首发脑卒中患者生存质量及其影响因素的路径分析

汪静 任向花 崔馨元

(哈尔滨医科大学附属第二临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150086)

首发脑卒中患者生存质量及其影响因素的路径分析

汪静 任向花 崔馨元

(哈尔滨医科大学附属第二临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150086)

目的探讨首发脑卒中患者生存质量的影响因素，为制定干预措施提供参考依据。方法应用路径分析方法，采用患者一般情况调查表、脑卒中影响量表(SIS) 、简易应对方式问卷(SCMQ)、社会支持评定量表(SSRS)、生活事件量表(LES)对648例首发脑卒中患者进行问卷调查。结果脑卒中患者生存质量总体较低；日常活动能力是患者生存质量的最强预测因素，路径系数为0.68；社会支持、医疗支付方式、家庭人均月收入是直接影响因素，路径系数分别为0.53、0.66、0.51；消极应对、负性事件、年龄是间接影响因素，路径系数分别为-0.13、0.10、0.03。结论首发脑卒中患者生存质量总体水平较低，受到多种相互作用的因素影响，需予综合干预。

脑卒中； 生存质量； 路径分析； 护理

脑卒中具有发病率高、病死率高、致残率高、复发率高、并发症多“四高一多”的特点，被称为“人类健康的头号杀手”[1]，在我国城市居民死亡原因中居第3位[2]。在存活的脑卒中患者中，约75%～80%的患者存在不同程度的功能障碍，严重影响患者的生活质量，并给患者家庭和社会带来沉重的负担。随着社会经济的发展和医学模式的转变，现今不再单纯以延长脑卒中患者生存时间为目的，而是将提高患者生存质量作为新指标运用于效果评价。因此，全面评估首发脑卒中患者生存质量及其影响因素就显得尤为重要。目前国内外已有许多研究关注患者生存质量及其影响因素，也制定出相应的干预措施，但却没有明确其作用路径。因此，本研究通过调查首发脑卒中患者生存质量及其影响因素，探讨相关因素对患者生存质量的影响及作用路径，为以后制定更加具有针对性、个性化的干预措施提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用方便抽样的方法选取哈尔滨医科大学附属一院、二院的648例脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：(1)首次发病。(2)符合脑卒中诊断标准，并经影像学检查确诊。(3)意识清楚，自愿参加本研究。排除标准：(1)合并有其他严重疾病(包括严重的心、肝、肾功能不全、恶性肿瘤、精神病等)。(2)有较严重的失语和听觉障碍。(3)其他不适合参加本研究的情况。

1.2调查工具 (1)一般情况及疾病情况调查表：包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、脑卒中类型、日常活动能力等。(2)脑卒中影响量表[3](Stroke impact scale，SIS) ：用于评定患者的生活质量，包括5 个领域，即躯体功能(力气、手功能、移动能力、日常生活活动能力和工具性日常生活能力) 、情绪情感、记忆与思维、交流能力和日常活动参与，共47 个条目。每个条目按1～5 分计分，总分235 分。得分越高表示生活质量越好。(3)简易应对方式问卷(Simple coping modes questionnaire，SCMQ)：此问卷由解亚宁等[4]编制，包括积极应对和消极应对2个维度，共20个条目。问卷条目采用0～3级计分。结果通过积极应对维度平均分和消极应对维度平均分来表示。积极应对评分越高表明心理问题越少；而消极应对评分越高，心理问题越多。该量表的Cronbach's α系数为0.90，积极应对分量表的Cronbach's α系数为0.89，消极应对分量表的Cronbach's α系数为0.78。(4)社会支持评定量表(Social support rating scale，SSRS)：此量表由肖水源[5]编制，共10个条目，包括主观支持、客观支持、对支持的利用度3个维度。每条采用1～4级计分法，总分11～60分。此量表总分为66分，总分≤22分为低水平，23～44分为中等水平，45～66分为高水平。分值越高说明获得的社会支持越高。(5)生活事件量表(Life event scale，LES)：由杨德森等[6]编制，强调个体对客观事件的主观感受，并且把生活事件分为正性(积极的)和负性(消极的)，认为负性事件才与疾病相关。95%正常人1年内的LES总分不超过20分，99%不超过32分，负性事件的分值越高对身心健康的影响越大。

