两种术式治疗主动脉瓣病变伴升主动脉扩张的疗效分析

朱 江，李卓东，谈梦伟，唐 昊，徐志云

·临床研究·

两种术式治疗主动脉瓣病变伴升主动脉扩张的疗效分析

朱 江，李卓东，谈梦伟，唐 昊，徐志云

目的对比分析主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的患者，在行主动脉瓣置换(AVR)的同时，实施升主动脉成形术或升主动脉置换术，探讨影响这两种手术方式治疗主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的术后不良事件发生的危险因素。方法回顾性分析2009年1月至2015年12月于本院诊治的主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的患者124例，根据不同手术方式分成两组，其中AVR联合升主动脉置换术组43例，AVR联合升主动脉成形术组81例，两组患者在性别、年龄、体重指数(BMI)，心功能NYHA分级，主动脉瓣病变例数，升主动脉病变例数，术前左室舒张末期容积(LVEDV)及心脏射血分数(EF)的差异无统计学意义(P>0.05)，比较两组患者术中、术后的相关临床参数及不良事件的发生情况，多因素logistics回归评估手术方式与不良事件发生的相关性。结果两组患者在术中置换的主动脉瓣类型，术后早期升主动脉直径，术后随访升主动脉直径上的差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的不良事件发生率分别为27.9%，12.3%，差异有统计学意义(P=0.05)。针对不良事件发生多因素Logistic回归分析显示：二叶式主动脉瓣(BAV)(P=0.015, OR=6.892，95%CI：1.452～32.724)、术前升主动脉直径增大(P<0 .01, OR=3.087，95%CI：1.545～6.166)和术前LVEDV扩张(P=0.01, OR=1.011，95%CI：1.002～1.020)是不良事件发生的独立危险因素。结论虽然两组患者不良事件发生率不同，但手术方式不影响主动脉瓣病变合并升主动脉扩张患者术后不良事件的发生，而BAV、术前升主动脉直径增大和术前LVEDV是不良预后的独立预测因素。

升主动脉扩张；主动脉；主动脉置换术；主动脉成形术；预后

主动脉瓣病变包括主动脉瓣狭窄(aortic stenosis, AS)和(或)主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)，是由于主动脉瓣瓣叶、瓣环、结构和功能异常所导致，而需行主动脉瓣置换手术的患者中，相当一部分合并有升主动脉扩张[1]。一些研究显示，未经处理的升主动脉可能引起升主动脉瘤、主动脉夹层和动脉瘤破裂等严重并发症[2]。对于主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的患者，相关指南建议在处理主动脉瓣病变的同时可视情况处理升主动脉存在的相关问题[3]，较常用的手术方式包括采用人工血管对扩张的主动脉进行置换，病变尚未累及主动脉窦部和弓部的患者，也可采取切除部分主动脉壁的主动脉成形术[4]。为更好地了解主动脉瓣病变合并升主动脉扩张患者相关临床指标与预后之间的关系，进而为临床诊治提供理论依据，本文回顾性分析了本院124例主动脉瓣病变合并升主动脉扩张患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2009年1月至2015年12月，138例因主动脉瓣病变合并升主动脉扩张于本院行主动脉瓣置换(aortic valve replacement, AVR)联合升主动脉置换术或成形术的患者，除外马凡综合征、主动脉夹层、主动脉根部瘤和需同期行主动脉弓部置换的患者，失访以及数据不完整的14例，随访数据完整的纳入124例，随访6～72个月。全组患者平均年龄为(53.9±13.4)岁，男性比例为62.9%，身高152～178(165.2±7.5)cm，体重52～73(65.5±11.7)kg，二叶式主动脉瓣(bicuspid aortic valve, BAV)58例(46.8%)，AS、AI以及AS伴AI比例分别为28例(22.6%)、52例(41.9%)和44例(35.5%)，心功能NYHA分级均为Ⅱ级以上，术中病理检查显示主动脉钙化62例(50%)，术前超声心动图检查主动脉直径为4.0～6.1(4.9±0.8)cm，术前左室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)为82～298(178.9±92.5)ml，左室舒张末期直径为4.0～6.6(5.4±1.1)cm，左室收缩末期直径为2.3～4.9(3.6±0.9)cm，术前左心室射血分数(ejection fraction，EF)42%～71%(56.5±9.7)%。

