帝视可视喉镜与直接喉镜在腹部手术全麻气管插管中的应用比较

刘玮玲　曹汉忠　门艳华

[摘要] 目的 探讨帝视内窥式可视喉镜应用于全麻气管插管的临床效果。方法 随机选取南通市肿瘤医院2016年1—6月间收治的100例择期腹部手术患者为研究对象，将患者随机分为S组和D组，每组50例，S组应用帝视内窥式喉镜引导插管，D组采用Macintoch直接喉镜进行插管。记录两组患者经口置入导管时间、插管一次性成功率及咽痛、声音沙哑、牙齿松动、口腔粘膜破损的副损伤发生率，以及麻醉诱导用药前、插管时、插管后1min的MAP与HR。结果 两组患者麻醉诱导用药前和插管时MAP与HR差异无统计学意义；S组诱导前MAP、插管时MAP、插管后1 min MAP分别为（118.4±2.0）mmHg、（87.1±5.1）mmHg、（122.5±6.2）mmHg，D组诱导前MAP、插管时MAP、插管后1 min MAP分别为（117.2±4.8）mmHg、（88.4±5.7）mmHg、（148.4±8.5）mmHg，S组诱导前HR、插管时HR、插管后1 min HR分別为（72.2±6.8）次/min、（69.0±8.2）次/min、（73.9±5.5）次/min，D组诱导前HR、插管时HR、插管后1 min HR分别为（74.7±11.2）次/min、（70.7±8.6）次/min、（88.5±7.6）次/min，与麻醉诱导用药前相比插管时两组患者MAP，HR均明显降低；插管后1 min，D组MAP、HR明显高于诱导用药前（P<0.05），D组患者MAP、HR明显高于S组（P<0.05）。S组（19.5±6.8）s比D组（34.5±7.5）s插管时间明显缩短（P>0.001），一次性插管成功率S组98%（49/50）明显高于D组84%（42/50）（P=0.031），S组插管后咽痛、声音嘶哑、牙齿松动、口腔粘膜损伤的发生率4%（2/50）明显低于D组20%（10/50）（P=0.014）。 结论 与Macintoch直接喉镜比较，帝视内窥式可视喉镜在全麻插管时插管时间短，副损伤较少，患者血流动力学较稳定。

[关键词] 可视喉镜；气管插管；全身麻醉

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）07（a）-0064-04

Comparison of Application of Dishi Visual Laryngoscope and Direct Laryngoscope in the General Anesthesia Tracheal Cannulation of Abdominal Operation

LIU Wei-ling， CAO Han-zhong， MEN Yan-hua

Department of Anesthesia， Nantong Tumor Hospital， Nantong， Jiangsu Province， 226000 China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of dishi visual laryngoscope in the general anesthesia tracheal cannulation of abdominal operation. Methods Random selection 100 cases of patients with selective abdominal operation patients treated in our hospital from January to June 2016 were selected and randomly divided into two groups with 50 cases in each， the S group and D group respectively adopted the dishi visual laryngoscope and Macintoch direct laryngoscope for tracheal cannulation， and the catheter placement time， disposable cannulation success rate and incidence rates of sore throat， hoarseness， loose teeth， oral mucosa damage of the two groups were recorded and the MAP and HR before anesthesia induction medication， at cannulation， at 1 min after cannulation were recorded. Results The differences in the MAP and HR before anesthesia induction medication， at cannulation， at 1 min after cannulation between the two groups were not statistically significant， and in the S group， the MAP before anesthesia induction medication， at cannulation， at 1 min after cannulation in the S group were respectively（118.4±2.0）mmHg，（87.1±5.1） mmHg，（122.5±6.2） mmHg and in the D group were respectively（117.2±4.8）mmHg，（88.4±5.7）mmHg，（148.4±8.5）mmHg， and the HR before anesthesia induction medication， at cannulation， at 1 min after cannulation were respectively（72.2±6.8）times/min，（69.0±8.2）times/min，（73.9±5.5）times/min and in the D group were respectively（74.7±11.2）times/min，（70.7±8.6）times/min，（88.5±7.6）times/min， and the MAP and HR of the two groups at cannulation obviously decreased compared with that before anesthesia induction medication， and the MAP and HR in the group D in 1 min after cannulation was obviously higher than those before induction medication（P<0.05）， and the MAP and HR in the group D were obviously higher than those in the group S（P<0.05）， and the cannulation time in the group S was obviously shortened compared with that in the group D[（19.5±6.8）s vs （34.5±7.5）s]（P>0.001）， and the disposable cannula success rate in the group S was obviously higher than that in the group D[98%（49/50） vs 84%（42/50）]， （P=0.031）， and the incidence rates of sore throat， hoarseness， loose teeth， oral mucosa damage after cannulation in the group S was obviously lower than that in the group D[4%（2/50） vs 20%（10/50）]（P=0.014）. Conclusion The cannulation time of dishi visual laryngoscope and direct laryngoscope in the general anesthesia is shorter than that of Macintoch direct laryngoscope， and the side injury is fewer and the hemodynamics of patients is steady.endprint

