联合腹腔干切除胰体尾癌根治术的临床现状及进展

纪明哲，韦荣强，梁 兴，综述 刘安安，审校

(第二军医大学第二附属医院/长征医院，上海，200001)

·综 述·

联合腹腔干切除胰体尾癌根治术的临床现状及进展

纪明哲，韦荣强，梁 兴，综述 刘安安，审校

(第二军医大学第二附属医院/长征医院，上海，200001)

Appleby手术为部分侵犯周围血管的胰体尾癌患者提供了手术机会，但切除范围广，风险大，术者应做好应分的围手术期处理，多中心研究已证实此术式可获得较高的R0切除率，手术死亡率相对较低，止痛效果好，可有效改善患者的生活质量，术前行新辅助化疗总体生存率可进一步升高，关于Appleby手术的研究近年已有较多报道，本文现就Appleby手术的相关研究作一综述。

胰体尾肿瘤；Appleby术；腹腔干；新辅助化疗

胰腺癌是一种恶性程度高、诊疗较困难的消化道恶性肿瘤，其中20%～30%发生于胰体尾部，手术切除是患者长期生存的唯一治疗方式。胰体尾癌侵犯周围血管时，大多数患者已失去了手术机会。1953年加拿大外科医师Appleby[1]报道了联合腹腔干切除的胃癌根治术式，切除范围包括腹腔干、胃、远端胰腺及脾脏，保留从胃十二指肠动脉弓至肝固有动脉的血流。这使得胰腺外科医师认识到侵犯血管的胰体尾癌患者也可行手术切除。1976年Nimura等首次将联合腹腔干及肝总动脉切除的Appleby手术应用于胰腺体尾癌的扩大根治术中。1991年Hishinuma等[2]为改善患者术后的营养吸收及生活质量，对Appleby手术进行了改进，保留了全胃，称为“改良Appleby手术”。研究表明[3-4]，改良Appleby手术可有效缓解患者的顽固性疼痛，改善预后。

1 Appleby手术解剖学基础

腹腔干在主动脉裂口下方发出肝总动脉、脾动脉、胃左动脉三条分支。Appleby手术过程中切除腹腔干后，在保证肠系膜上动脉维持正常血流的前提下，并不进行血管重建，结扎肝总动脉后，肠系膜上动脉血流可经胰十二指肠动脉弓、胃十二指肠动脉逆向流入肝固有动脉，以维持肝脏血供，另一部分血流可经胃右动脉、胃网膜动脉对胃大小弯侧分别供血。

研究显示[5]，结扎肝总动脉后，血流通路依次为肠系膜上动脉、胰十二指肠下动脉、胰十二指肠上动脉、胃十二指肠动脉、肝固有动脉。因此，切除腹腔干后也可保证肝脏及胃的血供。

2 Appleby手术适应证及禁忌证

Appleby手术切除范围广，风险大，因此诊疗过程中应严格把握手术指征，Appleby手术指征[3，6]包括以下方面：(1)胰体尾部肿瘤未侵及胰头，无远处转移。(2)胰体尾癌虽有腹腔干受累，但未侵及肝固有动脉、肠系膜上动脉。(3)腹腔干根部、肝总动脉与胃十二指肠动脉分叉处未见肿瘤浸润，即可在根部结扎切断腹腔干，在肝总动脉与胃十二指肠动脉分叉处的中枢侧结扎并切断肝总动脉。(4)腹膜后肿瘤能彻底清除。(5)术中试验性阻断肝总动脉，1～2 min后明显触及肝固有动脉搏动，确保肝脏及胃有充足的血供。禁忌证：(1)肠系膜上动脉受癌浸润或全胰腺癌。(2)通常行胰体尾部及脾切除可达到根治性切除的胰腺癌。(3)合并高度肝硬化、动脉硬化及严重糖尿病。

部分学者[7-9]认为，Appleby手术指征存有争议，主要体现在两方面：第一、切断腹腔干后，肝脏及胃供血是否充分多以术中经验判断，较少应用具体量化标准，少数量化指标并未达成共识。第二、Appleby手术患者肿瘤侵及范围较广，多合并周围淋巴结转移，部分患者甚至合并腹主动脉周围淋巴结转移，依据国内外诸多指南或共识[10]对肿瘤的可切除性评估，属于不可切除，Appleby手术的根本目的是尽可能彻底清除肿瘤，延长患者生存时间，部分临床研究发现，Appleby手术对患者生存获益并不明显，能否做到真正的R0切除有待进一步研究。

