品管圈活动在降低ICU导管血行相关性感染率中的应用

胡建丽 贾丽华 金艳艳 何新爱

(温州医科大学附属东阳医院，浙江 东阳 322100)

品管圈活动在降低ICU导管血行相关性感染率中的应用

胡建丽 贾丽华 金艳艳 何新爱

(温州医科大学附属东阳医院，浙江 东阳 322100)

目的探讨开展品管圈活动在降低重症监护室(ICU)导管血行相关性感染率中的应用效果。方法成立品管圈活动小组，选定降低ICU导管血行相关性感染率为活动主题，对ICU导管血行相关性感染率现况进行调查，分析感染率高的原因，制定相应的整改措施并组织实施。结果通过品管圈活动，ICU医护人员对集束化干预策略执行的依从性明显提高，导管血行相关性感染率由0.741%下降到0.099%,缩短了危重病人的住院日数，进而降低了医疗成本，提高了医疗质量。结论品管圈活动在降低ICU导管血行相关性感染率中的效果明显，值得推广。

品管圈； 重症监护室； 导管血行相关性感染； 护理

Quality control cricle; Intensive care unit; Catheter blood line related infection; Nursing

导管血行相关性感染(CLABSI):指带有血管内导管或拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(T>38 ℃)、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确感染源[1]。CLABSI感染率=( CLABSI感染总人数/血管导管插管总天数)×100%。医学科学技术的发展使各种血管内导管广泛应用于临床，尤其在重症监护室(ICU)。这些导管在为患者提供治疗所需的静脉通路的同时，随之产生的并发症也日益突出，延长了病人的住院时间，增加了病死率，加重了医疗成本。因此，采取有效措施减少导管相关性感染的发生就显得尤为重要。我院ICU为降低导管血行相关性感染率，于2015年4-11月进行品管圈活动，收到了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我科2015年1-11月发生导管血行相关性感染病例为研究对象。将其中2015年1-3月发生导管血行相关性感染病例设为活动前组，2015年9-11月发生导管血行相关性感染病例设为活动后组。活动前组ICU导管血行相关性感染率为0.741%,见表1。

表1 活动前组ICU导管血行相关性感染率表

1.2方法

1.2.1成立品管圈小组 我科按照自愿参加的原则，由10名医护人员组成一个品管圈，选出圈长1名、副圈长2名，均由护理组长担任。经智力激励法投票决定了圈名：绿丝带圈；圈员7名，包括院控员1名，医生1名，护士5名，所有成员接受了21h以上的QCC相关知识培训。院感科要求导管血行相关性感染率控制在0.5%以内，而统计发现2014年我科导管血行相关性感染控制多次未达标，需要改善，故将降低ICU导管血行相关性感染率列为本次品管圈改善的主题。根据《美国预防血管导管感染指南(2011)》推荐，集束化干预策略是目前降低导管血行相关性感染的有效方法[2]，我们针对科室集束化干预策略实施情况进行深入探讨，并实施品管活动。

1.2.2调查方法 对2015年1-3月发生导管血行相关性感染病例进行分析，其中性别、年龄、病种、细菌分布不可控制，不做进一步分析。因指南推荐集束化干预策略是目前降低导管血行相关性感染的有效方法，而集束化策略包括置管、维护、评估三部分，所以这三部分做为本期活动重点。为了集束化策略便于查检，我们将具体措施归类制定查检表， 收集了从2015年4月22日-5月9日的深静脉穿刺置管、维护及监测情况，详见表2～表4。