[Key words] Visual laryngoscope； Tracheal cannulation； General anesthesia

喉镜是进行全身麻醉气管插管时麻醉医生必备的工具之一。Macintoch直接喉镜因其插管使用简单方便而广泛应用于临床，但使用过程中发现存在一人重复插管以及插管后副损伤等问题。近年来，为了提高全麻气管插管的成功率及减少插管副损伤，多种新型喉镜接踵问世。Discopo帝视内窥镜于2010年上市，操作杆尾端连接的有线或无线发射器将摄像头获得的影像发送至显示屏上，使用该喉镜时无需挑起会厌，具有操作过程简單方便和实时准确的观察气道以及喉头解剖情况，对患者刺激小，特别适用于合并有高血压或其他心血管疾病的患者。该研究随机选取2016年1—6月收治的50例患者为研究对象探讨帝视内窥式可视喉镜在全麻气管插管中的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取100例拟全身麻醉需行气管插管的择期腹部手术的成年患者为研究对象，将患者随机分为帝视可视喉镜组（S组）和直接喉镜组（D组），每组50例，男女比例（13/37：15/35），年龄[（48.8±7.1）：（50.3±6.9）]岁，身高[（159.8±6.2）：（160.7±7.3）]cm，体重[（57.4±5.6）：（59.1±6.1）]kg，ASA Ⅰ～Ⅲ级（38/10/2：40/9/1）；手术种类包括腹腔镜全子宫切除术（15：15）、腹腔镜卵巢囊肿剥除术（5：5）、胃癌根治术（15：15）、肠癌根治术（15：15）。两组患者年龄、性别、身高、体重、ASA分级及手术种类差异无统计学意义（P﹥0.05）。排除标准：慢性咽炎患者；牙齿松动患者；近期感冒未控，咳嗽有痰者；高血压未控者；妊娠哺乳期妇女；具有呼吸功能不全估计不能拔管者；具有精神、语言功能障碍者，不能与之正常交流者；术前预测为困难气道难以插管的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均禁食6 h，入室后开放静脉通道，多功能监护仪监测ECG、BP、HR、SpO2。麻醉诱导前静脉分别给予戊乙奎醚（150903）0.3～0.5 mg、雷莫司琼（170102）0.3 mg、咪达唑仑（1161101A3）0.04～0.05 mg/kg、芬太尼（1160601A5）3～4 ug/kg，患者入睡辅助呼吸后静脉给予顺式阿曲库铵（16121618）0.25～0.3 mg/kg，丙泊酚（MJ745）2～4 mg/kg，给氧去氮3～5 min，下颌松弛后根据随机分组开始气管插管，插管完成后连接麻醉机予以间歇正压通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～15次/min。S组插管前选择合适内径的气管导管，将帝视内窥镜操作杆涂上适量润滑油后，插入气管导管内，使摄像头距导管开口前端0.5 cm，将显示器打开放置于患者胸部，将内窥镜操作杆插入无线传输发射器或有线传输发射器，直至双方结合有“嘀”一声，内窥镜操作杆镜头前方的LED灯亮起，显示屏上呈现镜头前方接收之影像，操作者右手持内窥镜操作杆，左手推患者前额使患者头部略微后仰，口尽量张开，将操作杆及气管导管由口腔中放入，放入后左手将下颌托起，将操作杆缓慢推入，直至发现会厌，再将操作杆及导管穿过会厌向前上方推进即可看到声门，然后推气管导管使之沿操作杆方向进入气管，操作杆退出口腔。必要时可在助手帮助下托下颌关节增加口腔内部空间，以取得清晰的声门暴露图像。确认气管导管插入气道内深度及位置后放置牙垫用胶带加以固定。D组患者用Macintoch直接喉镜显示声门，左手持喉镜，自患者右侧口角放入口腔，将舌体推向左侧，先看到悬雍垂，然后将喉镜正中置入咽部，即可见会厌，将会厌挑起上提喉镜即可显露声门，随后完成插管，如果出现声门过高，给予气管导管管芯将导管塑型，在会厌后上方实施盲探插管。两组插管均由对两种插管经验丰富的麻醉主治及以上医师完成。

