捆绑式鼻胆管支架在微创治疗肝外胆管结石中的应用探讨

薛秀成，李明娟，王 全，黄伟强，沈 强，张 宁

(嘉善县第一人民医院，浙江 嘉兴，314100)

·论 著·

捆绑式鼻胆管支架在微创治疗肝外胆管结石中的应用探讨

薛秀成，李明娟，王 全，黄伟强，沈 强，张 宁

(嘉善县第一人民医院，浙江 嘉兴，314100)

目的：探讨腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)中置入捆绑式鼻胆管支架用于全保留Oddi括约肌功能微创治疗肝外胆管结石的可行性。方法：选择112例患者，随机分为3组，39例(LE组)行术前内镜逆行胰胆管造影/内镜十二指肠乳头括约肌切开术+腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，36例(LT组)行LC+LCBDE +T管引流，37例(LES组)于LC+LCBDE术中置入捆绑式鼻胆管支架，比较各组手术时间、出血量、术后肛门恢复排气时间、拔管时间、住院时间、住院费用、患者满意度及术后并发症(胆漏、胆管残留结石)情况。结果：3组患者术中出血量、术后肛门排气时间、拔管时间及术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。LE组手术时间长于LES、LT两组(P<0.05)，LE组与LES组住院时间短于LT组(P<0.05)。LE组、LT组日均补液量多于LES组(P<0.05)。LT组住院费用最低，LE组住院费用最高，LES组满意度最高，LT组最低，三组两两相比差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：LCBDE术中置入捆绑式鼻胆管支架是安全、可行的。

胆囊结石病；胆总管结石；腹腔镜检查；胆总管探查；鼻胆管支架

成人胆囊结石的发病率为6%～10%，其中3%～14.7%的患者同时合并胆总管结石。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗胆囊结石的金标准，但合并胆总管结石的治疗方法却不尽相同[1]。比较流行的术式有：内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)+LC；LC+腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+T管引流；LC+LCBDE+一期缝合。目前更多关注的焦点是EST破坏了Oddi括约肌功能，可能带来长期的迟发并发症，如胆汁反流、结石复发、乳头狭窄，甚至增加胆管癌、胰腺癌的风险。传统T管引流、胆道减压亦有很多并发症，长期带管生活不便。一期治疗胆囊及胆总管结石自然成为最理想的手术方式，但如何预防胆漏是关乎手术能否真正成功、达到微创的关键所在。2013年7月至2016年3月，我们尝试于LCBDE术中经胆道镜辅助置入捆绑式鼻胆管支架，使胆汁内引流，保持内环境稳定，完全保留Oddi括约肌功能微创治疗肝外胆管结石，临床效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择112例患者，其中男53例，女59例；18～72岁，平均(54±18)岁，随机分为3组，LE组术前行ERCP+EST后再行LC(n=39)；LT组行LC+LCBDE+T管引流(n=36)；LES组行LC+LCBDE+术中捆绑式鼻胆管支架置入(n=37)，术前患者经B超、MRCP影像学资料证实为胆囊结石合并胆总管结石，排除合并肝内胆管结石、肝内外胆管狭窄、急性胰腺炎或急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道肿瘤、上腹部有手术史、重要脏器严重功能障碍的患者。3组患者年龄、性别、胆总管直径及结石数量等方面差异无统计学意义，见表1。术前告知患者、家属手术情况，并签署知情同意书，且取得医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 LE组 患者取俯卧位，利多卡因糖浆咽部局部麻醉。十二指肠镜至十二指肠降部，找到乳头、开口。经造影证实胆总管结石，先行EST后取石，术后第2～3天行LC。术前常规鼻胆管造影，如果发现结石残留，同时行LC+LCBDE一期缝合，温氏孔留置引流管一根。

1.2.2 LES组 采用静脉吸入复合麻醉，麻醉满意后，常规建立气腹，患者取头高脚低左侧卧位15～30度。采用“四孔法”，解剖Calot三角，显露胆囊动脉夹闭后离断。距胆总管0.5 cm处夹闭胆囊管，暂不离断，以便术中牵拉协助显露胆总管。分离并充分显露胆总管，用电凝钩纵行切开前壁1.0～2.0 cm，如果结石较大，适当延长切口。首先，利用胆道镜探查肝内胆管，明确无结石。然后，由上至下依次探查胆总管全段，取净胆总管结石。对于较大或嵌顿的结石，可通过钬激光碎石后利用取石网篮取出。取石完毕置入胆道镜再次检查肝内外胆管有无结石残留。直视下用胆道镜将斑马导丝插入胆总管、十二指肠乳头，直至十二指肠镜确认导丝确实在十二指肠内。在导丝导引下将捆绑式鼻胆管支架置入十二指肠，由异物钳夹持鼻胆管，经鼻腔拖出后妥善固定。采用3-0可吸收缝线间断或连续缝合胆总管，切除胆囊，胆囊床下方放置腹腔引流管，腹腔引流管经右腋前线切口引出。术后3 d腹腔引流管无明显引流液后拔除。术后一周经鼻胆管造影，确认无结石残留、胆漏后拔除鼻胆管。

