腹腔镜下不同胃肠道重建方式对胃癌合并糖尿病患者术后血糖的影响

高建新，孟 化，路夷平

(1.首都医科大学附属北京中医医院，北京，100010；2.首都医科大学附属北京友谊医院)

·论 著·

腹腔镜下不同胃肠道重建方式对胃癌合并糖尿病患者术后血糖的影响

高建新1，孟 化2，路夷平1

(1.首都医科大学附属北京中医医院，北京，100010；2.首都医科大学附属北京友谊医院)

目的：探讨腹腔镜下胃大部切除后不同吻合方式对胃癌合并2型糖尿病患者血糖的影响。方法：选择66例腹腔镜手术治疗的胃癌合并2型糖尿病患者作为研究对象，其中毕Ⅰ式组26例，毕Ⅱ式组24例，Roux-en-Y组16例。检测并对比3组患者术前、术后3个月口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)空腹及负荷后血糖值、糖化血红蛋白等水平。结果：术前3组患者糖化血红蛋白水平、2 h血糖、OGTT空腹血糖、空腹胰岛素水平、稳态模型评估胰岛素抵抗(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)相当(P>0.05)。术后3个月，毕Ⅱ式组、Roux-en-Y组糖尿病治疗缓解率分别为66.67%、87.50%，均高于毕Ⅰ式组(19.23%，P<0.05)，OGTT空腹血糖、OGTT 2 h血糖水平、糖化血红蛋白水平、空腹胰岛素水平、HOMA-IR均低于毕Ⅰ式组(P<0.05)。结论：胃癌合并2型糖尿病患者采用毕Ⅱ式、Roux-en-Y吻合术可降低患者血糖，Roux-en-Y吻合术较毕Ⅱ式降低血糖的效果更明显。

胃肿瘤；糖尿病，2型；胃切除术；消化道重建；腹腔镜检查

胃癌是我国常见病、多发病，据统计，在我国住院的胃癌患者中90%以上为中晚期，五年生存率低于25%[1]，目前治疗胃癌的主要方法为手术治疗[2]。此外，随着生活水平的提高，我国人群糖尿病发病率也显著增加，尤以2型糖尿病增加最为显著[3]，使得我国胃癌合并糖尿病的发生率亦逐年递增。其中，腹腔镜下胃转流手术是治疗2型糖尿病的新方法，但目前对腹腔镜下不同消化道重建方式的效果还存有争议。本研究旨在通过观察腹腔镜下胃肠道不同重建方式对胃癌合并2型糖尿病患者术后胰岛素分泌、血糖的影响，探讨腹腔镜下不同胃肠道吻合方式对2型糖尿病患者术后胰岛内分泌功能的改善情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2002年1月至2014年7月首都医科大学附属北京中医医院收治的66例胃癌伴糖尿病的患者为研究对象，术前患者均经胃镜活检及CT检查确诊为胃癌[2]，且经口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)口服葡萄糖粉50 g，患者均符合空腹血糖≥7.0 mmol/L。将66例患者按消化道重建方法分为毕Ⅰ式组(n=26)、毕Ⅱ式组(n=24)与Roux-en-Y组(n=16)。3组患者术前OGTT空腹血糖、OGTT 2 h血糖、糖化血红蛋白A1c(hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹胰岛素、稳态模型评估胰岛素抵抗(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)等指标差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 消化道重建方式 毕Ⅰ式组行十二指肠与残胃端直接吻合(图1)，毕Ⅱ式组为上端空肠与残胃端侧吻合，缝合十二指肠的残端(图2)。Roux-en-Y组：距Treitz韧带约30 cm处切断空肠，并将远端空肠直接与残胃吻合，距此处55 cm将近端空肠与小肠吻合，关闭十二指肠残端(图3)。

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女OGTT空腹血糖(mmol/L)OGTT2h血糖(mmol/L)HbA1c(%)空腹胰岛素(mU/L)HOMA-IR毕Ⅰ式组2659.03±6.2713136.86±1.4713.02±5.367.34±1.8512.67±3.223.65±0.48毕Ⅱ式组2458.96±5.0211136.71±1.4212.96±5.327.25±1.5612.89±2.983.82±0.64Roux-en-Y组1658.64±5.18796.85±1.5612.76±5.087.38±1.7613.04±3.453.59±0.41F或χ2值0.8320.1581.7511.2241.4391.2661.126P值0.7890.9220.3410.4890.4390.4110.501

