5种方案预防性治疗偏头痛的成本-效果分析

唐 茜

5种方案预防性治疗偏头痛的成本-效果分析

唐 茜

目的 探讨5种方案预防性治疗偏头痛的临床疗效，并进行药物经济学分析，为预防性治疗偏头痛提供经济、合理的治疗方案。方法 采用回顾性研究方法，将200例偏头痛患者随机分为美托洛尔组（A组）、氟桂利嗪组（B组）、美托洛尔+氟桂利嗪组（C组）、头痛宁胶囊组（D组）、都梁软胶囊组（E组），每组各40例。采用成本-效果分析法并引入决策树模型，对5种治疗方案进行药物经济学评价。结果 A、B、C、D、E组的有效率分别为60.00%、72.50%、95.00%、45.00%、22.50%，总治疗成本分别为 756.48、765.26、731.98、857.17、874.46元，成本-效果比（C/E）分别为12.61、10.56、7.71、19.05、38.86。其中，C组治疗方案的成本-效果比（C/E）最小，最具经济性。敏感性分析结果与最小成本分析结果相一致。结论 在上述5种偏头痛预防性治疗方案中，美托洛尔+氟桂利嗪预防性治疗偏头痛更具成本-效果优势，是预防偏头痛较佳的治疗方案。

偏头痛；成本-效国分析；美托洛尔；氟桂利嗪；头痛宁；都梁软胶囊

偏头痛是一种常见的由遗传和环境因素引起的慢性神经血管性疾病，临床多以偏侧发作持续 4～72 h中重度、搏动样头痛为主要表现，同时可伴有恶心、呕吐、畏光和畏声等自主神经系统功能障碍[1]。研究发现，在我国偏头痛的发病率为 9.3%，20～40岁为偏头痛好发年龄，女性与男性之比约为3：1[2]。2015年在《Lancet》杂志发表的全球疾病负担、伤害及危险因素研究2013（GBD 2013）显示，偏头痛按失能所致生命年损失（years of life lost to disability,YLDs）计算，是排名第六位的致残性疾病，严重偏头痛与痴呆、四肢瘫痪和严重精神疾病同样被归为最致残的慢性疾病之一[3]。此外，偏头痛还可导致脑梗死、认知功能下降等，并可伴发诸如焦虑、抑郁等多种疾病[4-5]。

在消除偏头痛诱因的基础上，偏头痛急性期的治疗药物分为非特异性药物如非甾体抗炎药、特异性药物如曲普坦类药物及麦角类制剂。研究表明，仍有 15%左右的患者对上述药物敏感性不佳，临床总有效率＜55%[2,6]。且非甾体抗炎药物存在明显胃肠道不良反应和出血风险、服用单一药物每月不超过15 d、服用联合镇痛药物每月不超过10 d等限制；曲普坦类药物治疗 24 h内头痛复发率高（15%～40%）；而麦角胺类药物不但疗效不如非甾体抗炎药物及曲普坦类药物，且极小量的麦角胺类即可迅速导致药物过度使用性头痛（medication overuse headache,MOH）发生，因此此类药物的使用频度受限，不推荐常规使用。单纯非甾体抗炎药物制剂不能超过每月15 d，麦角碱类、曲普坦类、非甾体抗炎药物复合制剂则不超过每月10 d，以避免MOH发生[6]。预防性治疗偏头痛可下调发作频率、发作持续时间、头痛程度、减少功能损伤，并增加急性发作期治疗效果等，且能长期常规用药，在偏头痛的临床防治实践中占有十分重要的地位[7-8]。本研究就5种治疗方案预防性治疗偏头痛的成本-效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2016年1月重庆医科大学附属第二医院收治的 200例偏头痛患者作为研究对象，其中男89例，女111例，年龄23～61岁，平均（36±9）岁，平均病程（2.2±0.8）年；分型：先兆型120例，无先兆型80例。将所有患者随机分为美托洛尔组（A组）、氟桂利嗪组（B组）、美托洛尔＋氟桂利嗪组（C组）、头痛宁胶囊组（D组）、都梁软胶囊组（E组），每组40例。5组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经重庆医科大学附属第二医院医学伦理委员会批准通过，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①均符合偏头痛相关诊断标准[2,6]；②病程＞12个月。排除标准：①合并脑血管疾病、脑卒中；②药物滥用；③妊娠期或哺乳期；④肝肾功能异常；⑤精神及认知功能障碍；⑥哮喘；⑦心力衰竭、房室传导阻滞、心动过缓；⑧抑郁症；⑨帕金森病或其他锥体外系症状。