3 术前评估

术前影像学检查十分重要，尤其CT、MRI扫描、血管造影。CT、MRI扫描必须确认癌肿虽然浸润门静脉，但并未累及胰头部；虽然浸润腹腔动脉，但并未累及其根部；血管造影需要确认肠系膜上动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉分支处无癌浸润，并确认有无腹腔动脉与肠系膜上动脉主干受累，如有主干受累则不可行Appleby手术。同时行肝肾功能检查，并检查有无糖尿病。此外，联合检测癌胚抗原、糖类抗原19-9与角蛋白CK19可提高胰腺癌的诊断率[11]。

Appleby手术成功的关键在于术后肝脏、胃是否有足够血供，为确保Appleby手术的成功施行，术前需对血流替代通路进行评估，常用的评估方法有:(1)术前行CT血管造影检查，以明确腹腔干、肝固有动脉、胰十二指肠动脉弓等血管是否存在解剖变异[12]，防止血管发生变异的患者术后血供出现障碍；(2)术前可采用肝总动脉栓塞法，使胰十二指肠动脉弓代偿性扩张，以增加术后供应肝脏、胃的血流[13]。

4 Appleby手术

4.1 手术探查及切除范围 手术多采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，开腹后首先探查肿瘤有无远处转移，确认肿瘤是否位于胰体尾，局部浸润严重程度，有无切除的可能，解剖肝十二指肠韧带，沿肝固有动脉分离至肝总动脉并结扎，确认肝固有动脉搏动良好，沿腹主动脉向下分离，确认肠系膜上动脉未受侵，横断胰颈部，沿肠系膜上动脉表面向上分离，在腹腔干起始部横断。Appleby手术需切除范围为:胰体尾、脾、腹腔干、肝总动脉、胃左动脉、腹腔神经丛、腹膜后脂肪组织及腹主动脉旁淋巴结。对于不同的患者，由于肿瘤侵犯部位有差异，因此在常规切除范围外可联合近端胃、左肾、左肾上腺、部分结肠或左肝部分切除等，以期达到更好的治疗效果。

4.2 手术注意事项 Appleby手术难度较大，术中需充分暴露，右侧路径暴露腹腔干及肠系膜上动脉，仔细分离，避免损伤胰十二指肠下动脉、胃十二指肠动脉，如意外损伤需考虑血管重建。为保证胃有充分血供，应注意保留胃网膜右动脉、胃右动脉，如术中发现胃供血不足，为避免术后出现缺血性胃溃疡、胃穿孔等，可考虑行半胃切除。由于腹膜后解剖层面过浅，容易导致后腹膜切缘阳性及N1淋巴结清扫不彻底，因此术中应尤其注意胰腺后、腹膜后周围肿瘤组织彻底清扫。为避免腹膜后清扫不彻底的缺陷，Strasberg等[14]提出了根治性顺行模块化胰脾切除术，采用自右向左的方法，首先切断胰颈部，根部结扎切断脾动、静脉，清除腹腔干、肠系膜上动脉左侧淋巴结，再沿左肾静脉表面向左完整切除包括胰体尾部、脾脏、左侧肾前筋膜在内的整块组织。临床研究[15]表明，根治性顺行模块化胰脾切除术在提高R0切除率、区域淋巴结清扫等方面均优于常规胰体尾脾切除术。此外，术中应确保肝固有动脉搏动良好，尽可能多的保留肝脏及胃的动脉供血。对于术中发现肝硬化或肝功能不全者，不主张继续行Appleby手术。

5 Appleby术后并发症

胰瘘为胰腺手术后的常见并发症， Appleby术中并不具特异性，切除腹腔神经丛可导致自主神经支配丧失，从而引起顽固性腹泻、胃排空障碍。Appleby手术后的主要并发症为切除腹腔干导致的缺血性疾病，包括胃黏膜缺血伴溃疡、肝脏缺血导致肝功能受损、肝脓肿、胆囊缺血坏死等。

