阿比特龙与多西他赛治疗去势抵抗性前列腺癌的药物经济学分析

杨安平 陈丽萍

阿比特龙与多西他赛治疗去势抵抗性前列腺癌的药物经济学分析

杨安平 陈丽萍

目的 评价醋酸阿比特龙片（研究组）与多西他赛注射液（对照组）治疗去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的经济性。方法 采用二次文献研究的方法，从纳入的文献中提取疗效和不良反应等数据，从全社会的角度计量成本，进行成本-效果、增量成本效果分析、敏感性分析。结果 研究组患者耐受性良好，不良反应轻微，用药的依从性高。研究组在80岁以下患者的成本-效果比为4513，在80岁以上患者的成本-效果比为4191；对照组在80岁以下患者的成本-效果比为1504，在80岁以上患者的成本-效果比为1692；80岁以下患者增量成本-效果比为-18 056，80岁以上患者为54 167；敏感性分析结果稳定。结论 与醋酸阿比特龙片相比，多西他赛注射液可能更具成本-效果优势，但80岁以上患者及经济条件好的患者，推荐醋酸阿比特龙片用于治疗CRPC。

去势抵抗性前列腺癌；醋酸阿比特龙；多西他赛；药物经济学分析

前列腺癌是指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤，已成为全球男性第二大癌症，据报道[1]，中国近20年发病率呈直线上升趋势，2008年我国男性前列腺癌发病率为 11.00/10万人，且多属于中晚期。前列腺癌治疗的“金标准”是根治性手术切除，但最终将近一半的患者会复发且转移，对于已转移的前列腺癌，标准治疗方法为雄激素剥夺的去势治疗[2]，尽管疗效显著，但经过2～4年的治疗后，会由最初的对去势治疗敏感逐步转变为去势抵抗性前列腺癌（Castration-Resistant Prostate Cancer,CRPC），中位生存期仅小于20个月。CRPC常规采多西他赛注射液进行化疗[3]，但因为其不良反应及耐受性，治疗效果往往不尽人意，近年来，出现一些能使以往应用过多西他赛治疗的CPRC患者获益的新药[4]，其中醋酸阿比特龙是新型的 CYP17-A1酶抑制剂，抑制活性高，全面而持久地阻断雄激素的来源，降低雄激素水平，控制CRPC的发展[5]。多项临床试验表明[6-8]，对于既往是否使用过多西他赛治疗的 CRPC患者，阿比特龙联合泼尼松治疗能提高总体生存时间、推迟前列腺特异性抗原（Prostate specific antigen,PSA）进展时间、降低患者PSA水平，且长期使用耐受性好，未观察到预期外的严重不良反应，改善了生活质量[9]。有研究[10]建立模型比较阿比特龙、多西他赛、米托蒽醌联合应用泼尼松与单用泼尼松对美国健康计划预算的影响，结果显示，应用阿比特龙治疗CRPC对该预算的影响很小，且对比化疗药物，阿比特龙不良反应小的低毒优势被患者乐意接受，但综合权衡其治疗成本及健康产出之后，与一线用药多

西他赛注射液相比，是否更具经济性并未定论，国内外尚无有关阿比特龙与多西他赛的药物经济学研究。本研究采用二次文献研究分析临床疗效的方法，收集相关花费数据，评价醋酸阿比特龙片与多西他赛注射液治疗 CRPC的经济性，为医师、患者等选择治疗方案提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 数据资料 利用已发表的有关醋酸阿比特龙片和多西他赛注射液临床试验的研究数据来评价其治疗 CRPC的有效性和安全性。成本计量依据纳入研究的治疗方案，结合南方医科大学附属南海医院的临床收费价格进行计算。

1.2 研究角度 药物经济学评价过程中，不同人群关注点不同，全社会角度基于全社会福利观点，是最理想的研究角度，故从全社会角度出发，对醋酸阿比特龙片和多西他赛注射液治疗 CRPC做经济学评价，为临床医师、患者、付费方选择疗效佳、经济性好的治疗方案提供参考。

1.3 研究对象 醋酸阿比特龙安全性和有效性在治疗 CRPC已得到认可，为了评价其经济性，为临床推广使用提供证据，对醋酸阿比特龙片与多西他赛注射液治疗CRPC进行成本-效果分析、增量成本效果分析和敏感性分析，以获得醋酸阿比特龙片和多西他赛注射液治疗CRPC的经济学效应。

1.4 计算机检索 计算机检索中外文数据库，包括中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、Pubmed、SpringerLink和Web of Science。中文检索词为“阿比特龙”and“去势抵抗性前列腺癌”，与“多西他赛注射液”and“去势抵抗性前列腺癌”；英文检索词为“abiraterone acetate”and“castrated resistant prostate cancer （CRPC）”，与“docetaxel”and“castrated resistant prostate cancer （CRPC）”。检索时间为建库至2017年4月。