1.3 治疗方法 A组患者给予酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字H32025391，规格：25 mg×20片/盒，价格：8元/盒）口服，25 mg/次，2次/d；B组患者给予氟桂利嗪胶囊（西安杨森制药有限公司，批准文号：国药准字H10940003，规格：5 mg×20粒/盒，价格：26元/盒）口服，5 mg/次，每晚1次；C组患者给予氟桂利嗪胶囊口服，5 mg/次，每晚1次，酒石酸美托洛尔片口服，25 mg/次，2次/d；D组患者给予头痛宁胶囊（陕西步长制药有限公司，批准文号：国药准字Z20026851，规格：0.4 g×36粒/盒，价格：32.94元/盒）口服，3粒/次，3次/d；E组患者给予都梁软胶囊（重庆华森药业有限公司，批准文号：国药准字Z20055185，规格：0.54 g×36粒/瓶，价格：39.8元/瓶）口服，3粒/次，3次/d。5组疗程均为5周，比较 5组患者临床疗效、治疗成本、不良反应发生情况及成本-效果，并进行敏感性分析。

1.4 疗效判定标准

1.4.1 头痛发作频次评分 4周内发作次数≥5次为6分，3～4次为4分，≤2次为2分，无发作为0分。头痛发作持续时间评分：＜2 h为1分，2～6 h为2分，7～24 h为3分，25～72 h为4分，＞72 h为5分[9]。头痛发作程度评分：采用疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale,VAS）评分法评价头痛发作程度，VAS评分范围1～10分，分值越高表示疼痛越剧烈。

1.4.2 临床疗效 显效：头痛发作频率评分 2分以下，头痛持续时间评分2分以下，VAS评分3分以下；好转：头痛发作频率评分2～4分，头痛持续时间评分2～4分，VAS评分3～6分；无效：头痛程度无变化[6]。总有效率（%）=（显效例数+好转例数）/总例数×100%。

1.5 成本-效果分析

1.5.1 成本确定 患者的治疗成本包括直接成本、间接成本和隐性成本。患者在预防、诊治过程中产生的所有费用称为直接成本；患者及其家庭由于疾病、伤亡造成的损失称为间接成本；在诊治过程中患者身心上的痛苦或不适等无法用货币来表示的费用称为隐性成本[10]。基于本研究A～E组患者组间一般资料比较差异无统计学意义，故可将 5组患者的间接成本和隐性成本方面视做一致，主要比较其药品费用、护理费用和检查费用等直接成本。其中各组内不同结局事件（显效、好转、无效）的药品费用基本一致，而护理费用、检查费用由于患者的具体情况不同而有所差异，例如患者出现了不良反应、偏头痛发作未受到有效控制紧急处置而导致护理费用或检查费用增加等。各组治疗方案的治疗成本=（药品费用+护理费用+检查费用）/例数。按以下公式进行计算：C＝C1×E1＋C2×E2＋C3×E3上式中，C、C1、C2、C3分别代表总治疗成本、显效治疗成本、好转治疗成本、无效治疗成本；E1、E2、E3分别代表显效患者所占比例、好转患者所占比例、无效患者所占比例。

1.5.2 成本-效果比较 成本-效果分析是以成本-效果比（C/E）为指标，通过比较达到单位治疗效果所需的成本从而比较不同治疗方案的经济性的分析方法。一般情况下，C/E越低，表明产生一份效果所需要的成本越低，该方案经济性越高。不同治疗方案，成本增加、效果提高，相应的费用也在增加，因此应该比较增加一个单位效果时所需增加的成本，即增量成本效果分析ΔC/ΔE，它是相对于最低成本方案的成本差值与效果差值的比值[10]。

1.5.3 敏感性分析 随着新一轮医改的推进，药品价格呈下降趋势，而体现医疗服务技术价值的诊疗费用、护理费用等将稳步上升，为检验这些关键变量的变化（±10%）对成本-效果分析结果稳定性的影响，为检验不同假设对分析结果产生的影响，本研究进行敏感性分析，假设其他医疗费用增长10%、药品费用下降10%[10-11]，对治疗成本重新进行计算。

