急性胆囊炎合并胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术的困难因素分析

张 烨，孙加林，窦慧强，张科明，周 雄

(无锡市人民医院，江苏 无锡，214023)

·论 著·

急性胆囊炎合并胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术的困难因素分析

张 烨，孙加林，窦慧强，张科明，周 雄

(无锡市人民医院，江苏 无锡，214023)

目的：分析急性胆囊炎合并胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的困难因素，以提高手术安全性，减少术后并发症的发生。方法：随机选取219例急性胆囊炎合并胆囊结石行LC的患者，观察术前发作次数、伴随疾病、术前住院时间、手术时间、术后住院时间等指标。应用ANOVA单因素分析与多重线性回归分析统计结果。结果：胆囊大小、患者性别与手术操作难度相关，胆囊壁厚度、胆囊炎发作次数与手术时间、出血量、术后住院时间的关系较小，同时非上腹部大手术不会影响手术时间、出血量及术后住院时间。结论：胆囊大小、患者性别与手术操作难度存在一定联系，而胆囊壁厚度、胆囊炎发作次数可能并不是影响LC手术难度的主要因素，同时下腹部手术、上腹部微创手术都不会影响手术的操作难度。

胆囊炎，急性；胆囊结石病；胆囊切除术，腹腔镜；手术难度；因素分析，统计学

急性胆囊炎伴胆囊结石是常见的胆道疾病，发病率有明显升高趋势[1]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗急性胆囊炎合并胆囊结石的标准术式[2]。由于技术的进步，LC的中转开腹率也逐年降低[3]。现分析急性胆囊炎合并胆囊结石患者行LC的困难因素，以提高手术安全性，减少术后并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2013年1月至2015年6月我院收治的219例急性胆囊炎合并胆囊结石患者，18～80岁。术前患者均未并发胰腺炎，排除术前检查提示胆总管结石，术中出血量、手术时间大于组内平均值3倍以上，以及术中有先天腹腔严重粘连、上腹部大型手术或并发其他严重胆道疾病、畸形的患者。手术均由开展100例以上LC的医师完成。

1.2 观察指标 术前指标：性别、年龄、术前发作次数、伴随疾病(高血压、糖尿病)、术前住院时间、体重指数、腹部手术史。术中、术后观察指标：手术时间、术前住院时间、术后住院时间、手术出血量、胆囊长径(增大为长径大于10.3 cm，萎缩为长径小于6.3 cm[4])、胆囊颈部有无结石嵌顿、胆囊壁厚度。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0系统进行统计学处理，采用独立样本t检验及多重线性回归进行分析。

2 结 果

单因素分析结果表明，患者年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、术前发作次数、胆囊颈部有无结石嵌顿、合并症、术前住院时间、术前发作次数、胆囊厚度、既往手术史对LC的手术时间、出血量及术后住院时间无明确影响。男性患者手术时间长于女性(t=4.990，P=0.042)，胆囊长径可明显影响手术时间、术后出血量(t=5.632，P=0.029；t=6.231，P=0.001)。多重线性回归显示，性别对LC的手术时间(β=0.225,P<0.05)、胆囊大小对LC的手术时间(β=0.237,P<0.05)及出血量(β=0.373,P<0.01)均有显著影响。而所有因素对术后住院时间均无明显影响。见表1。

表1 单因素分析结果

观察指标例数手术时间手术出血量术后住院时间性别P=0.042P=0.236P=0.083 男81 女138年龄P=0.067P=0.075P=0.092 ≥60岁47 <60岁172术前发作次数P=0.074P=0.085P=0.122 ≥3次62 <3次157术前住院时间P=0.121P=0.288P=0.094 ≥3天88 <3天131BMIP=0.087P=0.338P=0.157 ≥30kg/m251 <30kg/m2168胆囊长径P=0.029P=0.001P=0.182 >12cm或<6cm54 6～12cm165胆囊壁厚度P=0.058P=0.072P=0.071 ≥3mm66 <3mm153颈部有无结石嵌顿P=0.071P=0.062P=0.088 有39 无180腹部手术史P=0.159P=0.122P=0.215 有42 无177伴随疾病P=0.258P=0.487P=0.105 有63 无156

3 讨 论

对于急性胆囊炎合并胆囊结石的患者，LC已成为首选的治疗方式。然而，遇到严重并发症时，患者的生活质量会受到严重损害。因此，基于手术安全性的考虑，对手术困难因素的分析是极其重要的。影响手术困难的因素，在临床上主要体现在手术时间、手术出血量、术后住院时间等因素的变化，而目前对于LC困难因素的分析，国内往往在筛选条件方面都相对简单，一般不会排除相对困难的病例及筛选手术医师。这使得部分统计数据会出现一定偏差，掩盖相对较弱的因素，同时使因素的作用增大；亦使我们无法准确掌握普通病例的困难因素。本研究通过严格筛选，剔除了可严重影响手术难度的因素，同时对术者进行了筛选，以更加准确的掌握急性胆囊炎合并胆囊结石患者行LC的困难因素。