1.2研究方法

1.2.1升主动脉直径的测量 患者术前，术后以及随访升主动脉直径的测量采用心脏超声检查法，升主动脉测定平面为主动脉根部窦管交界处上方2 mm，升主动脉≥35 mm为升主动脉扩张，患者随访升主动脉直径采用最近一次回本院复查的心脏超声心动图检查结果。

1.2.2手术方法 综合考虑患者升主动脉扩张情况，选择AVR，同期行升主动脉置换术或者成形术。选择升主动脉或者股动脉插管，经上、下腔静脉插管建立体外循环，心肌保护采用切开升主动脉，经左、右冠状动脉直接灌注冷血高钾心脏停搏液。欲行AVR联合升主动脉置换者，于主动脉窦管交界处上方横行切开主动脉，先常规行AVR后加固主动脉吻合口，之后置换升主动脉；欲行AVR联合升主动脉成形术者，纵行切开升主动脉，于主动脉窦管交界处上方至少1.0 cm处，先行AVR，之后沿切口的右侧纵行切除部分主动脉壁，4-0 prolene双层缝合，并用毛毡条加固，用直径28～30 mm的Dacron人工血管，修剪后包裹升主动脉，分别于主动脉瓣3个交界处进行加固，用以固定人工血管的下缘，防止人工血管向上滑脱，其上缘固定于主动脉弓部。

1.2.3手术情况及分组 术中置换主动脉瓣124枚，其中机械瓣112枚，生物瓣12枚，体外循环时间平均为(103.5±31.7)min，主动脉阻断时间平均为(64.4±21.1)min，住院天数平均为(13.1±6.6)d。依据不同术式分为两组，A组：AVR+升主动脉置换术(n=43)；B组：AVR+升主动脉成形术(n=81)。患者一般情况见表1。

1.2.4随访方法 所有患者出院前均复查心脏彩超，随访采用门诊复查、科内专员的定期信访或电话等相结合的方法进行，随访138例符合纳入条件的患者，失访以及数据不完整的14例，随访数据完整的纳入124例，随访6～72个月，平均(34±19.6)月。患者术后早期和随访期间升主动脉直径分别为(3.2±0.3)cm和(3.5±1.0)cm，与术前相比随访升主动脉直径年平均变化率为(-0.4±0.5)cm；术后和随访的LVEDV分别为(121.7±57.1)ml和(95.5±37.7)ml，与术前相比随访LVEDV年平均变化率为(-20.9±29.1)ml；术后和随访的EF分别为(56.0±11.0)%和(60.5±10.2)%，与术前相比随访EF值年平均变化率为(1.2±3.8)%。

1.3数据采集和观察指标 采集术前、术中和术后临床资料及检测参数，对比分析两组之间的手术和术后资料的差异，其中术后不良事件包括：①远期心源性死亡(随访期间)；②因主动脉扩张需再次行升主动脉手术；③主动脉瓣中重度狭窄或返流；④主动脉夹层；⑤脑血管意外；⑥因心功能不全需再次入院。

2 结 果

2.1不良事件发生情况 两组患者均无围术期死亡，随访期间发生不良事件22人，其中①远期心源性死亡4例；②因主动脉再次扩张需行二次手术治疗4例；③复查提示主动脉瓣中度以上返流3例；④发生主动脉夹层2例；⑤发生脑卒中5例；⑥因心功能不全需再次入院4例。

2.2与预后相关的单因素分析 综合比较术前、术中和术后情况，两组患者的年龄、身高、体重、主动脉瓣情况、主动脉瓣病变情况、主动脉钙化、心功能NYHA分级、术前EF、术前升主动脉直径、术后早期和随访期间升主动脉直径、术前LVEDV和置换主动脉瓣类型等指标组间差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者术中体外循环时间、主动脉阻断时间和术后不良事件发生情况等指标组间差异有统计学意义(P<0.05)(表1、2)；随后再根据患者随访期间是否发生不良事件，将124例患者分为不良事件组(22例)和非不良事件组(102例)进行单因素分析。见表3。

表1 两组术前临床资料

注： TAV：三叶式主动脉瓣。

表2 两组手术及术后临床参数比较

2.3多因素Logistic回归分析 根据单因素分析的结果，选择P<0.05的4个可能影响两种手术方式预后的相关因素，进行多因素Logistic回归分析，结果显示BAV(P=0.015, OR=6.892，95%CI：1.452～32.724)、术前升主动脉直径增大(P<0.01, OR=3.087，95%CI：1.545～6.166)和术前LVEDV扩张(P=0.01，OR=1.011，95%CI：1.002～1.020)是主动脉瓣病变伴升主动脉扩张不良预后的危险因素。见表4。

