成人心血管手术无输血经验总结

张 旭，杜 宇，郑晓梅，朴虎林，王 勇，王天策，柳克祥

·临床经验·

成人心血管手术无输血经验总结

张 旭，杜 宇，郑晓梅，朴虎林，王 勇，王天策，柳克祥

目的总结心血管外科成人手术无输血(异体血)的临床经验，旨在进一步拓宽无输血手术范围，缓解血源紧张的压力，避免血源性传染病的发生。方法术前调整凝血功能至适合手术的状态、术中合理配置体外循环管道系统、合理的手术技术及有效的术后止血、血液回收及回输技术的使用等综合措施来保护血液。结果648例患者中有516例完成无输血手术，总体无输血率达79.6%，无输血组术后血红蛋白(111.3 ±15)g/L，平均红细胞比容(0.32 ±0.04) ，术后引流量(255.9±64.6)ml，气管插管时间(7.89±3.02)h，ICU停留时间(30.56±23.54)h，总住院时间(11.17±3.37)d。结论采取综合的节血措施后，无输血手术在心脏外科的应用是安全可行的。

心血管外科；无输血手术；血液保护

随着我国外科事业的飞速发展，临床用血量不断增加，血源紧张日趋凸显，同时输血的不良反应及各种血液传播性疾病也越来越受到临床医生的重视。有文献表明[1-5]，输血可增加心脏手术患者术后感染，肺功能衰竭，肾功能不全，免疫抑制等发生率，增加术后ICU停留时间和手术死亡率。基于以上原因，无输血手术自然成为未来外科发展的方向和追求目标。目前，我国心血管外科领域无输血手术刚刚起步，心血管外科输血率很高，有资料表明[6]我国成人心脏手术平均输血率约为70%， 部分医院心脏手术输血率达到100%。心血管外科手术如何实现减少输血，甚至不输血，这一课题给予心血管外科医生极大的挑战。本院在2014年1月到2015年6月期间共行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)，瓣膜手术(valve operation，VO)，先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)矫治术，心脏肿瘤摘除等成人手术共计648例，其中无输血手术516例，无输血率达79.6%，取得了良好的临床效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2014年1月到2015年6月行CABG、VO、CHD矫治及黏液瘤摘除手术等患者648例，其中男性346例，女性302例，年龄18～84(54.77±12.25)岁，体重35～130(66.20±12.98)kg。排除术前显著贫血、凝血功能障碍、肝肾功能不全、再次手术或大血管手术患者。有关手术及小切口例数及无输血率见表1、表2。

表1 手术例数及无输血率(n=648)

注：OPCABG：非体外循环CABG；CCABG：体外循环CABG；CVO：常规瓣膜手术；MVO：微创瓣膜手术；myxoma：黏液瘤。

表2 小切口微创手术例数及无输血率(n=58)

注：MVR：二尖瓣置换；AVR：主动脉瓣置换。

1.2术前准备 术前需对患者血液系统状态进行积极调整。对于择期手术患者，术前详细了解患者病史及抗凝药应用情况。如血液系统有无出血性疾病，肝功能及凝血功能状态，瓣膜病病史的时间长短，冠心病患者阿司匹林及氯吡格雷应用情况。如果术前联合应用阿司匹林和氯吡格雷，需在术前3～5 d停用，改为低分子肝素皮下注射，并于手术前1 d停用低分子肝素，如果术前仅服用阿司匹林，不给予特殊处理。

1.3麻醉方法 所有手术患者均采用常规静脉复合麻醉，常规桡动脉穿刺及颈内静脉置管做为术中压力检测及深静脉通道。

1.4体外循环预充及转流方法 使用Stockert S5型人工心肺机，StockertⅢ型变温水箱，TerumoSX系列膜肺及超滤器，SORIN血液回收机，体外循环预充常规采用无血预充方式，预充液包括乳酸钠林格氏液、人工胶体(万汶)。常规体外循环手术一般采用浅低温，中高流量体外循环。心肌保护：成人4∶1冷血心肌保护液灌注。

