直线切割闭合器联合LigaSure在腹腔镜下半肝切除术中的疗效分析

赵永江，保红平，余 凤，王志平，王 俊，杨 珮，姚永良

(曲靖市第二人民医院，云南 曲靖，655000)

·论 著·

直线切割闭合器联合LigaSure在腹腔镜下半肝切除术中的疗效分析

赵永江，保红平，余 凤，王志平，王 俊，杨 珮，姚永良

(曲靖市第二人民医院，云南 曲靖，655000)

目的：分析直线切割闭合器联合LigaSure在腹腔镜下半肝切除术中的应用价值及临床疗效。方法：回顾分析2014年1月至2015年12月22例行腹腔镜下半肝切除术患者(研究组)的临床资料，术中应用直线切割闭合器联合LigaSure，10例行右半肝切除，12例行左半肝切除；对照组为20例行常规开腹肝癌半肝切除术的患者，11例行左半肝切除。对比两组术中出血量、手术时间、住院时间、术后疼痛评分、住院费用及术后并发症发生率。结果：两组均顺利完成手术，无一例中转开腹。研究组术中出血量[(760.5±409.4) ml]少于对照组[(1 250.5±454.9) ml，P=0.001]，手术时间[(235.4±21.4) min]短于对照组[(265.5±20.0) min，P=0.000]，住院时间[(4.6±2.2) d]短于对照组[(7.2±3.0) d，P=0.003)]，术后疼痛轻于对照组(P=0.031)。两组住院费用差异无统计学意义(P=0.114)，术后研究组1例发生肺部感染，对照组1例发生胆漏，两组并发症发生率差异无统计学意义(P=0.919)。结论：腹腔镜半肝切除术中应用直线切割闭合器联合LigaSure具有手术时间短、术中出血量少、术后疼痛轻、康复快的优点，可成为腹腔镜下肝癌半肝切除的首选方法。

肝肿瘤；肝切除术；腹腔镜检查；直线切割闭合器

自Reich等[1]报道世界首例腹腔镜下肝切除以后，腹腔镜肝切除术因具有切口小、创伤小、手术操作空间大的优势，在世界各国得到推广应用。经过近30年的发展，随着腹腔镜设备的不断更新，术者手术经验的不断积累，腹腔镜下肝癌切除的报道越来越多[2-5]，目前已有腹腔镜下行肝尾状叶及肝移植的报道[6-11]。左半肝及右半肝切除具有一定难度，直线切割闭合器与LigaSure的出现，给腹腔镜下肝切除带来了新的利器。2014年1月至2015年12月我院采用直线切割闭合器联合LigaSure施行22例腹腔镜肝癌半肝切除术(研究组)，并与20例开腹肝癌半肝切除术进行对比分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 42例患者均经B超发现肝脏占位，进一步经甲胎蛋白、CT或磁共振检查确诊为肝癌；7例(研究组4例，对照组3例)有上腹部隐痛史，右上腹轻压痛，无反跳痛。根据术者经验及患者意愿的选择术式。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)肿瘤直径(cm)肿瘤大小(n)≤5cm>5cm肿瘤数量(n)单发多发研究组2217553.4±10.06.35±2.62616139对照组2018248.5±10.17.75±2.66515137t/χ2值1.222-1.5711.7160.0281.555P值0.1240.2690.9400.8670.694

续表1

组别谷丙转氨酶(U/L)谷草转氨酶(U/L)白蛋白(g/L)肝功能分级(n)A级B级乙肝(n)研究组32.3±8.538.3±15.737.6±4.120218对照组36.5±15.340.4±7.737.5±2.719117t/χ2值1.0990.528-0.1110.2640.762P值0.2790.6000.9120.6130.781

1.2 病例选择标准 (1)CT、磁共振或超声造影诊断提示为肝癌；(2)位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段，肝中静脉左侧，距离>2 cm，肿瘤越过肝镰状韧带，术前评估需行左半肝切除；(3)位于Ⅴ～Ⅷ段，肝中静脉右侧，肿瘤未越过肝中静脉，术前评估需要行右半肝切除；(4)肝功能A级或B经保肝治疗后可恢复至A级；(5)体力状态评分0～2分；(6)无明显手术禁忌证；(7)患者及家属同意手术治疗。排除标准：(1)位于局部的肝段或肝叶，无需行半肝切除；(2)肝功能C级；(3)体力状态评分3～5分；(4)患者及家属拒绝行腹腔镜肝切除；(5)心肺功能严重损害、恶病质，不能耐受手术。