1.2.3 LT组 按照一期缝合的方法建立手术通道、胆管切开取石、胆囊切除及根据胆管内径放置合适的T管引流，经右锁骨中线切口引出。术后3 d，腹腔引流管无明显引流液后拔除，术后1周尝试夹闭T管。术后2个月经T管造影，证实无结石残留、胆漏后拔除T管。

1.2.4 捆绑式鼻胆管支架的制作方法 直形鼻胆管(7.0Fr)、支架(7.0Fr 8 cm)。先将留置于十二指肠内的支架末端斜形(45°角)切除部分管壁，再与鼻胆管捆绑式固定(制作方法类似于双套管)。采用直形鼻胆管、支架末端斜形修剪，既可避免猪尾形鼻胆管对胆总管切口的张力，又可有效预防拔出时可能对消化道造成的划伤。

1.3 观察指标 观察比较各组手术时间、出血量、术后肛门恢复排气时间与拔管时间、住院时间、住院费用、满意度(满意人数)及术后并发症(胆漏、胆管残留结石)。其中LE组手术时间为ERCP操作时间与LC手术时间之和。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理分析，计数资料使用χ2检验，计量资料总体均数比较采用单因素方差分析，多个样本均数间两两比较采用Student-Newman-Keuls法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3组患者术中出血量、术后肛门排气时间、拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)。LE组手术时间长于LES、LT两组(P<0.05)，LE组与LES组住院时间短于LT组，差异有统计学意义(P<0.05)。LE组、LT组日均补液量多于LES组，差异有统计学意义(P<0.05)。LT组住院费用最低，LE组住院费用最高，三组两两相比差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。术后LE组发生胆漏1例、LT组2例、LES组1例，患者均无结石残留，差异无统计学意义(χ2=0.608，P=0.738)。LES组满意度最高(34/37)，LT组最低(24/36，χ2=7.076，P=0.029)，三组两两相比差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

ERCP联合LC是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用方法，但ERCP具有一定风险，属于有创性操作，尤其EST术后的早期并发症更是常见。刘国栋等[2]报道461例接受ERCP的患者，成功394例，126 例(27.3%)发生并发症，术后胰腺炎29例(6.3%)，一过性高淀粉酶血症47例(10.2%)，胆道感染25例(5.4%)，出血22例(4.8%)。乳头括约肌切开可能带来迟发的并发症，包括胰腺炎、胆管狭窄及胆管炎[3]，还可能诱发胰腺癌、胆管癌[4]。因此，年轻人应避免行乳头括约肌切开[1]。

表1 3组患者一般临床资料的比较

组别性别(n)男女年龄(岁)胆总管直径(cm)胆总管结石数量(n)LT组162049.2±18.71.15±0.375.1±2.4LE组211852.4±16.31.20±0.294.3±2.3LES组162151.3±17.71.17±0.334.3±2.3F/χ2值1.0323.570.2783.03P值0.5970.0850.3640.272

表2 3组患者手术结果的比较

组别手术时间(min)术中出血量(ml)肛门排气时间(d)日均补液量(ml)拔管时间(d)术后住院时间(d)住院费用(元)胆漏(n)满意度(n)LT组100±1650±102.8±1.31850±5004.2±2.513.9±3.914668±2267224LE组132±1553±132.5±1.61950±4003.7±2.27.9±3.023861±3173129LES组116±2147±102.6±1.51050±3503.9±2.37.2±2.718363±2451134F/χ2值35.072.581.8227.743.264.3554.560.6087.076P值0.0240.0800.5030.0320.4970.0310.0180.7380.029

本研究中LE组虽未发生致死性并发症，但ERCP术后出血、胰腺炎、结石残留及取石困难等并发症均有发生。此时，不要一味强求经ERCP取石，这样无形增加了手术难度与风险，亦给患者带来了第二次创伤。即便ERCP下可经激光碎石或机械碎石后取出，但各级医院设备、操作人员经验不同，效果迥异。腹腔镜胆总管探查是内镜取石失败后安全、有效的补救措施[5-6]。我们择期行LC+LCBDE，因无需行第二次ERCP，患者容易接受。术前有鼻胆管引流，术中均可一期缝合胆总管，术后无需长期带T管，仅1例患者发生胆漏，但预后均良好。此例患者经鼻胆管造影提示胆囊管处胆漏，回顾手术录像，分析其原因可能是术中胆囊三角粘连较致密，解剖结构不十分清楚，处理胆囊管不够确切所致。后经延迟拔管，保守治疗，术后22 d胆漏治愈，康复出院。这也提醒我们，术中遇胆囊三角解剖不清、胆囊管处理不确切时，可经鼻胆管造影或注入美蓝寻找。