表2 集束化策略查检表

表3 集束化干预策略查检统计表

表4 集束化干预策略缺失率统计表 %

1.2.3分析ICU导管血行相关性感染率高的现况和设立目标 集束化干预策略查检显示：置管时无菌屏障最大化、导管日常维护、首选锁骨下静脉这三项缺失率占72.8%，是本次活动改善问题点。品管圈成员集思广益，利用头脑风暴法对置管时无菌屏障最大化、导管日常维护、首选锁骨下静脉等方面缺失率高进行原因分析，发现主要原因为：未穿一次性手术衣，未规范使用大铺巾，接口消毒少于15s，输液前稀肝素未冲管，敷料选择错误，未首选锁骨下静脉。根据上述原因，又进行因果分析，绘制、整理原因分析关联图，找出造成置管时无菌屏障最大化、导管日常维护、首选锁骨下静脉缺失率高的末端原因，为指南培训没有考核、手术衣没有固定放置位置、手术衣放置位置不明显、置管物品放置在不同地方、厂家未准备大铺巾、铺巾直接覆盖病人脸部、看不见血管、置管及导管维护无统一标准、敷料品种单一、没有惩罚制度、无人监督置管过程。院感科控制导管血行相关感染率(CLABSI)为0.5%，文献查证CLABSI为0.29%～1.13%，根据现况值、圈能力、改善重点，品管小组讨论决定将CLABSI的目标值降至0.29%。

1.2.4对策及实施

1.2.4.1指南培训并考核 由科内感控护士对全科人员进行《2011年血管内导管相关感染预防指南》的解读与培训，后由院感科出题，对全科人员进行院感相关知识考试。实施检查一：在指南培训后1周对全科人员进行院感知识考试，结果考核成绩平均为87分(70分以上为达标)。

1.2.4.2配备置管专用车，醒目标识，定点放置 品管圈成员头脑风暴想出参照操作考试使用的治疗车，选择空置的一辆抢救车自行改装成中心静脉置管插管车。置管车内放置各类导管、手术衣、口罩、帽子、垃圾袋。贴上醒目标识，放置在负压病房门口，地面定点标识。每周由办公班检查物品数量，并及时补充。实施检查二：统计2015年8月1-30日置管过程手术衣使用率达100%，达到标准要求。

1.2.4.3制定置管标准并培训 病人脸部使用支架，B超定位。品管圈成员寻找床边可供支撑的设备，发现使用呼吸机支架支撑大铺巾较为妥当，能有效防止因铺巾直接覆盖病人脸部，造成病人不适而不能配合维持穿刺体位。如看不见血管则采用B超定位穿刺，提高穿刺成功率；由科主任对全科医师进行B超血管定位技能和无菌B超探头袋使用培训。由治疗组长讲解、示范穿刺前大铺巾(根据需求自制)使用规范及注意事项。品管小组根据指南和操作规范制定适合本科室的置管操作流程，对皮肤消毒范围做了具体标记(如锁骨下静脉，以穿刺点为中心直径为15 cm的圆，上至斜方肌外缘,下至乳头水平，左右至正中线及腋前线)，并进行培训。实施检查三:在完成置管新流程培训后，小组收集2015年8月1-30日置管情况，其中3例属锁骨下静脉置管禁忌证，故未首选，剔除禁忌证病例，置管操作达标率100%，已达标。

1.2.4.4使用新型敷料，制定导管维护标准并培训 申请3M公司新型敷料并外派科内资深护士参加静脉置管护理学习班。制定新型敷料使用规范：置管当天和局部有渗血渗液时置管使用3M伤口敷料，出汗多的患者使用纱布，每天更换；置管第二天、无渗血渗液时使用3M透明敷料或3M固定翼敷料，每周更换，有卷边及时更换。品管小组根据指南、文献及操作规范制定导管维护操作标准流程，制作导管维护标准操作视频并培训全科护士。实施检查四：在完成导管维护新流程培训后，小组收集2015年8月1-30日导管维护情况，查检24例，达标20例，改善后导管维护操作达标率83.33%，达到目标要求。

1.2.4.5制定奖惩措施 将稀肝素冲管的护理操作由输液前更改为交接班时实施，白班稀肝素由办公班提前统一配置，夜班由责任护士各自配置。科会规定交接班时发现堵管，责任在交班者；交班后发现堵管，责任在接班者，发现1例堵管扣质量效益25元，并列入年终考核。实施检查五：小组从2015年8月1-30日导管维护情况统计资料中，管道通畅100%，未发现1例堵管，达到目标。