1.3 手术方法 研究组：全麻气管插管，患者取“人”字仰卧位，五孔法施术。脐下缘做1.0 cm小切口，穿刺气腹针建立气腹，压力维持在9～12 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜探查。右侧肋缘下做10 mm小切口，穿刺一次性10 mm Trocar作为主操作孔；右肋缘外侧取5 mm小切口，穿刺5 mm Trocar作为辅助操作孔；左侧肋缘下做两个5 mm小切口，穿刺5 mm Trocar作为辅助操作孔。腹腔镜下左半肝切除：术前MRI显示左半肝占位(图1)，用超声刀切断肝圆韧带及肝镰状韧带，分离肝胃韧带，游离肝脏，离断肝实质，用LigaSure电凝止血。靠近肝段血管蒂时，用腔镜直线型切割吻合器切断上述血管；同法切断肝左静脉，切除左半肝(图2)。腹腔镜下右半肝切除：超声刀分离、切断肝镰状韧带、右三角韧带、肝肾韧带，游离右半肝，腹腔镜下B超确定肝中静脉位置后确定切线，离断肝实质，小的血管用LigaSure止血，如果仍未能有效止血，可用钛夹或可吸收生物夹止血。靠近肝段的血管，用直线切割闭合器离断肝段蒂，同法离断肝右静脉，切除右半肝。延长脐部纵行正中切口，取出标本，常规放置引流管。对照组：取右肋缘下斜切口，逐层入腹，游离肝周围韧带，术中B超确定切线范围及肝中静脉，行左、右半肝切除，常规放置腹腔引流管。

1.4 观察指标 观察两组手术时间(开始切皮至关腹完成或切口缝合)、术中出血量(敷料清点、吸引液计量法)、手术并发症、住院时间，疼痛评分采用数字分级法，0～10分代表不同程度的疼痛，0分为无痛，10为剧痛。1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛，术后第1天清晨查房，让患者自己说出一个最能代表自身疼痛程度的数字。出院标准：(1)患者已能正常饮食、下床活动，切口未见感染及脂肪液化；(2)拔除腹腔引流管；(3)经CT或B超检查未发现腹腔明显积液；(4)切口未见感染，恢复可，已拆线。

2 结 果

两组均顺利完成手术，无一例中转开腹。研究组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、住院时间明显优于对照组。研究组术后1例发生肺部感染，经抗炎、对症治疗后治愈出院；对照组1例发生胆漏，经通畅引流15 d后出院。见表2。

3 讨 论

肝癌是我国常见肿瘤[12]。目前，治疗早期肝癌的有效方法仍是手术。射频消融可有效治疗较小的早期肝癌[13-14]，但对于中晚期肝癌，治疗作用不显著，靠近肝脏膈面的肝癌操作较困难。肝移植由于巨额费用及供体来源的紧缺，目前尚未得到广泛开展。目前肝癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗[15]。

手术治疗肝癌包括常规开腹手术与腹腔镜下肝癌切除术。常规开腹肝切除术切口较大，术后患者疼痛明显，恢复较慢。而腹腔镜肝切除术具有损伤小、术后疼痛较轻、康复较快的优点。腹腔镜下出血是长期以来一直困扰肝脏外科医生的难题[16]。随着腹腔镜技术设备的发展，腹腔镜下止血方法越来越多，如双极电凝、LigaSure、直线切割闭合器。切割闭合器的出现，给腹腔镜肝切除术带来巨大进步，其优势主要包括：(1)操作简单，效果明显。直线切割闭合器切断肝段管道后可有效封闭血管、胆管。(2)离断肝实质时，只需离断肝脏表面的部分组织，只要切割闭合器能夹闭肝脏管道，便可行肝切除。(3)可利用较好的解剖位置，游离肝脏周围韧带后充分利用较好的操作空间，完成肝实质的离断。(4)切割闭合器具有良好的封闭肝脏管道的能力，使得手术时间明显缩短。LigaSure的优点：(1)有效止血，可有效封闭7 mm以下的管道[17]；(2)操作简单，只需夹住出血点即可完成止血，LigaSure在腔镜手术中已得到广泛应用[18-25]。

图1 术前磁共振提示左肝占位图2 术中离断左半肝

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后并发症[n(%)]下床活动时间(d)住院时间(d)住院费用(万元)术后疼痛评估(n)无轻度中度重度研究组235.4±21.4760.5±409.41(4.5)1.2±0.64.6±2.26.8±1.221262对照组265.5±20.01250.5±454.91(5.0)2.4±1.17.2±3.06.2±1.104106t/χ2值4.6943.6740.0104.0633.180-1.6158.932P值0.0000.0010.9190.0000.0030.1140.031