研究中我们发现患者综合满意度不高，究其原因可能因结石需两次手术方可取净，总体手术时间较长(P<0.05)，住院费用较高(P<0.05)，ERCP过程中的不良创伤体验及对EST可能带来的迟发并发症的担忧等诸多因素。目前研究[7]表明，腹腔镜胆总管探查是安全、可行的，术后无胆漏、结石残留、胆管狭窄的风险，与以往的研究结果一致[8-9]。至于腹腔镜胆总管探查术后留置T管还是一期缝合，目前暂无定论。有研究认为，通过留置T管可有效胆道减压，预防术后胆漏的发生，并可经T管取残余结石。尽管留置T管有诸多好处，但不论开腹或腹腔镜胆总管探查，术后胆道感染、T管滑脱、拔管后胆漏等并发症发生率甚至高达15%～28%[10]。而且胆汁外引流容易导致内环境紊乱，尤其老年人。此外，腹腔镜对腹腔干扰轻，窦道形成慢，带管时间延长，严重影响了患者的正常生活与工作[11]，并未明显突出微创的优越性。本研究中，LT组术后发生2例胆漏，1例因缝合不严密，术后即出现胆漏；1例术后1个月拔除T管，第2天出现胆漏，患者右上腹痛，无发热、腹膜炎体征，B超、CT证实胆囊窝周围少许积液，经抗炎对症治疗，症状迅速缓解，并治愈。此例患者术后1个月拔管后发生胆漏可能与体质瘦弱、胆汁丢失多、食欲差、进食量少、营养不良、大网膜不发达、窦道形成慢、拔管时间可能相对较早等因素有关。LT组术后日均补液量较多(P<0.05)，住院时间长(P<0.05)，带T管时间相对较长，影响了正常的工作生活，这可能是患者综合满意度较低的主要原因。

一期缝合有助于术后康复[12]，但如何预防胆漏的发生是手术成功的关键[13]。术前、术中置入鼻胆管或支架可为胆总管一期缝合保驾护航。最近文献[10]提示，腹腔镜胆道支架可降低T管术后相关并发症的发生，提高患者舒适性，并能促进快速康复。与T管组相比，胆道支架组住院时间更短。其主要缺点是需要再次ERCP取出支架。Feng等[14]的研究结果显示，与开腹胆总管探查+T管引流、LC+LCBDE+T管引流、ERCP+LC相比，LC+LCBDE+鼻胆管引流、一期缝合的患者住院时间短，术后胃肠功能恢复快，生活质量评分高，是治疗肝外胆道结石较好的选择。谢光军等[15]的研究结果亦表明，LCBDE术后一期缝合并未增加手术的风险性。但是，鼻胆管仍是胆汁外引流，容易引起内环境紊乱，尤其伴有基础疾病的老年人。即使没有引起严重的内环境紊乱，胆汁的白白丢失亦是一种浪费。支架虽然起到胆汁内引流的作用，但有发生堵塞、不能自行排出、肠穿孔等诸多风险。LES组术后发生胆漏1例，十二指肠镜检查确认胆漏是因胆道出血引起支架管腔堵塞所致，经鼻胆管冲洗胆道，开放引流，胆漏很快治愈。我们采用的捆绑式鼻胆管支架，相当于双支架，胆汁既可经支架流出，又可经双支架支撑缝隙排出，即使支架发生堵塞，还可开放鼻胆管，确保有效胆道减压，又能如期拔出，无二次痛苦，不会发生肠穿孔等并发症。全麻状态下一次性解决肝外胆道结石，术中置入捆绑式鼻胆管支架，不增加胆道感染的发生率，完全保留了Oddi括约肌功能，不增加患者痛苦。胆汁内引流不容易引起内环境紊乱，还可进一步促进肠管蠕动，使肠功能及早恢复，加快患者术后康复，进而减少术后补液量(P<0.05)，缩短住院时间(P<0.05)，降低住院费用，因此，患者综合满意度高(P<0.05)。

综上所述，LCBDE术中联合十二指肠镜、胆道镜置入捆绑式鼻胆管支架、一期缝合是安全、可行的，可一期治愈胆囊结石合并胆总管结石，不但结石清除率高、患者痛苦少、住院时间短、术后康复快，而且完全保留Oddi括约肌功能，更符合微创的理念。但基于患者病情及医疗技术水平、设备的差异，需“因人而异”，谨慎选择手术方式。

[1] Gupta N.Role of laparoscopic common bile duct exploration in the management of choledocholithiasis[J].World J Gastrointest Surg,2016,8(5):376-381.

[2] 刘国栋,罗东,肖瑶,等.内镜逆行性胰胆管造影术后并发症分析:附461例报告[J].中国普通外科杂志,2015,24(9):1275-1280.