图1 毕Ⅰ式吻合 图2 毕Ⅱ式吻合

图3 Roux-en-Y吻合

1.3 观察指标 收集患者术前及术后3个月的主要临床指标，包括空腹胰岛素水平、OGTT空腹血糖值、OGTT 2 h血糖值、HbA1c及负荷后血糖值等，并分别于术前、术后采用稳态模型评估胰岛素抵抗情况，评价机体对胰岛素的敏感度。

1.4 疗效判定标准[2]治愈：空腹血糖值、餐后2 h血糖值均正常，无需服用药物；缓解：空腹血糖下降大于1.39 mmol/L，注射胰岛素改为口服药；无效：空腹血糖值、餐后2 h血糖值均未下降，药物治疗量不变。有效=治愈+缓解。

2 结 果

2.1 临床结果 腹腔镜下毕Ⅰ式组术后5例(19.23%)糖尿病治疗有效，其中1例由胰岛素控制血糖改为使用降糖药；3例患者目前降糖药用量为术前的1/2；1例糖化血红蛋白正常已停药。20例糖尿病无明显改善，1例胰岛素用量较术前增加。腹腔镜下毕Ⅱ组术后16例(66.67%)糖尿病治疗有效，其中7例已停用口服药、胰岛素注射；9例口服药量为术前用药的1/3。腹腔镜下Roux-en-Y组术后14例(87.50%)糖尿病治疗有效，其中10例已停用口服药、胰岛素注射；4例口服药量为术前用药的1/3。3组患者糖尿病治疗有效率差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术后3个月3组患者血糖、胰岛素及糖化血红蛋白的比较 术后3个月随访时，Roux-en-Y组、毕Ⅱ式组患者OGTT空腹血糖值、OGTT 2 h血糖值、HbA1c、空腹胰岛素及HOMA-IR值均低于毕Ⅰ式组(P<0.05)，而糖尿病治疗缓解率均较毕Ⅰ式组显著升高(P<0.05)，见表2、表3。上述指标Roux-en-Y组均优于毕Ⅱ式组，见表4。

组别糖尿病治疗缓解率[n(%)]OGTT空腹血糖(mmol/L)OGTT2h血糖(mmol/L)HbA1c(%)空腹胰岛素(mU/L)HOMA-IR毕Ⅰ式组5(19.23)6.35±1.3212.40±3.527.12±1.4312.45±3.643.39±0.52Roux-en-Y组14(87.50)5.88±1.468.98±3.335.33±1.418.95±2.091.98±0.34t/χ2值7.7646.2633.6855.3986.0768.057P值0.0240.0070.0400.0120.0090.002

组别糖尿病治疗缓解率[n(%)]OGTT空腹血糖(mmol/L)OGTT2h血糖(mmol/L)HbA1c(%)空腹胰岛素(mU/L)HOMA-IR毕Ⅰ式组5(19.23)6.35±1.3212.40±3.527.12±1.4312.45±3.643.39±0.52毕Ⅱ式组16(66.67)5.97±1.2611.09±3.526.31±1.2810.04±2.522.85±0.43t/χ2值7.8965.9633.7555.1425.9788.234P值0.0390.0110.0380.0100.0120.005

组别糖尿病治疗缓解率[n(%)]OGTT空腹血糖(mmol/L)OGTT2h血糖(mmol/L)HbA1c(%)空腹胰岛素(mU/L)HOMA-IR毕Ⅱ式组16(66.67)5.97±1.2611.09±3.526.31±1.2810.04±2.522.85±0.43Roux-en-Y组14(87.50)5.88±1.468.98±3.335.33±1.418.95±2.091.98±0.34t或χ2值6.5645.2634.1395.9425.9676.977P值0.0410.0280.0370.0210.0310.032

3 讨 论

目前糖尿病的治疗指南中已将外科手术作为治疗2型糖尿病有效的治疗手段，同时腹腔镜手术后患者康复较快，已受到广大糖尿病患者的欢迎。其中腹腔镜下胃旁路手术在治疗2型糖尿病方面已取得了非常好的临床效果[4]。而胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗，目前我国三甲医院已广泛开展了腹腔镜消化道手术。理论上胃癌根治术后消化道重建吻合后同样具有治疗2型糖尿病的效果，且国内回顾性研究均表明毕Ⅱ式吻合、Roux-en-Y吻合治疗高血糖的临床效果均优于毕Ⅰ式吻合，其中尤以Roux-en-Y的治疗效果最佳，治疗总有效率为75.0%～95.6%[5-11]。