1.5血液保护方法 围术期采用①全程回收手术野出血，用血液回输机将体外循环前后回收的红细胞离心、洗涤后回输患者。②尽可能缩短体外循环管路长度和口径，减少预充。③术中各吻合口吻合确实，避免外科出血。④术中仔细止血，减少血液丢失，避免二次开胸手术。⑤术中及术后控制血压在合理范围内，避免渗血。⑥围术期积极检测激活凝血时间(ACT)及动脉血气，确保机体内环境正常。

1.6微创小切口术式的应用 对于大部分成人CHD、部分瓣膜病及黏液瘤患者，采用微创小切口术式，术中操作精细、轻柔、准确认真止血从而减少组织创伤和术中出血。

2 结 果

648例患者中有516例患者完成无输血手术，其中132例患者由于各种原因术中或术后输血，总体无输血率达79.6%。无输血组术后血红蛋白(111.3 ±15)g/L，术后平均红细胞比容(0.328 ±0.0449)，术后引流量(255.9±64.6)ml，拔除气管插管时间(7.89±3.02)h，ICU停留时间(30.56±23.54)h，总住院时间(11.17±3.37)d。

3 讨 论

近十年国内各心脏中心开展不输血手术的比例逐年提高，主要原因是各种不良输血反应和血源性传染性疾病(如艾滋病、肝炎、梅毒等)的发生，增加患者经济负担及血源日趋紧张。为了达到不输血的目的，围术期必须对患者的血液数量及功能进行保护。近两年本科会同体外循环科、麻醉科、手术室采取系列临床技术手段，积极开展成人不输血心血管外科手术，取得良好的临床结果。

对本研究的648例手术病例分析发现，输血比例最高的是CABG+VO组，无输血率仅为36.36%。在对CABG+VO组患者观察中发现患者术前多存在肝功能异常，影响患者凝血功能，且患者心肺功能欠佳，再加上术中体外循环时间相对较长，对凝血因子及血小板的破坏增多，术后引流量增多，这些是导致CABG+VO组输血增多的重要原因。同时CABG+VO的患者病情重，本中心对此类患者并没有严格执行无输血手术，这也是导致CABG+CVO组输血比例增高的重要原因。对于此类患者，本中心在未来的工作中将改善医务人员无输血理念，积极调整患者术前心肺功能、肝功能及凝血功能，争取降低输血率。

多中心大样本研究发现，输血可使单纯CABG患者手术病死率增加2.88倍[7-8]，本中心常规采用OPCABG，无输血率相对较高。对于CCABG患者输血率高于OPCABG患者而言，考虑体外循环组患者多心肺功能较差，且术前多经过长期抗凝治疗，术中体外循环对血液成分的破坏作用至术中出血较多，多需输血治疗。2011年美国胸外科医师学会和心血管麻醉医师学会联合修订的《心脏手术血液保护指南》，建议术前停用多数高强度抗血栓及血小板药物可降低出血事件的发生[9]。本组CABG患者术前均常规停用阿司匹林及氯吡格雷3～5 d，期间皮下注射低分子肝素。本中心对于单纯服用阿司匹林的OPCABG患者，虽术前没有停用阿司匹林，术中及术后无输血率仍然较高。但对部分急诊CABG患者，因术前联合使用阿司匹林及氯吡格雷等抗凝血药物，可能会造成术后引流量偏多，必要时需要输血治疗。

成人CHD、部分瓣膜病及黏液瘤患者，由于大部分患者选择微创小切口手术，明显降低术后出血、渗血量，大部分患者无需输血治疗，今后本中心将进一步扩大微创手术的指征，争取提高无输血率。对一些重症CHD致长期右心功能障碍导致凝血功能异常的患者，可能术后需要输血治疗。依据本次研究的体会及临床工作经验，认为如下内容应加以强调及推广。