我们发现，胆囊大小可明显影响LC的手术时间、出血量，而由于胆囊炎反复发作导致的胆囊壁增厚似乎并不是影响手术难度的主要因素，这与国内部分报道有所不同[5]。其原因可能是目前随着B超的普及、患者健康意识的增强，发达地区胆囊严重萎缩的病例已相对少见，而胆囊增大的相对数量有所增加，胆囊体积的增大往往会使胆囊三角的暴露更加困难，这可能是其主要原因。胆囊炎反复发作导致的胆囊壁增厚、部分大网膜粘连对于有经验的术者影响相对较小；同时，许多报道并未对术者经验进行限制，这可能是我们的统计结果不同于部分报道的原因。同时许多文献报道往往笼统的将腹部手术史作为影响LC的主要原因[6]。而本研究中我们发现，排除上腹部大手术后，如剖宫产、阑尾切除术、直肠手术、脾切除术等并不会影响腹腔镜手术的操作难度。

此外，统计中我们发现患者性别可影响LC的手术时间。虽然国内许多报道提及性别与LC的手术难度无明显相关[7-9]，但实际工作中我们发现，男性患者的胆囊三角脂肪厚度往往大于女性，同时这一现象与患者体质指数并无明显关系。而脂肪厚度的增加往往会增加胆囊三角的分离难度，从而延长手术时间，这可能是我们统计结果的原因所在。性别与LC手术难度的相关性也有文献报道[10-11]，但此类报道相对较少。同时我们发现术前胆囊炎的发作次数与手术难度的相关性亦关联不大，这与有的报道不一致[12]。

目前针对急性胆囊炎合并胆囊结石的治疗，LC已得到广泛应用。我们结合以往的研究结果分析认为，胆囊大小、患者性别与手术操作难度存在一定联系，而胆囊壁厚度、胆囊炎发作次数可能并不是影响LC手术难度的主要因素，同时下腹部手术、上腹部微创手术都不会影响手术的操作难度。由于本研究为单中心研究，并不能全面反映问题的实际情况，而本文旨在为以后更全面的随机多中心回顾性研究打下基础。

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[5] 周重巍.腹腔镜胆囊切除术难易度的相关因素分析[J].腹腔镜外科杂志,2002,7(2):74-75.

[6] 曾玉金,雷练昌,李庆华,等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的危险因素分析[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(10):763-767.

[7] 胡荣生,于伟,李秋波.腹腔镜下胆囊切除术手术相关并发症危险因素的回归分析[J].海南医学院学报,2013,19(1):77-79.

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[12] 张茂林,魏飞,高荣军.腹腔镜胆囊切除术难度的术前评估[J].安徽医学,2012,33(5):560-562.

(英文编辑：黄 鑫)

Analysisofthedifficultfactorsoflaparoscopiccholecystectomyforacutecholecystitiswithgallbladderstone

ZHANGYe,SUNJia-lin,DOUHui-qiang,etal.

DepartmentofLaparoscopicSurgery,WuxiPeople’sHospital,Wuxi214023，China

Objective:Laparoscopic cholecystectomy (LC) has become the standard treatment for acute cholecystitis with cholecystolithiasis.This study aims to analyze the difficult factors of LC for acute cholecystitis with cholecystolithiasis in order to improve the safety of surgery and reduce the rate of postoperative complications.Methods:Two hundred and nineteen patients who underwent LC because of acute cholecystitis with gallbladder stones were randomly selected.The preoperative seizure frequency,concomitant disease,preoperative hospital stay,operative time,postoperative hospital stay and so on were observed.Single factor ANOVA and multiple linear regression analysis were used in statistical analysis.Results:The gallbladder size and the gender of patients were related to difficulty of the operation.The gallbladder wall thickness and cholecystitis attack frequency had no significant relationship with operative time,the amount of bleeding in operation and postoperative hospital stay.Non upper-abdominal operation had no effect on operative time,the amount of bleeding in operation and postoperative hospital stay.Conclusions:The size of gallbladder and the gender of patients have some relations with the difficulty of LC.The thickness of gallbladder wall and cholecystitis attack frequency may be not the main factors of difficulty of surgery,while lower abdominal surgery and upper abdominal minimally invasive surgery will not affect the operation difficulty.

Cholecystitis,acute;Cholecystolithiasis;Cholecystectomy,laparoscopic;Operation difficulty;Factor analysis,statistical

1009-6612(2017)08-0609-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.609

周 雄，E-mail:zhouxiong@wuxiph.com

张 烨(1983—)男，江苏省无锡市人民医院腔镜外科主治医师，主要从事肝胆外科及胃肠外科的研究。

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2016-08-18)