本研究结果表明，消化道重建能有效治疗2型糖尿病，其可能的作用机制是目前研究的前沿。Miyawaki等[12]指出，糖尿病患者常存在肠抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide，GIP)分泌过多，而GIP与胰岛素抵抗相关。而胃肠转流术后GIP释放减少，可缓解胰岛素抵抗[13]，进而治愈2型糖尿病。而Mingrone等[14]通过研究发现远端回肠、结肠内存在一种“L细胞”，它不但分泌具有促进胰岛再生作用的胰高血糖多肽GLP-1，同时还可分泌PYY，进而抑制神经肽Y的释放，使患者产生饱胀感，抑制食欲，从而降低血糖。GLP-1受体激动剂利拉鲁肽已于2005年经FDA批准上市，适于治疗二甲双胍、磺脲类联合应用不能控制血糖的2型糖尿病患者。此外，还有学者指出，肠促胰岛素与抗-肠促胰岛素的动态变化[15-16]、代谢手术后炎性因子及脂肪细胞因子的变化[17]对血糖也有一定影响。

本研究中，术前3组患者糖化血红蛋白水平、2 h血糖、OGTT空腹血糖、空腹胰岛素水平、HOMA-IR等水平相当(P>0.05)，但术后3个月，3组以上指标均有不同程度的降低，且毕Ⅱ式组、Roux-en-Y组糖化血红蛋白水平、2 h血糖、OGTT空腹血糖、空腹胰岛素及HOMA-IR水平均显著低于毕Ⅰ式组(P<0.05)。此外，术后3个月，毕Ⅱ式组、Roux-en-Y组糖尿病治疗缓解率分别为66.67%与87.50%，均显著高于毕Ⅰ式组(19.23%)，且Roux-en-Y吻合术的糖尿病治疗缓解率最高(P<0.05)。

腹腔镜下胃癌手术胃肠吻合技术是难点，本单位多采用结肠前位行腹腔镜胃肠吻合。术者必须熟练掌握镜下打结、缝合及吻合器使用技术，对拟行吻合的残胃及空肠进行缝线牵引，超声刀将残胃、空肠分别切开直径1 cm的小孔，以供线型吻合器置入，助手用分离钳调整角度，并固定拟行吻合的胃肠。吻合后检查吻合口有无出血、残瘘及系膜扭转[18]。

综上所述，胃旁路手术改善血糖的机制可能是多方面、多因素综合的结果。其中毕Ⅱ式、Roux-en-Y吻合可显著改善胃癌合并2型糖尿病的血糖水平，且Roux-en-Y吻合较毕Ⅱ式降低血糖的效果更好，Roux-en-Y吻合术可作为胃癌合并2型糖尿病患者的首选。

[1] 石汉平,李苏宜,王昆华,等.胃癌患者营养治疗指南[S/CD].肿瘤代谢与营养电子杂志,2015,5(2):37-40.

[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.胃癌规范化诊疗指南(试行)[S/CD].中国医学前沿杂志(电子版),2013,5(8):29-36.

[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[S].中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.

[4] 孟化,颜朝阳,张秋月,等.腹腔镜下根治性远端胃癌切除术+Roux-en-Y胃转流术治疗早期胃癌合并肥胖型2型糖尿病的治疗体会[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(1):24-26.

[5] Lee W,Ahn SH,Lee JH,et al.Comparative study of diabetes mellitus resolution according to reconstruction type after gastrectomy in gastric cancer patients with diabetes mellitus[J].Obes Surg,2012,22(8):1238-1243.

[6] Kim JW,Cheong JH,Hyung WJ,et al.Outcome after gastrectomy in gastric cancer patients with type 2 diabetes[J].World J Gastroenterol,2012,18(1):49-54.

[7] Lanzarini E,Csendes A,Lembach H,et al.Evolution of type 2 diabetes mellitus in non morbid obese gastrectomized patients with Roux en-Y reconstruction:retrospective study[J].World J Surg,2010,34(9):2098-2102.