1.5 文献纳入标准 ①研究对象为刚确诊为 CRPC的患者；②研究分组为多西他赛组与阿比特龙组；③患者未接受化疗，以及使用其他雄激素类药物；④研究结果包含患的基本情况、用药、疗效以及不良反应等；⑤随访时间超过1年。

1.6 健康产出的选择 采用成本-效果分析，选择PSA反应率（PSA下降50%以上，PSA response rate，PSA-RR）作为效果指标。检索数据资源建库至今现已发表的关于多西他赛注射液和醋酸阿比特龙注射液治疗CRPC的文献，提取相关疗效进行分析。

1.7 成本变量的确认 从全社会的角度出发，成本包括直接医疗成本、间接成本，具体包括三个部分：临床治疗费用，因住院劳动力丧失而造成的收入减少，由于疾病进展导致未来收入减少。因两组就诊费、检查费基本一致，且相对于药费，所占比例小，则不纳入成本计量，成本包括药费、住院费、住院患者误工费和死亡之后造成的工资损失。

1.8 成本-效果分析 分别计算两组的成本-效果比，以成本较低组为基准进行增量成本效果（ICER）分析。采用单因素敏感性分析，由于今年推行的取消药品加成政策，假设药价将下降 20%，疗效结果不变，重新进行成本-效果分析以及增量成本效果分析，判断药价改变对结果的影响。

2 结果

2.1 效果数据

2.1.1 检索结果 根据文献纳入标准，由两位评价者对纳入文献的质量和偏倚风险进行评价，最终仅有一项研究被纳入作为疗效数据来源。

表1 纳入研究的文献情况

2.1.2 数据提取 数据来源：在玛嘉烈公主癌症中心2009年11月至2013年3月进行治疗的CRPC患者。患者排除标准：曾用多西他赛注射液辅助治疗或作为二线化疗的患者排除在外，失去联系的患者资料不计入。患者基本情况见表2。

表2 患者基本情况

2.2 成本计算 两组用药的药品信息及成本均来自于南方医科大学南海医院，直接医疗成本=药费+注射费+床位费+护理费；直接非医疗成本=误工费；间接成本=早亡损失收入。直接成本按表3进行计算，其中早亡造成损失计算方法根据 2012中国统计年鉴，2010年广东省男性人口平均预期寿命为74岁，2014年全国城乡居民养老金标准为90元/d。故早亡造成的工资损失（元）=（74－组内平均年龄）×90×12（元）。具体成本数据见表3。

表3 研究组与对照组用药情况

2.3 成本-效果分析 研究组在 80岁以下患者的成本-效果比为4513，在80岁以上患者的成本-效果比为 4191；对照组在80岁以下患者的成本-效果比为1504，在 80岁以上患者的成本-效果比为 1692；研究组中80岁以下患者的ICER为-18 056，为负数，80岁以上患者的ICER为54 167，故认为研究组并不经济，见表4。

2.4 不良反应 使用醋酸阿比特龙的患者耐受良好，轻微肝毒性，低血钾、高血压、体液潴留等盐皮质激素相关的不良反应，两亚组无显著差异，也无因药物引起的死亡病例。使用多西他赛的患者中，80岁以上年长组不良反应发生率更高，且因毒性而终止用药明显高于80岁以下年轻组，更易发生3～4级不良反应，且不耐受，特别是在前3周的化疗，常因感染、体重减轻而中止治疗。此外，年长组中即使将用量减少至3周/次，发生中性粒细胞减少发生率依旧更高。

表4 研究组与对照组的成本-效果分析

2.5 敏感性分析 敏感性分析假设药价下降20%，其他成本不变，重新进行成本-效果分析。结果显示，药价下降对成本-效果比和ICER结果影响不大，阿比特龙组成本-效果比仍明显大于多西他赛组。见表5。

表5 成本 效果敏感性分析

3 讨论

3.1 结果分析 《中国药物经济学指南》2015年版建议，一项药物经济学研究不仅要报告成本-效果分析的结果，还要报告由于治疗方案给患者所带来的其他影响，包括但不限于描述其他临床相关信息，如不良反应率、生存质量、患者治疗的依从性、症状改善情况等。

从两药疗效来看，阿比特龙的总生存时间和bPFS均优于多西他赛，PSA-RR差异较小；从不良反应发生率来看，使用阿比特龙的患者均耐受良好，发生不良反应轻微而且概率低，而使用多西他赛治疗多不耐受，易发生3～4级的不良反应，特别是对于80岁以上的患者，常因不良反应而减量甚至中止治疗；从使用方法来看，阿比特龙为口服制剂，相比于多西他赛注射液，其避免了注射带来的痛苦及不便，让医师及广大患者更容易接受。