提高无输血手术比例的重要条件是外科医生纯熟的手术技术。整体提高手术技巧，细致操作，仔细止血，减少二次开胸，尽量选择微创手术，运用超声刀等设备，最大程度减少术中出血。

医务人员要转变心脏手术就要输血的观念。其实大部分心脏手术未必需要输血，尤其是血红蛋白在70～100 g/L这个可调配区间，目前越来越多的研究表明[10]，这个区间内的很多患者不需要输血。意识到这点，输血的理念渐渐由输血—少输血—无血手术进行转变。

多学科需执行统一的输血适应证。实现多学科统一的血液管理，但心脏外科手术尚无统一的输血标准，不同学科医师之间执行输血的标准也有很大差别，制定多学科统一的输血指征是血液保护的核心[11]。本中心各学科执行统一标准：当术中血红蛋白>65 g/L，无继续失血，无明确组织缺氧指征者无需输红细胞，围术期血红蛋白>80 g/L且心功能较差的患者也考虑不输血。

随着本中心人才建设的稳步前进，无输血理念的不断提高，各学科之间紧密协作执行统一的无输血标准，将在未来的工作中进一步安全且合理的开展无输血手术。

[1] Koch CG,Li L,Duncan AI.Transfusion in coronary artery bypass grafting is associated with reduced long-term survival.Ann Thorac Surg,2006,81 (5):1650-1657.

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[3]Engoren MC,Habib RH,Zacharias A,et al.Effect of blood transfusion on long-term survival after cardiac operation. AnnThorac Surg,2002,74 (4):1180-1186.

[4]Shehata N,Wilson K,Mazer CD.Factors affecting perioperative transfusion decisions in patients with coronary artery disease under-going coronary artery bypass surgery.Anesthesiology,2006,105 (1):19-27.

[5] Nalla Bp,Freedman J,Hare GM.Update on blood conservation for cardiac surgery.J Cardiothorac Vase Anesth,2012,26 (1):114-33.

[6]纪宏文.“无输血”手术将让更多患者获得救助[J].中国医药导报，2014,11(20)：1-3.

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[10].邓硕曾，刘进 我国血液保护的世纪跨越与差距[J].中华医学杂志，2007,87(19)：1 297-1 298.

[11]Snyder-Ramos SA,Mohnle P,Weng YS,et al.The ongoing variability in blood transfusion practices in cardiac surgery[J].Transfusion，2008,48(7)：1 284-1 299.

Experienceof516adultcardiovascularsurgerieswithoutbloodtransfusion

Zhang Xu, Du Yu, Zheng Xiao-mei, Piao Hu-lin, Wang Yong, Wang Tian-ce, Liu Ke-xiang

DepartmentofCardiovascularSurgery,TheSecondHospitalofJilinUniversity,Changchun130022,China

LiuKe-xiang,Email：kxliu@hotmail.com

ObjectiveTo summarize clinical experience of adult cardiovascular operation without blood transfusion.MethodsTake comprehensive measures to protect blood, such as preoperative blood coagulation adjustment suitable for the operation, rational allocation of intraoperative extracorporeal circulation piping systems, reasonable surgical techniques, effective hemostasis, use of blood collection and autologous blood transfusion technology.Results516 of 648 surgeries were complished without blood transfusion and rate without blood transfusion was 79.6%. In no blood transfusion group, postoperative hemoglobin was (11.13 ±1.5)g/l, mean corpuscular volume was (32.83 ±4.49)%, postoperative 24 hours drainage was (255.9±64.6)ml, extubation time was (7.89±3.02)hours, ICU stay was (30.56±23.54)hours, total hospitalization days was (11.17±3.37) days.ConclusionThe application of no blood transfusion in adult cardiovascular surgeries is safe and feasible.

Cardiovascular surgery; No blood transfusion operation; Blood conservation

2017-04-19)

2017-06-27)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.03.11

130041 长春，吉林大学第二附属医院心血管外科(张 旭、杜 宇、郑晓梅、朴虎林、王 勇、王天策、柳克祥)

柳克祥，E-mail:kxliu@hotmail.com