3 讨 论

开放性手术是目前治疗主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的主要方式，由于病变主动脉的扩张范围不一，因而手术方式也各异[5]。对于病变累及主动脉根部的患者，采用主动脉根部置换术或成形术；对于没有累及主动脉根部的患者，目前常采用升主动脉置换术和根部成形术[6]。两者相比，升主动脉成形术较为保守，因其保留了自身主动脉壁，无人工血管包裹的升主动脉成形术，术后升主动脉易再次扩张而需二次手术干预，已很少再被使用。本研究中所有的主动脉成形术，均采用28～30 mm的Daron人工血管包裹。当前有关于升主动脉扩张的研究大部分局限于术后升主动脉直径的变化[7-8]，而缺少相关远期不良事件的报道。Egloff等人[9]比较并报道了四种治疗升主动脉扩张术式，包括人工血管包裹的升主动脉成形术，无人工血管包裹的升主动脉成形术，自体血管升主动脉置换术和人工血管升主动脉置换术，其中人工血管包裹的升主动脉成形术，其术后并发症低于其他三种术式。此外，升主动脉扩张的患者通常合并主动脉瓣病变[6]。本研究中纳入的所有患者都是主动脉瓣病变合并升主动脉扩张，排除了其他伴随病变，从而减少影响，增加研究结果的可信性。

表3 不良事件组和非不良事件组资料单因素分析

表4 主动脉瓣病变合并升主动脉扩张预后危险因素的多因素分析

在手术指征方面，主要的参考依据是患者升主动脉的直径和形态。有研究报道，当成人升主动脉直径大于55 mm时，应进行手术干预，对于BAV的患者，标准为大于45 mm；而在术式选择方面，也有研究表明，升主动脉直径小于60 mm的可行升主动脉成形术，直径60 mm以上的患者应行升主动脉置换术[10]。

在本研究中，虽然在多因素分析阶段，两组之间的体外循环时间和主动脉阻断时间无统计学差异，但成形组的患者术中体外循环时间和主动脉阻断时间均明显少于置换组，说明了这两种手术方式的远期疗效相似，但升主动脉成形术的手术操作较为简单，从而减少了心脏和其他器官的缺血时间，就手术操作的安全性而言，升主动脉成形术要明显优于升主动脉置换术。因此，升主动脉成形术更适用于病情复杂、手术风险较高的患者。但在术后远期不良事件方面，两组患者无明显统计学差异，和Zhang等人的研究结果相近似[11]。

正常主动脉瓣为三叶式结构，BAV则是最常见的主动脉瓣膜病变之一，是指在发育过程中两个主动脉瓣瓣叶融合成一个瓣叶，使主动脉瓣由三叶式变为二叶式，BAV在所有人群中的发病率大概为1%～2%，而在罹患主动脉瓣疾病的人群中其发病率超过30%[12]。当前研究认为BAV的发生可能与遗传、原纤维蛋白1缺失、基质金属蛋白酶活性增高以及主动脉中层变性等诸多因素相关[13]。二叶式主动脉瓣可表现为多种临床症状，包括AS、AI以及主动脉扩张等症状，严重的可发展成为主动脉瘤及主动脉夹层[14-15]。BAV伴发升主动脉病变的发生率约为三叶式主动脉瓣患者的5～9倍，而BAV患者升主动脉壁和肺动脉壁出现平滑肌细胞缺失、中层囊性坏死以及弹性纤维断裂的程度要明显重于三叶式主动脉瓣患者[2,16]。多项研究提示BAV伴发升主动脉扩张，应考虑在处理主动脉瓣的同时行升主动脉手术，以免在瓣膜手术后出现主动脉夹层、主动脉瘤以及动脉瘤破裂等严重并发症[16]。本研究结果显示，发生不良事件患者中的BAV比例(72.7%)明显高于其他患者(41.1%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示BAV可以作为主动脉瓣病变合并升主动脉扩张患者术前风险评估以及术式选择的参考指标。