[3] Langerth A,Sandblom G,Karlson BM.Long-term risk for acute pancreatitis,cholangitis,and malignancy more than 15 years after endoscopic sphincterotomy:a population-based study[J].Endoscopy,2015,47(12):1132-1136.

[4] Strömberg C,Luo J,Enochsson L,et al.Endoscopic sphincterotomy and risk of malignancy in the bile ducts,liver,and pancreas[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2008,6(9):1049-1053.

[5] Shelat VG,Chan CY,Liau KH,et al.Laparoscopic exploration can salvage failed endoscopic bile duct stone extraction[J].Singapore Med J,2012,53(5):313-317.

[6] 郭欣,吕小慧,陈芦斌.两种微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效的比较[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(12):919-922.

[7] 梁阔,刘东斌,刘家峰,等.腹腔镜胆总管探查一期缝合在老年胆总管结石病人中的应用[J].首都医科大学学报,2017,38(1):78-81.

[8] 徐建明,陈学敏.腹腔镜联合胆总管探查术治疗胆囊并胆总管结石[J/CD].中华普外科手术学杂志(电子版),2016,10(6):483-485.

[9] 廖南生,林峰,辛栋轶.鼻胆管引流在腹腔镜胆总管切开一期缝合中的临床应用[J].中国内镜杂志,2016,22(1):28-31.

[10] Dietrich A,Alvarez F,Resio N,et al.Laparoscopic management of common bile duct stones:transpapillary stenting or external biliary drainage?[J].JSLS,2014,18(4).pii:e2014.00277.

[11] 刘威,沈根海,高泉根,等.腹腔镜胆总管一期缝合术与T 管引流术治疗肝外胆管结石的疗效比较[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(7):543-546.

[12] Estellés Vidagany N,Domingo Del Pozo C,Peris Tomás N,et al.Eleven years of primary closure of common bile duct after choledochotomy for choledocholithiasis[J].Surg Endosc,2016,30(5):1975-1982.

[13] 刘东斌,刘家峰,徐大华,等.腹腔镜胆总管探查一期缝合术并发症及治疗策略[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(11):855-858.

[14] Feng WM,Bao Y,Tang CW,et al.Optimal selection of methods for mini-invasive treatment of extrahepatic bile duct stones[J].Hepatogastroenterology,2014,61(130):299-303.

[15] 谢光军,杨明,郭云虎,等.腹腔镜胆总管探查取石后胆管一期缝合与T管引流疗效比较[J].肝胆胰外科杂志,2016,28(5):415-418.

(英文编辑：程玉刚)

Applicationofendoscopicnasobiliarydrainagetubebundledwithstentintheminimallyinvasivetreatmentofextrahepaticbileductcalculi

XUEXiu-cheng,LIMing-juan,WANGQuan,etal.

DepartmentofSurgery,theFirstPeople’sHospitalofJiashan,Jiaxing314100，China

Objective:To investigate the feasibility of laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) with insertion of endoscopic nasobiliary drainage tube bundled with stent in the minimally invasive treatment of extrahepatic bile duct calculi with preserving normal Oddi sphincter.Methods:One hundred and twelve patients of concomitant cholecystolithiasis and choledocholithiasis were randomly divided into 3 groups,39 patients (Group LE) underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy (LC),36 patients (Group LT) underwent LC+LCBDE with T-tube drainage,37 patients (Group LES) underwent LC+LCBDE with insertion of endoscopic nasobiliary drainage tube bundled with stent.Three groups were evaluated with regard to operating time,intraoperative bleeding,postoperative exhaust time,extubation time,hospital stay,hospitalization expenses,satisfaction of patients,complications (bile leakage and bile duct residual calculi).Results:There were no significant differences in intraoperative bleeding,postoperative exhaust time,extubation time,or complications among these groups (P>0.05).The operating time in group LE was obviously longer than that in group LES and LT (P<0.05).Postoperative hospital stay was significantly decreased in group LE and LES when compared to group LT (P<0.05).The average amount of transfusion in group LE and LT was obviously more than that in group LES (P<0.05).Group LT had the fewest hospitalization expenses and the highest hospitalization expenses was in group LE (P<0.05).There were significant differences among the three groups in satisfaction (P<0.05),satisfaction of group LES was the highest,while it was the lowest in group LT.Conclusions:The LCBDE with insertion of an endoscopic nasobiliary drainage tube bundled with stent is safe and feasible.

Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis;Laparoscopy;Common bile duct exploration;Nasobiliary tube stent

1009-6612(2017)08-0605-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.605

薛秀成(1978—)男，浙江省嘉兴市嘉善县第一人民医院普外一科主治医师，主要从事肝胆胰、疝微创外科的研究。

R657.4

：A

2017-02-20)