3.1 手术时间 本研究中手术时间明显缩短，分析原因主要为：(1)直线切割闭合器能有效离断肝段血管，加快了手术的操作；(2)腹腔镜下半肝切除由于特殊的解剖位置，使得切割闭合器的功能得到最大限度的发挥。

3.2 术中出血量 研究组出血明显减少，原因主要为：(1)切割闭合器可有效离断肝动静脉、胆管。随着医疗器械的不断发展，切割闭合器的安全性正在逐步提高，使得腹腔镜下肝脏手术的安全性得到提高。(2)使用切割闭合器，只需粗略地解剖肝段管道即可有效离断，无需常规手术中较精细的分离、结扎管道。(3)LigaSure可有效夹闭<7 mm的血管，且腹腔镜下视野较大，能较精确的辨清出血点。

3.3 术后疼痛 腹腔镜手术后患者疼痛明显减轻。(1)腹腔镜下操作仅需几个较小切口即可完成手术，而开腹手术需要较长的切口，往往需要切断腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌，不可避免的需要切断腹部神经，患者术后疼痛增加。如果选择不切断上述肌肉的正中切开，由于肝脏显露较差，无法顺利完成手术；如果勉强施术，必然造成失血及手术风险的增加。(2)取出标本时，我们选择了绕脐部的正中切口，此切口较小，对患者神经损伤较小，术后疼痛较轻。

随着腹腔镜下肝切除的发展、科技的进步，其优势会更加明显。腹腔镜半肝切除术中应用直线切割闭合器联合LigaSure具有手术时间短、术中出血量少、术后疼痛轻、康复快的优点，可成为腹腔镜下肝癌半肝切除的首选方法。

[1] Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2):956-958.

[2] 徐斌勇,蒋扬,方兴保.肝破裂腹腔镜手术62例报告[J].中国微创外科杂志,2015,15(4):321-323.

[3] 康迎新,王琛,李徐生,等.腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝癌的对比研究[J].中国微创外科杂志,2014,14(8):698-700.

[4] Ettorre GM,Levi Sandri GB,Santoro R,et al.Laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients:single center experience of 90 cases[J].Hepatobiliary Surg Nutr,2015,4(5):320-324.

[5] Hasegawa Y,Nitta H,Sasaki A,et al.Long-term outcomes of laparoscopic versus open liver resection for liver metastases from colorectal cancer:A comparative analysis of 168 consecutive cases at a single center[J].Surgery,2015,157(6):1065-1072.

[6] Jayaraman S.TorCH manoeuver:Toronto caudate process hepatotomy for laparoscopic exposure and division of the right portal vein branch[J].HPB (Oxford),2014,16(12):1133.

[7] Gringeri E,Boetto R,Bassi D,et al.Totally laparoscopic caudate lobe resection:technical aspects and literature review[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2014,24(6):e233-236.

[8] Chen KH,Jeng KS,Huang SH,et al.Laparoscopic caudate hepatectomy for cancer-an innovative approach to the no-man's land[J].J Gastrointest Surg,2013,17(3):522-526.

[9] Troisi RI,Elsheikh YM,Shagrani MA,et al.First fully laparoscopic donor hepatectomy for pediatric liver transplantation using the indocyanine green near-infrared fluorescence imaging in the Middle East:a case report[J].Ann Saudi Med,2014,34(4):354-357.

[10] Rotellar F,Pardo F,Benito A,et al.Totally laparoscopic right-lobe hepatectomy for adult living donor liver transplantation:useful strategies to enhance safety[J].Am J Transplant,2013,13(12):3269-3273.

[11] Samstein B,Cherqui D,Rotellar F,et al.Totally laparoscopic full left hepatectomy for living donor liver transplantation in adolescents and adults[J].Am J Transplant,2013,13(9):2462-2466.

[12] Zheng R,Zeng H,Zhang S,et al.National estimates of cancer prevalence in China,2011[J].Cancer Lett,2016,370(1):33-38.[13] Sacco R,Antonucci M,Bresci G,et al.Curative therapies for hepatocellular carcinoma:an update and perspectives[J].Expert Rev Anticancer Ther,2016,16(2):169-175.

[14] Peng ZW,Lin XJ,Zhang YJ,et al.Radiofrequency ablation versus hepatic resection for the treatment of hepatocellular carcinomas 2 cm or smaller:a retrospective comparative study[J].Radiology,2012,262(3):1022-1033.

