肝肾隐窝脾种植1例

徐倩倩，展翰翔，胡三元

山东大学齐鲁医院

·病例报告·

肝肾隐窝脾种植1例

徐倩倩，展翰翔，胡三元

山东大学齐鲁医院

患者男，58岁，因查体发现肝占位1个月入院。既往20年前因车祸伤行“胰腺修补+脾切除术”。入院查体：上腹正中及左肋缘下可见手术瘢痕，余无阳性体征。血常规、肝肾功能检查无异常。甲胎蛋白：3.94 ng/ml (参考范围0～20 ng/ml)。乙肝五项检查示：乙肝核心抗体(HBcAb-IgG)阳性。腹部CT检查示：肝脏右后缘见不规则低密度灶，最大横切面约6.5 cm×2.5 cm，部分突入肝-肾间隙内，内缘与肝关系密切，肾上极受压变形。强化扫描动脉期呈明显均匀性强化，门脉期呈等密度。右前叶见多个小圆形低密度灶，最大者横径约0.5 cm，未见强化。右叶包膜下见点状高密度灶，边缘清楚(图1～图3)。腹部MRI示：肝Ⅵ段边缘占位，T2加权像呈高信号(图4)。腹腔镜探查示：大网膜与上腹部腹壁轻度粘连，壁层腹膜、肝右前叶、大网膜、小肠肠壁及系膜可见多发结节，色暗红、质硬、界限清楚，直径0.2～0.8 cm。于肝肾隐窝内见一5.0 cm×4.0 cm肿物，与肝脏粘连致密(图5～图10)。切取肝脏表面、壁层腹膜结节及肝肾隐窝部分肿物送冰冻病理，结果为“脾组织”。患者术后7 d出院。术后4年随访无异常。

图1 腹部CT平扫为不规则低密度灶 图2 强化扫描动脉期呈明显均匀强化

图3 门静脉期呈等密度图4 MRI扫描T2加权像为高信号

图5 腹腔内广泛脾种植的腔镜下表现(肝肾隐窝)图6 腹腔内广泛脾种植的腔镜下表现(肝右前叶)

图7 腹腔内广泛脾种植的腔镜下表现(壁腹膜)图8 腹腔内广泛脾种植的腔镜下表现(大网膜)

图9 腹腔内广泛脾种植的腔镜下表现(小肠系膜及肠壁)图10 腹腔内广泛脾种植的腔镜下表现(小肠系膜及肠壁)

讨 论 1939年Buchbinder与Lipkoff最早提出了“脾种植”的概念，用以描述外伤性脾切除术后异位脾组织种植生长的病例[1]。腹、盆腔是脾种植最为常见的部位，其次，有报道称脾种植也可发生于胸腔、肺、心包、脑、皮下等部位[2-4]。总结2003～2013年发表于Pubmed的48项研究发现，腹膜是最常见的种植部位，肝脏是种植率最高的内脏器官。作者推测脾种植的发生机制可能为：局部种植与血行播散。局限性脾种植指种植于腹盆腔浆膜、系膜表面的异位脾组织，这主要受天然屏障及腹盆腔内液体流动的影响。腹水产生后，首先靠重力作用，从结肠上间隙流向结肠下间隙，再流向盆腔深部间隙，此后沿结肠旁沟向头侧回流至肝肾隐窝、膈下间隙。而肝肾隐窝是平卧时腹腔的最低位，因此，脾种植最常见的位置依次为腹腔、盆腔、肝肾隐窝、膈下间隙。文献报道中脾种植可发生在肝内及腹腔外的脏器，推测可能存在另一种脾种植的方式——血行播散。Rickert报道过一个无脑外伤史的患者发生颅内脾种植的特殊病例[5]。Knostman也曾提出经门静脉回流的脾脏来源孤立细胞团是肝内、胸腔等脾种植的原因[6]。脾种植的具体机制尚需要确凿的研究证据证实。

虽然脾种植是罕见情况，但在有外伤性脾破裂史的患者中，脾种植的发生率高达67%[7]，而且临床发现时容易误诊为肿瘤或广泛转移的肿瘤，尤其乙肝、丙肝等病毒学检查呈阳性时，误诊率更高。此病例即为乙肝病毒核心抗体阳性的患者，CT检查发现主病灶动脉期强化，门脉期密度减低，且肝脏表面多发高低密度影，因此术前考虑恶性肿瘤的可能性较大，术中探查+冰冻病理确诊为脾种植。因此，临床工作中遇有脾破裂伤病史的患者，腹腔甚至腹腔外占位都应考虑到脾种植的可能。

[1] Buchbinder JH,Lipkoff CJ.Splenosis:multiple peritoneal splenic implants following abdominal injury:a report of a case and review of the literature[J].Surgery,1939,6:927-934.

[2] Ovnatanian KI.Splenosis of the pericardium[J].Vestn Khir Im I I Grek,1966,97(11):59-62.

[3] Baack BR,Varsa EW,Burgdorf WH,et al.Splenosis.A report of subcutaneous involvement[J].Am J Dermatopathol,1990,12(6):585-588.

[4] Fremont RD,Rice TW.Splenosis:a review[J].South Med J,2007,100(6):589-593.

[5] Rickert CH,Maasjosthusmann U,Probst-Cousin S,et al.A unique case of cerebral spleen[J].Am J Surg Pathol,1998,22(7):894-896.[6] Knostman KA,Weisbrode SE,Marrie PA,et al.Intrahepatic splenosis in a dog[J].Vet Pathol,2003,40(6):708-710.

[7] No authors listed.Case records of the Massachusetts General Hospital.Weekly clinicopathological exercises.Case 29-1995.A 65-year-old man with mediastinal Hodgkin's disease and a pelvic mass[J].N Engl J Med,1995,333(12):784-791.

1009-6612(2017)08-0637-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.637

胡三元，E-mail:husanyuan1962@hotmail.com

2017-08-02)