双向转诊、急慢分治。通过资源共享、人才下沉、分工协作，县医疗联合体内部形成了较为顺畅的转诊机制。

尽可能发挥医保杠杆作用

萧庆伦：

为了将改革措施制度化，政府应尽可能发挥医保的杠杆作用，通过支付方式改革等手段建机制，以强化公立医院改革和分级诊疗建设。相比于命令性的行政手段，通过支付方式改革来推动公立医院改革和分级诊疗建设是真正从“建机制”入手，能够持续性改变医疗机构和医生的激励机制，引导更多资源流向疾病预防和健康管理。国际经验表明，在节约医疗费用、提高医疗质量等方面，支付方式改革的成效更有持久性。不仅如此，支付方式改革还可以作为一个政策桥梁，将中国分级诊疗建设和公立医院改革衔接起来，改变在部分地区两项改革相互独立、各行其是的现状。换句话说，如果将分级诊疗建设、公立医院改革和支付方式改革等措施协调配合，中国更有可能实现建立一个高质量、成本可控的服务供给制度的改革目标。为此，中国政府需要首先实现“三保合一”，并相应建立对医保经办机构的问责制度。并在此基础上，改变目前按项目付费的现状，采用总额预算、打包付费、按人头付费等支付方式。

冯立忠:

山西省近年来通过建立医保差别化支付调节机制，全面推行按病种分级诊疗。从新农合入手，先是在18个县开展按病种分级诊疗试点，通过制定差别化报销政策，提高对基层医院的报销比例，降低城市三级医院收治普通疾病的报销比例，探索建立以病种分类管理为基础、以医保支付调节为手段的分级诊疗引导机制，逐步覆盖所有新农合统筹地区，病种由试点40种扩展到最多238种，同时为城市大医院列出负面清单，明确了限制收治的50个基本病种，并对收治人数比例进行考核评价。城镇医保也积极推进，基层医疗机构和三级医院的报销比例相差20个百分点左右。同步推进新农合支付方式改革，重点放在门诊统筹基金总额预算付费和住院费用按病种定额付费上，并逐步在县级医院推行按床日付费的单元付费模式，促进门诊基金使用率逐年提高，门诊就诊率大幅上升，乡镇卫生院门诊转住院的问题得到有效解决，乡村卫生服务能力不断改善。

深圳罗湖医院集团院长兼罗湖区人民医院院长孙喜琢：

医疗保险必须转向健康保险，建立正向激励，助力分级诊疗水到渠成。以深圳市罗湖医院集团为例，2016年在深圳市区多部门联动之下，罗湖区推行“总额管理，结余奖励”的医保支付方式改革试点，以上一年签约医院集团家庭医生服务的居民医保花费总额为基数，加上深圳市的年度人均医保上涨率，总额预付给罗湖医院集团，年终结算，盈亏都归医院集团。

这种医保支付方式改革还有三个亮点：首先，不限制患者就医行为，签约居民仍然可以自由选择看病的医院，其次，居民在其他医院就医花费的医保费用社保部门统计后从罗湖医院集团的总额中支付，最后，医院集团不能参与医保费用管理，更不能以此为由干涉外院对签约居民的诊疗行为。这倒逼医院集团只有一条路可走：做实做好服务，用更便捷、更优质、更让居民喜爱的健康医疗服务把患者留在医院集团内，真正提升签约居民的健康水平，减少大病、重病发生率，才能获得经济效益。医保支付方式改革推动了医保转向健保，促进了利益导向的改变，真正实现了“预防为主、防治结合、联防联控、群防群控”的局面，分级诊疗水到渠成。