1.6 不良反应评估 综合评估治疗前后患者临床症状及各项检查结果，以确定各组使用的药物是否与各组不良反应发生有关。

1.7 统计学分析 运用GraphPad Prism 5软件进行处理，计量资料以±s表示，组间比较采用F检验，两两比较采用q检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用秩和检验或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 决策树模型 决策树模型是一种反映随着时间变化，选择不同治疗路径而产生各种健康结果的动态模型，而本研究中主要比较 5条治疗路径对应的各个健康结果发生的概率，见图1。平均治疗费用=该类（显效、好转、无效）患者的费用总和/该类患者总例数，各健康结果的治疗成本与1.5.1项下公式的成本对应，5种治疗方案的成本统计见表1。

表1 5组治疗方案的治疗成本(元)

图1 5组治疗方案的决策树模型示意图

2.2 成本-效果分析 由研究结果显示，成本-效果优势从大到小依次是C组＞B组＞A组＞D组＞E组；增量分析结果显示，D组、E组ΔC/ΔE为负值，表示这两种治疗方案方案与最低成本方案C相比，治疗成本更高而效果更差，属于劣势方案，不再进行比较；A组、B组ΔC/ΔE为正值，表示A组、B组治疗方案每增加一个单位效果，需要比最低成本治疗方案C组分别多花6.25元、2.86元。见表2。

表2 5组治疗方案成本-效果分析

2.3 敏感性分析 由表3可知，敏感性分析的结果与成本-效果分析的结果基本保持一致，说明上述成本-效果分析的结果是稳定可靠的。

表3 5组治疗方案敏感性分析

2.4 不良反应 基于5组患者在治疗期间出现的不良反应例数较少且程度轻微，未出现因不良反应而中断治疗情况，因此忽略不计。

3 讨论

国内外许多研究报道了种类繁多的预防性治疗偏头痛的药物，西药例如美托洛尔、氟桂利嗪、尼莫地平、托吡酯、阿米替林、丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪、甲氧氯普胺等，中成药例如头痛宁胶囊、都梁软胶囊、血塞通、脑心通、利脑心胶囊等[2,6-12]，然而其中很多药物的治疗效果未得到临床充分验证，证据级别和推荐等级均较低。本研究根据循证医学数据，并结合本院药品供应实际情况，选择了证据级别Ⅰ级、推荐等级A级的预防性治疗偏头痛西药美托洛尔、氟桂利嗪和中成药中最具代表性的头痛宁胶囊和都梁软胶囊这四种药物[2,6,13-14]，并比较了5种治疗方案的成本优势。

本研究发现，在 5种偏头痛的预防性治疗方案中，美托洛尔+氟桂利嗪预防性治疗偏头痛最具成本-效果优势，是临床较佳的选择方案。头痛宁胶囊和都梁软胶囊治疗方案成本较高，有效率较低，属于劣势方案。单用美托洛尔或氟桂利嗪治疗方案的成本较低，有效率较高，可作为临床备选方案。此外，可预见的是，美托洛尔+氟桂利嗪联合用药组的不良反应发生风险比单用美托洛尔或氟桂利嗪要高[15]，由于本研究的入选患者基础疾病较少，肝肾功能基本正常，因此未观察到组间不良反应发生率有显著性差异。但在临床实践中，对于伴有其他基础疾病或肝肾功能异常等情况的患者，单用美托洛尔或氟桂利嗪预防性治疗偏头痛可降低不良反应发生率，提高患者最终临床获益，而单用氟桂利嗪治疗比单用美托洛尔治疗更具有成本-效果优势，本研究中增量成本效果分析、敏感性分析均证明了这一点。

本研究不足之处在于研究患者例数较少，而且作为疗效评价指标之一的患者头痛发作程度VAS评分具有一定主观性，无法标准化。因此，需要更大样本量和更具客观性评价标准的研究进一步验证本研究的结论，以期为临床医师的用药提供参考。

综上所述，在上述 5种偏头痛预防性治疗方案中，美托洛尔+氟桂利嗪预防性治疗偏头痛更具成本-效果优势，是预防偏头痛较佳的治疗方案。

[1]Tolner EA,Houben T,Terwindt GM,et al.From migraine genes to mechanisms[J].Pain,2015,156(Suppl 1)：S64-74.