1.3 观察指标

密切监测两组患者在插管前3 min、插管时、插管后1 min MAP和HR；并详细记录经口置入导管时间（从两种喉镜进入口腔开始到导管插入气管内喉镜退出口腔的时间，如有多次插管以成功后退出时间为准）和插管后咽痛、声音嘶哑、牙齿松动、口腔粘膜破损相关副损伤情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者MAP、HR在麻醉诱导用药前差异无统计学意义（P>0.05）。与诱导用药前相比，插管开始时两组患者MAP、HR均明显降低（P<0.05），插管后1 min D组MAP、HR明显高于插管前（P<0.01）；而S组插管后1 min MAP、HR与插管前相比差异无统计学意义（P>0.05）；插管后1 min D组MAP、HR均明显高于S组（P<0.01），见表1。

S组插管一次成功率为98%（49/50）显著高于D组84%（42/50），差异有统计学意义（χ2=5.983，P=0.031）， S组经口置入导管时间（19.5±6.8）s，明显短于D组（34.5±7.5）s差异有统计学意义（t=10.477，P <0.001）。S组1例患者第一次插管未成功，经处理口腔分泌物后由助手托起下颌以增加口腔内部空间后插管成功。D组8例患者第一次插管未成功，给予调整气管导管管芯塑型，在会厌后上方实施盲探插管，7例第二次插管成功，1例第三次插管成功。

S组患者插管后出现咽痛2例，副损伤发生率为4%（2/50）。D组患者共出现相关副损伤10例，副损伤发生率为20%（10/50），插管后出现咽痛5例，发生率10%（5/50），声音嘶哑2例，发生率4%（2/50），牙齿松动2例，发生率4%（2/50），口腔黏膜破损1例，发生率2%（1/50）。两组副损伤发生率比较差异有统计学意义（χ2=6.061，P=0.014）。endprint

3 讨论

气管插管是全麻过程中最剧烈的伤害性刺激之一[1-3]，气管插管可导致患者出现严重的心血管系统反应，舌根、会厌感受器和颈动脉体化学感受器受上提喉镜的牵拉力量、持续直接喉镜操作时间、气管导管插入时对气管壁刺激及插管过程中机体一过性缺氧、CO2分压增高等刺激时产生兴奋，使体内交感-肾上腺素系统激活，儿茶酚胺紧张素释放增多，引起全身应激反应，严重时可发生脑出血、心脏骤停[4]。