成本-效果分析结果表明，服用阿比特龙80岁以下患者的成本-效果比为 4513，而多西他赛组为1504，服用阿比特 80岁以上患者的成本-效果比为4191，而多西他赛组为1692，阿比特龙组的成本-效果比均明显高于多西他赛，80岁以下患者亚组增量成本效果比为-18 056，负值即认为不经济；80岁以上患者的为54 167，虽为正值，却花费高昂，故认为多西他赛更具经济性。由此得出，对于经济条件较好的及80岁以上的患者，临床推荐使用醋酸阿比特龙片，而在经济条件不允许的情况下，仍选用多西他赛注射液。

3.2 外推性 由于该研究并不同于传统Ⅲ期随机对照试验，医师可根据自己的用药习惯、患者的具体情况和意愿修改用药方案，阿比特龙片为口服药物，患者在家即可自行服用，而无需住院，可以认为是“真实世界研究”，其结果有良好的外推性，真实世界研究更注重在患者的角度评价治疗方案的“效果”，注重研究的外部有效性[12]。一般研究结果可能因研究环境的特殊性、研究设计等方面带来的差异性和不确定性，由于数据来源于真实世界研究，其结果的外推性良好，且敏感性分析结果稳定，认为结果有良好的可信度。

3.3 研究局限 第一，疗效方面数据仅来源于一项临床研究，样本数量不够大，可能疗效数据不能代表平均水平，且有些不良反应可能因概率问题未反映出来；第二，检索国内外数据库已发表文献，仅找到这一项研究对比多西他赛与阿比特龙，无相关其他临床试验数据进行Meta分析，无法分析多个研究者在不同地区进行的研究结果进行整合，综合判断两药的疗效，因此，研究结果存在一定误差，与实际情况或有偏差；第三，该试验未对患者的生存质量进行调查评估，无法对患者的生存质量进行评价。

要得到更加科学及合理的经济性结论，急需开展更宽泛的大数据安全性及有效性的临床研究，以获得更为严谨、全面、前瞻性的临床疗效数据及成本数据，以支持进一步全面的药物经济学评估。

4 小结

阿比特龙用于治疗 CRPC的安全性及有效性已得到证实，美国医疗保险数据库数据[10]也显示了在真实世界中阿比特龙的用药比例远高于多西他赛，阿比特龙确有取代多西他赛作为一线治疗方案的潜力，但其高昂的价格限制了其使用人群范围，经济条件允许的 CRPC患者可首选阿比特龙作为治疗药物，若经济条件较差，则选择多西他赛，但80岁以上的患者考虑到不良反应严重，则需慎用多西他赛。但“泽珂泽被生命”的援助项目免费为 CRPC患者提供 3个疗程的用药，给经济条件较差的患者带来福音。此外，由于前列腺癌发病率的不断上升，多西他赛等化疗药物的不良反应严重，应用不便，阿比特龙作为新型药物并且具有疗效好、副作用少的优势，医疗保险部门也应考虑将醋酸阿比特龙纳入报销目录，这样既可以保证临床疗效，又可以减轻患者的经济负担。

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Pharmacoeconomic evaluation of abiraterone acetate and docetaxel injection with castrated resistant prostate cancer

Yang An’ping Chen Liping

Objective To compare the efficacy, safety and cost-effectiveness of abiraterone acetate and docetaxel injection in therapy of castrated resistant prostate cancer (CRPC).Methods This study is based on social perspective,use the method of secondary document study to extracted the data of clinical efficacy and adverse reactions.Cost-effectiveness ratio(CER) and incremental Cost-effectiveness ratio(ICER) are used as the evaluation indicators in the study.Sensitivity analysis is done to make sure that the conclusion is reliable.Results Patient with abiraterone acetate are well tolerant,mild adverse reactions, and medication adherence is higher.The CER of study group is 4513 in patients under 80 years old, and the CER of the patients over 80 years old is 4191.The CER of the patients in the control group is 1504 in the 80-year-old patients and the CER of the patients over 80 years old is 1692.Compared to Docetaxel,the ICER of abiraterone was -18,056 yuan per percent in patients under 80 years old,and 54,167 yuan per percent in patients over 80 years old. And the sensitivity analysis results were stable.Conclusion Docetaxel has more cost effectiveness than abiraterone acetate in therapy of CRPC.But patients over 80 years old or patients with good economic conditions,abiraterone acetate is recommended.

Castration-Resistant Prostate Cancer;Abiraterone Acetate;Docetaxel;Pharmacoeconomic

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.09.003

佛山科学技术学院，广东佛山 528000