[2]中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍专委会.中国偏头痛防治指南[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(10)：721-726.

[3]Zarcone D,Corbetta S.Shared mechanisms of epilepsy, migraine and affective disorders[J].Neurol Sci,2017,38(Suppl 1)：73-76.

[4]林燕,张文,武陈涛.偏头痛患者脑血管病一级预防证据评价[J].中国现代神经疾病杂志,2015,15(1)：33-38.

[5]罗国刚,马玉青,苟静.偏头痛患者伴发焦虑抑郁及功能残疾的临床研究[J].中国神经精神疾病杂志,2012,38(8)：477-480.

[6]中华医学会疼痛学分会头面痛学组.中国偏头痛诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志,2011,17(2)：65-84.

[7]Mark Obermann,Michael Strupp.Current treatment options in vestibular migraine[J].Front Neurol,2014,5(4)：1-4.

[8]Stephen D,Silberstein MD.Preventive Migraine Treatment[J].Continuum(Minneap Minn),2015,21(4)：973-989.

[9]张潇,曾鼎华.甲氧氯普胺治疗偏头痛的临床观察[J].中国药房,2016,27(36)：5092-5094.

[10]《中国药物经济学评价指南》课题组,刘国恩,胡善联,等.中国药物经济学评价指南(2011版)[J].中国药物经济学,2011,6(3)：6-48.

[11]江少坤,孟婧婧,林慧文,等.多维铁口服溶液与多糖铁复合物胶囊治疗妊娠期缺铁性贫血的成本-效果分析[J].中国药房,2016,27(20)：2743-2745.

[12]Bruce,C.M.Wang,谢小平,et al.塞来昔布在中国治疗骨关节炎的成本效果研究[J].中国药房,2017,28(5)：586-590.

[13]Yu S,Hu Y,Wan Q,et al.A Multicenter,Double-Blind,Randomized,Placebo-Controlled Trial to Evaluate the Efficacy and Safety of Duliang Soft Capsule in Patients with Chronic Daily Headache[J].Evid Based Complement Alternat Med,2015：694061.

[14]谭华威,毛善平,胡荣华,等.头痛宁治疗偏头痛效果及安全性的Meta分析[J].中国医药导报,2014,11(40)：65-69.

[15]龚雪琴,张娟.酒石酸美托洛尔联合氟桂利嗪预防性治疗偏头痛的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(24)：2957-2959.

Cost effectiveness analysis of 5 treatment options for migraine prevention

Tang Qian

Objective To observe the clinical efficacies and to conduct the cost-effectiveness analysis of five kinds of preventive therapeutic schedule for Migraine,in order to provide reference for economic and reasonable preventive treatment programmes for migraine.Methods By retrospective study,400 patients with migraine were randomly divided into groups A(metoprolol),B(flunarizine),C(metoprolol + flunarizine),D(Toutongning Capsule) and E(Duliang Soft Capsule) by using the table of random numbers,according to different therapy regimens.There were 40 cases in each group,and they were given corresponding treatments,respectively.All the patients were treated for 5weeks.The pharmacoeconomics of therapy regimens in group A,B,C,D and E were evaluated by cost-effectiveness analysis and decision tree analysis model.Results The effective rates of groups A,B,C,D and E were 60.00%, 72.50%, 95.00%,45.00% and 22.50%, respectively. The treatment cost of those groups were 756.48, 765.26, 731.98, 857.17, 874.46 yuan，respectively.The cost/effectiveness（C/E）ratios of those groups were 12.61, 10.56, 7.71, 19.05, 38.86,respectively.The cost/effectiveness(C/E)ratios of group C was the smallest,which meant the therapy regimen C was the most economic one.Sensitivity analysis had the same result as the cost-effectiveness analysis.Conclusion C group (metoprolol + flunarizine) is the best one among 5 kinds of preventive treatment programme for migraine in respect of cost-effectiveness.

Migraine;Cost-effectiveness analysis;Metoprolol;Flunarizine;Toutongning capsule;Duliang soft capsule

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.09.005

重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010

唐茜（1988-），本科学历，药师。研究方向：医院药学和药物经济学研究