[15] Peng ZW,Liu FR,Ye S,et al.Radiofrequency ablation versus open hepatic resection for elderly patients (> 65 years) with very early or early hepatocellular carcinoma[J].Cancer,2013,119(21):3812-3820.

[16] Nomi T,Fuks D,Govindasamy M,et al.Risk factors for complications after laparoscopic major hepatectomy[J].Br J Surg,2015,102(3):254-260.

[17] 刘天奇,罗建强,李辛平,等.腹腔镜下Ligasure刀肝癌切除术[J].南方医科大学学报,2010,30(7):1705-1706.

[18] Lamattina JC,Hosseini M,Fayek SA,et al.Efficiency of the LigaSure vessel sealing system for recipient hepatectomy in liver transplantation[J].Transplant Proc,2013,45(5):1931-1933.

[19] Yoshimoto M,Endo K,Hanaki T,et al.Effectiveness of the LigaSure Small Jaw Vessel-Sealing System in Hepatic Resection[J].Yonago Acta Med,2014,57(2):93-98.

[20] Santini M,Fiorelli A,Messina G,et al.The Feasibility of LigaSure to Create Intestinal Anastomosis:Results of Ex Vivo Study[J].Surg Innov,2015,22(3):266-273.

[21] Zhou H,Yi W,Zhang J,et al.Short- and long-term outcomes of LigaSure versus conventional surgery for curative gastric cancer resection:a matched pair analysis[J].Gastric Cancer,2015,18(4):843-849.

[22] Erdem MR,Tepeler A,Gunes M,et al.Laparoscopic decortication of hilar renal cysts using LigaSure[J].JSLS,2014,18(2):301-307.

[23] Eng OS,Goswami J,Moore D,et al.Safety and efficacy of LigaSure usage in pancreaticoduodenectomy[J].HPB (Oxford),2013,15(10):747-752.

[24] Karahan O,Okus A,Eryilmaz MA,et al.Hartmann colostomy with LigaSure[J].Bratisl Lek Listy,2013,114(2):59-61.

[25] Sukhin IA,Ambrush OO,Bilylovets' OM,et al.Effect of using dosated ligating apparatus LigaSure during operative interventions on the abdominal organs[J].Klin Khir,2013,(4):45-47.

(英文编辑：程玉刚)

EfficacyoflinearcutterstaplercombinedwithLigaSureinlaparoscopichemihepatectomy

ZHAOYong-jiang,BAOHong-ping,YUFeng,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,QujingSecondPeople'sHospital,Qujing655000，China

Objective:To analyze the application value and clinical efficacy of linear cutter stapler combined with LigaSure in laparoscopic hemihepatectomy.Methods:The clinical data of 42 patients who underwent laparoscopic hemihepatectomy from Jan.2014 to Dec.2015 were retrospectively analyzed,including 22 cases using linear cutter scalpel combined LigaSure (research group,10 patients underwent right hemihepatectomy,12 patients left hemihepatectomy),and 20 cases using traditional open operation (control group,11 patients underwent left hemihepatectomy,9 patients right hemihepatectomy).The intraoperative blood loss,operation time,hospital stay,postoperative pain,hospitalization expenses and postoperative complications of two groups were compared.Results:All patients were successfully operated without conversion to laparotomy.The research group was associated with less blood loss [(760.5±409.4) ml vs.(1 250.5±454.9) ml,P=0.001],shorter operative time [(235.4±21.4) min vs. (265.5±20.0) min,P=0.000],shorter hospital stay [(4.6±2.2) d vs. (7.2±3.0) d,P=0.003] and lower pain score (P=0.031).There was no statistical difference in hospitalization cost (P=0.114) and postoperative complications (P=0.919).One case of lung infection occurred in research group and one case of biliary leakage occurred in control group.Conclusions:Laparoscopic hemihepatectomy with linear cutter stapler combined LigaSure has the advantages of shorter operative time,less intraoperative blood loss,fewer postoperative pain,faster postoperative recovery,it could be the preferred method in the laparoscopic hemihepatectomy for hepatic cancer.

Liver neoplasms;Hepatectomy;Laparoscopy;Linear cutter stapler

1009-6612(2017)08-0596-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.596

姚永良，E-mail:13922107471@163.com

赵永江(1973—)男，云南省曲靖市第二人民医院胃肠外科副主任医师，主要从事普通外科的研究。

R735.7

：A

2017-02-06)