为减少术后并发症的发生，术前可行肝总动脉阻断术，Kondo等[13]推荐术前行套圈栓塞肝总动脉,以增加肝动脉侧支血供。术中通过夹闭肝总动脉，根据触摸肝固有动脉搏动强弱判断血流是否充分，此外还可通过以下方法判断：(1)利用超声分析入肝血流量变化。夹闭腹腔干后，将超声多普勒探头置于肝脏表面，测定经肠系膜上动脉通过胰十二指肠血管弓逆向的入肝血流速度，有学者[16]认为，入肝血流速度>22 cm/s可有效避免术后肝功能衰竭的发生。(2)肝总动脉测压。术中用穿刺针行肝总动脉穿刺可实时测定肝总动脉压力，Mittal等[17]认为，夹闭腹腔干后，肝总动脉压力下降>25%则需行血管重建。(3)测量肝静脉血氧饱和度，经颈静脉插管将漂浮导管送至右肝静脉开口，Miyakawa等[18]认为，夹闭肝总动脉后1 h内血氧饱和度如恢复至60%，则无需行血管重建。术后及时对症支持治疗，做好围手术期处理，术后并发症经药物及保守治疗后多可缓解好转。

6 Appleby手术与新辅助化疗

当肿瘤紧邻动脉时被分类为有可能切除的胰腺癌，肿瘤阳性切缘发生率高，因此，对可能切除的胰腺癌患者，目前国内外指南均建议条件允许时先行新辅助化疗，以评估其肿瘤生物学行为，并提高R0切除率。新辅助化疗适应证主要是可能切除及部分局部进展期胰腺癌，方案多为FOLFIRINOX方案或吉西他滨-白蛋白结合型紫杉醇治疗方案，有报道指出20%～40%有可能切除或局部进展期的胰腺癌经过新辅助化疗后转化为可切除，正确使用新辅助治疗进行转化治疗，胰腺癌患者总体生存率较前可进一步提高。2016年Klompmaker等[19]的统计资料显示，3项研究中≤50%的患者接受新辅助治疗，中位生存期16个月；约10项研究中≥50%的患者接受新辅助治疗，中位生存期18个月，同年Nakamura等[8]对北海道大学医学院80例Appleby手术患者进行了统计分析，12例患者接受了新辅助治疗，其余直接手术，随访结果显示，新辅助化疗组1、5年存活率分别为100%、78.8%，而直接手术组仅为77.9%、26.7%。Peters等[20]研究显示，术前应用新辅助化疗比例逐年递增，由2004～2005年的4%上升至2014～2015年的46%，目前，对于有指征的胰体尾癌患者，术前已常规应用新辅助化疗开展。

7 Appleby手术疗效

回顾性报告(表1)显示，Appleby术切除范围广，可获得较高的R0切除率，手术死亡率相对较低，术中切除腹腔神经丛、神经节可获得较好的止痛效果，明显改善了患者的生活质量，延长术后生存期。胰体尾肿瘤患者术前常合并顽固性腰背疼痛，由于术中切除腹腔神经丛、神经节，可获得较好的止痛效果，无需长期服用镇痛药物，明显改善了生活质量，由此表明此手术是安全、有效的，可作为扩大性胰体尾癌根治术的方法。

8 结 语

胰体尾恶性肿瘤发病隐匿，一经发现往往侵犯腹腔干，Appleby手术可作为扩大胰体尾恶性肿瘤根治手术，存在一定理论与实践的依据。但此术式手术难度大，风险较高，术前应严格把握手术指征，认真评估术后患者获益情况及潜在并发症的可能，术后及时对症处理，术前应用新辅助化疗可进一步提高患者生存率，相信随着医疗技术的发展，越来越多的患者可通过此术式获益。

表1 Appleby手术治疗效果的临床研究回顾

作者时间例数(n)年龄(岁)手术时间(min)R0切除率(%)5年生存率(%)中位生存期(月)术后并发症发生率(%)死亡率(%)样本来源Nakamura等[8]1998～2015年806543692.527.930.941.35.0北海道大学医学院Beane等[21]2011～2012年2064276---64.010.0多中心Sugiura等[22]2002～2014年167033862.021.4(3年)17.588.0--Klompmaker等[19]1975～2014年2406336574.50～1414.427.03.5多中心Sato等[23]2011～2015年1064.149070.0----日本癌症医学研究中心Yamamoto等[9]1991～2009年1364.062031.025.4(2年)20.892.00日本国家癌症中心医院Peters等[20]2004～2016年1764.540482.4-20.035.30约翰霍普金斯医院

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