1.2.4.6院感科人员检查，明确职责 品管小组与院感科讨论决定：院感科感控人员每周三参加科室晨会；每周一次检查医护人员洗手依从性、院感措施实施情况及ICU目标性监测表记录完整性和真实性；责任护士负责监督和记录置管过程。实施检查六：小组回顾查阅2015年8月1-30日置管病例与对应ICU感染目标性监测记录单，完整率100%，达到目标。

1.3观察指标 对两组病例ICU导管血行相关性感染率进行比较分析。

2 结果

2.1开展品管圈活动的有形成果 通过绿丝带圈的管理，我科在2015年9-11月导管血行相关性感染率平均值为0.099%，导管血行相关性感染率由改善前0.741%下降到改善后的0.099%，达到活动目标。降低导管血行相关性感染率目标达标率=(改善前-改善后)/(改善前-目标值)×100%=(0.741%-0.099%)/(0.741%-0.29%)×100%=142.35%。活动后组导管相关感染率情况，见表5。

表5 活动后组ICU导管血行相关性感染率统计表

巩固期检查2015年12月-2016年2月导管血行相关感染率，在检查期间我科导管血行相关性感染率为0.064%，说明QCC小组的措施长期有效，有望实现国际标准零感染目标。

2.2开展品管圈活动的无形成果 通过品管圈活动，小组成员在品管手法掌握程度、沟通能力、管理能力、知识面、荣誉感等方面有不同程度的提高，并绘制雷达图，见图1。

图1 无形成果雷达图

3 体会

3.1降低ICU导管血行相关性感染率的重要性 中心静脉导管相关血流感染(CRBSI)是一类严重的医院感染,一旦发生，危及患者生命[3]。ICU收住的患者通常经历了重大手术或病情危重、抵抗力差、伴有严重基础疾病，其院内感染的发生率是普通病房的3～5倍，而血管置管作为患者输液、输血及营养支持和血流动力监测通道的同时，也使患者处于CRBSI高风险之中[4]。ICU患者一旦发生CRBSI,可显著提高患者的病死率和医疗负担,并占用大量医疗资源[5]，所以严格执行CLABSI 预防与控制措施尤为重要。

3.2品管圈活动对降低ICU导管血行相关性感染率的有效性 品管圈增强了医护人员自发解决问题的意识和能力，实现从“要我做”到“我要做”观念的转变。

通过活动前导管相关感染率数据收集、呈现，与国际、国内比较，用事实说话，让科内人员清楚看到自身的不足，进而提高了认识；在集束化干预策略执行过程中，圈员、圈友们纷纷集思广益、献计献策，对照指南、查找相关文献，结合科室实际，制定出适合本科室，利于执行、推广的集束化干预对策；对照指南和操作规范制定适合本科室的置管操作流程和导管维护操作标准流程，并在实际工作中一一加以落实。院感科感控员督促将各项集束化干预对策执行到位，并参与检查医护人员洗手依从性、院感措施实施情况及ICU目标性监测表记录完整性和真实性。一系列对策实施后，ICU导管血行相关性感染率明显降低，并持续维持在目标值以下。

[1] 徐方林，邹颋，李峰，等.重症监护病房中心静脉导管相关性感染集束化预防措施的临床意义[J].中国危重病急救医学，2010,22(9):559-560.

[2] 闫虹，刘艳.预防CCU内导管相关血流感染集束化管理的应用研究 [J].中国社区医师，2016,32(15):196-197.

[3] 宋晓薇.预防CCU内导管相关血流感染集束化管理的应用研究 [J].航空航天医学杂志，2016,27(5):660-661.

[4] 陈玉平，罗桂芝，高丽娟，等.感染控制专科护士在预防ICU中心静脉导管相关性血流感染中的作用 [J].中华护理杂志，2009，44(10)：895-897.

[5] Benedetta A.Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide[EB/OL].[2013-12-15].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80135/1/978924150 1507_eng.pdf.

胡建丽(1971-),女，浙江东阳，大专，主管护师，护士长,从事临床护理及管理工作

R472,R473

： CDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.012

2017-03-06)