帝视可视喉镜是将纤维支气管镜和光纤维束引导技术相结合，是为引导气管导管顺利插入气管内而设计出的一种纤维光导可塑性喉镜，它具有操作简便易行，无需人为将口、咽、喉三轴线重合，使声门显露更容易，而操作杆的结构使其无需受張口度的影响，只要气管导管能顺利放入口腔即能插管，为张口困难插管的患者提供了行之有效的手段[5-6]。

该研究S组气管插管后1 min的MBP和HR均明显低于直接喉镜组[MAP（122.5±6.2）mmHg：（148.4±8.5）mmHg，HR （73.9±5.5）次/min：（88.5±7.6）次/min]，可能与Discopo可视喉镜插管时从口腔中线进入，避免了直接喉镜显露声门所需的上提用力，从而减轻了对舌根、会厌和咽喉部肌肉深部感受器的机械刺激。有研究表明直接喉镜插管暴露声门时，手提喉镜片作用于舌根部的力量可达5.4 kg[7]，这是造成患者在使用直接喉镜插管后血流动力学波动剧烈的原因之一。但Discopo仍无法避免气管导管插入后导管对气管内壁黏膜摩擦引起的血流动力学变化，这与该研究中S组患者在气管插管后1 min的MBP和HR指标明显高于插管时的MBP和HR指标一致。南京医科大附属南京第一医院麻醉科研究也表明：直接喉镜与帝视内镜在插管成功后1 min MAP比基础值升高，且直接喉镜组升高明显[帝视内镜组（75.5±8.5）mmHg：（76.2±10.2）mmHg，直接喉镜组（77.5±9.2）mmHg：（95.2±8.9）mmHg][8]。

该研究结果显示，与D组比较，患者经口置入导管时间显著缩短[（19.5±6.8）s：（34.5±7.5）s]，分析原因为Discopo插管因摄像头直视对插管路径观察清晰，对插管目标定位准确，确保插管顺利进行；且插管一次成功率明显高于D组，减少了插管时间。

该研究结果显示D组插管一次成功率明显低于S组（98%：84%），则是因为传统的直接喉镜气管插管存在观察范围小、声门由于解剖位置的阻挡作用导致显露不清或看不到等缺点，导致操作费时、费力、复杂，容易对咽喉部黏膜造成损伤，且插管次数的增多会增加副损伤的发生率[9]。该研究直接喉镜组手术后出现声音沙哑，出现声音沙哑的原因为插管时会厌过高看不到声门，盲探插管导致声带区水肿，一周左右即可恢复正常。研究组副损伤发生率明显低于对照组（4%：20%），可能为可视喉镜引导下气管插管能减少对咽喉部组织的过度牵拉，从而减轻了气道损伤。上海市第七人民医院在使用Discopo后总结了如下体会：①操作简单，初学者容易掌握；②插管时机械损伤小，咽痛的发生率低（0.0%：12.5%）③插管成功率比直接喉镜高（94.9%：92.3%）[10]。这一体会与该研究结论基本一致。

临床操作中Discopo也有其局限性：①有患者口腔分泌物较多，口腔内空间小以及舌体大都会增加插管难度。不过插管前给予抗胆碱药以及适当吸引清理口腔内分泌物会显著提高视野清晰度，通过提下颌法打开口腔内空间，扩大操作视线和活动度会减少操作困难。②因为Discopo操作杆直径的限制而使其不能穿过更细的气管导管，目前无法用于使用导管内径<5.5 mm的患者[11]。

综上所述，在全麻诱导下气管插管使用Discopo可视喉镜比Macintoch直接喉镜对患者循环功能影响较小、一次性成功率高、副损伤少，并且Discopo可视喉镜插管操作简单、速度快，可能对于牙齿松动、张口困难、受限的常规直接喉镜插管困难的患者提供更有效的插管手段，需进一步观察。

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（收稿日期：2017-04-12）endprint