[8] 何苗,王子卫.不同消化道重建术对胃癌合并糖尿病患者的效果[J].中华消化外科杂志,2009,8(6):467-468.

[9] 黄三雄,徐菊玲,冯文明,等.三种消化道重建方式对合并2 型糖尿病胃癌患者血糖的影响[J].肿瘤学杂志,2010,16(7):548-550.

[10] 蔡景理,李宝清,郑超,等.不同胃肠道重建方式对2 型糖尿病患者术后胰岛功能的影响[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(6):415-418.

[11] 张鹏,王岭,李南林,等.胃大部切除术后消化道重建术式对2 型糖尿病患者血糖控制的研究[J].临床外科杂志,2010,18(9):603-606.

[12] Miyawaki K,Yamada Y,Ban N,et al.Inhibition of gastric inhibitory polypeptide signaling prevents obesity[J].Nat Med,2002,8(7):738-742.

[13] Rubino F,Gagner M,Gentileschi P,et al.The early effect of the Roux-en-Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism[J].Ann Surg,2004,240(2):236-242.

[14] Mingrone G,Castagneto-Gissey L.Mechanisms of early improvement/resolution of type 2 diabetes after bariatric surgery[J].Diabetes Metab,2009,35(6 Pt 2):518-523.

[15] Lyssenko V,Lupi R,Marchetti P,et al.Mechanisms by which common variants in the TCF7L2 gene increase risk of type 2 diabetes[J].J Clin Invest,2007,117(8):2155-2163.

[16] Nauck MA,Meier JJ.The enteroinsular axis may mediate the diabetogenic effects of TCF7L2 polymorphisms[J].Diabetologia,2007,50(12):2413-2416.

[17] Ahima RS.Adipose tissue as an endocrine organ[J].Obesity(Silver Spring),2006,14 Suppl 5:242S-249S.

[18] 孟化,刘洋,郭伟,等.经脐单孔腹腔镜袖状胃切除术(附14例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(1):36-40.

(英文编辑：夏平钿)

Theinfluenceoflaparoscopicgastrointestinaltractreconstructiononbloodsugarindiabeticandgastriccancerpatients

GAOJian-xin1,MENGHua2,LUYi-ping1.

1.DepartmentofGeneralSurgery,BeijingChineseMedicineHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China;2.BeijingFriendshipHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity

Objective:To investigate the effect of different type of laparoscopic gastrectomy reconstruction on blood sugar of patients with gastric cancer combined with type 2 diabetes.Methods:Sixty-six patients of gastric cancer combined with types 2 diabetes who underwent surgical treatment were collected and divided into BillrothⅠgroup (26 cases),Billroth Ⅱ group (24 cases) and Roux-en-Y group (16 cases).The oral glucose tolerance test (OGTT) fasting,challenged blood glucose levels and glycosylated hemoglobin were collected and compared among the 3 groups before and after follow-up of 3 months.Results:Before surgery,the glycosylated hemoglobin levels,challenged glucose after 2 h,OGTT fasting glucose,fasting insulin levels and the homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) of the three groups were similar (P>0.05).After three-months' follow-up,the rate of diabetes remission of Billroth Ⅱ group and Roux-en-Y group were 66.67% and 87.50% respectively,which were both higher than that of the BillrothⅠgroup (19.23%,P<0.05),while the OGTT fasting glucose,OGTT 2 h glucose value (P=0.040),glycosylated hemoglobin,fasting insulin and HOMA-IR were significantly lower than those of the BillrothⅠgroup (P<0.05).Above indicators between the Roux-en-Y group and Billroth Ⅱ group had significant differences (P<0.05).Conclusions:BillrothⅡand Roux-en-Y gastrojejunostomy can decline the blood glucose effectively,and the Roux-en-Y gastric bypass is more effective than BillrothⅡ gastric bypass.

Stomach neoplasms;Diabetes mellitus,type 2;Gastrectomy;Digestive tract reconstruction;Laparoscopy

1009-6612(2017)08-0592-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.592

路夷平，E-mail：yipinglu2016@126.com

高建新(1978—)男，首都医科大学附属北京中医医院普通外科主治医师，主要从事胃肠肿瘤方面的研究。

R735.2

：A

2017-04-22)