随着对升主动脉生理和解剖特点研究的不断深入，多项研究都提示，随着年龄的增长，主动脉血管壁会逐渐硬化，而主动脉瓣瓣环、窦管交界处以及主动脉根部会呈现增大趋势，根据Laplace定律，主动脉直径越大其所受的张力也就越大，发生主动脉瘤样扩张以及主动脉夹层的风险也更高[17]。目前认为AS所引起的高压湍流、AI所致的每搏量明显增加以及先天性主动脉异常等都可导致升主动脉的扩张，而吸烟、高血压、高血脂等都是升主动脉扩张的诱发因素，部分研究认为AS伴升主动脉扩张主要与血流动力学因素有关，AI伴升主动脉扩张则主要与动脉壁的自身病变相关[2]。虽在本研究中观察组和对照组的AS和AI构成比例无统计学差异(P>0.05)，但由于本研究病例资料有限，AS与AI与对升主动脉扩张的影响尚需进一步探索。

左心室扩张后，空间形态会发生一定的变化，乳头肌位置会发生改变，使得瓣叶、瓣下结构整体发生错位，造成血流动力学指标异常[18]。主动脉瓣膜疾病一旦合并LVEDV扩张，往往提示左心室心肌已发生明显或者不可逆的病理损害，因此中度以上主动脉病变合并左心室扩大或功能低下是临床较为严重的心脏疾病，其术后并发症发生率及病死率往往较一般瓣膜手术高[19]，本研究结果也印证了上述观点。当前评价左室功能的新指标和新方法不断涌现，如何选择操作简单、使用方便和真实反映左室功能的评价方法和指标也是未来值得研究的领域。

综上所述，本研究的多因素Logistic回归分析提示BAV、术前升主动脉直径增大以及术前LVEDV扩张是主动脉瓣病变合并升主动脉扩张患者不良预后的危险因素，而术后的随访数据也提示，术后升主动脉直径和LVEDV的恢复情况越好，患者的预后更佳，因此在临床工作中对于此类患者可以加强关注BAV情况，加强关注升主动脉直径和LVEDV等指标的基础值和动态变化，进一步对BAV、主动脉直径和LVEDV之间的相互联系以及它们的预测效能进行更加深入具体地探索和研究。由于本研究是回顾性分析，不可避免地存在一定局限性和部分混杂因素，包括主动脉瓣病变(AS/AI),心脏功能和手术方式(升主动脉置换术/成形术)等其他因素对主动脉瓣病变合并升主动脉扩张患者预后的影响还需更多高质量的研究进行验证。

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Comparisonoftwosurgicaltreatmentforaorticvalvediseasescombinedwithascendingaorticdilatation

Zhu Jiang, Li Zhuo-dong, Tan Meng-wei, Tang Hao, Xu Zhi-yun

DepartmentofCardiothoracicSurgery,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

XuZhi-yun,Email:zhiyunx@hotmail.com

ObjectiveTo analyze risk factors for postoperative adverse events of patients with aortic valve diseases combined with ascending aortic dilatation, and to provide theoretical basis for clinical diagnosis and treatment of aortic valve diseases combined with ascending aortic dilatation.MethodsOne hundred and twenty-four patients with aortic valve diseases combined with ascending aortic dilatation were analyzed retrospectively, and all of them underwent aortic valve replacement (AVR) combined with ascending aortic replacement (or aortoplasty). Patients were divided into observation group (22) and control group (102) according to the adverse events occurred in the follow-up period.ResultsUnivariate analysis of prognostic factors showed statistically significances in gender, aortic valve, preoperative diameter of ascending aorta, preoperative left ventricular end diastolic volume (LVEDV) between the 2 groups. Multiple regression analysis indicated that bicuspid aortic valve (BAV) (P=0.015,OR=6.892, 95%CI: 1.452-32.724), longer preoperative diameter of ascending aorta (P<0 .01, OR=3.087, 95%CI: 1.545-6.166), larger preoperative LVEDV (P=0.01,OR=3.087, 95%CI: 1.545-6.166) were risk factors of poor prognosis.ConclusionBAV, preoperative diameter of ascending aorta, larger preoperative LVEDV are independent predictors of poor prognosis in patients with aortic valve diseases combined with ascending aortic dilatation.

Aortic valve disease; Ascending aortic dilatation; Prognosis; Logistic regression

2016-11-28)

2017-01-19)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.03.07

200433 上海，第二军医大学长海医院心血管外科

徐志云，Email：zhiyunx@hotmail.com