1.3调查方法 调查前，向调查对象说明研究的目的、意义和数据保密原则，取得知情同意后，采用电话随访、电子邮件、现场发放等方式进行调查。问卷采用匿名方式填写，应用统一的指导语，并向患者说明填写的注意事项。本次调查共发放问卷750份，回收有效问卷648份,有效回收率为86.4%。

2 结果

2.1首发脑卒中患者生存质量现状 648例脑卒中患者SIS得分现状分析，见表1。

表1 648例脑卒中患者SIS得分现状分析分

2.2648例脑卒中患者一般资料及SIS得分比较 结果显示，年龄、婚姻状况、脑卒中类型、家庭人均月收入、躯体功能、医疗支付方式等患者SIS总分得分差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 648例脑卒中患者一般资料及SIS得分 比较

2.3首发脑卒中患者生存质量多因素逐步回归分析 以SIS总分为因变量，根据单因素方差分析的结果，以年龄、婚姻状况、卒中类型、家庭人均月收入、躯体功能、医疗支付方式、积极应对、消极应对、正性事件、负性事件、社会支持总分为自变量进行多元线性回归分析。结果显示：进入回归模型的变量有年龄、家庭人均月收入、日常活动能力、医疗支付方式、消极应对、负性事件、社会支持，R2=0.548(P<0.001)，即可解释因变量的程度为54.8%。见表3。

表3 首发脑卒中患者生存质量多因素逐步回归分析

2.4首发脑卒中患者生存质量的相关性分析 消极应对、负性事件与患者生存质量具有负相关(P<0.05)。躯体功能、医疗支付方式、社会支持、家庭人均月收入、年龄与患者生存质量具有正相关(P<0.05)。见表4。

表4 首发脑卒中患者生存质量相关性分析

注：aP<0.05。

2.5结构方程模型分析 利用Amos 21.0对Spearman相关分析结果中有统计学意义的变量进行路径分析，依据变量间的相关矩阵并结合专业知识绘制模型图和路径图，并不断进行模型检验与修改，最终得到修正后的模型(路径系数P<0.05)。评价模型拟合效果常用的指标显示该模型拟合效果理想，其中X2/df=1.013，GFI=0.967，NFI=0.986，CFI=0.997，IFI=0.988，RMR=0.005，RMSEA=0.031。模型可以解释颈椎病患者心理症状变异度的67.8%。见表5和图1。

表5 首发脑卒中患者生存质量影响因素效应分解表

图1 脑卒中患者生存质量影响因素模型

3 讨论

3.1首发脑卒中患者生存质量现状分析 生存质量(Quality of life，QOL ) 又称为生活质量， 是指不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生活状况的体验[7]，能较全面地反映人们的健康状况。脑卒中作为临床常见病和多发病，其高度的致残性常使患者丧失日常生活能力和工作能力，给家庭和社会带来沉重的负担，严重影响患者的生存质量。由表1可见，本研究中648例首发脑卒中患者生活质量的总分为(191.04±0.59 )分，与夏慧玲[8]、郑志新等[9]研究的脑卒中恢复期生存质量相比得分有所提高，可能与本调查抽样的病例均来自省会城市的三甲医院有关，患者享受到的医疗服务质量比其他地市要高，经济基础和家庭支持等各方面也优于其他地区，这些在一定程度上提高了患者的生存质量。由本研究还得知，患者日常活动参与得分较低，究其原因，还是由于脑卒中的高致残率和导致的肢体功能障碍，严重影响了患者的日常生活活动能力。

3.2首发脑卒中患者生存质量影响因素的路径分析

3.2.1社会支持对首发脑卒中患者生存质量影响的作用路径 按来源分类，社会支持可分为人际支持和组织支持。人际支持包括父母支持、朋友支持、同学支持、老师支持、亲戚支持等；而组织支持包括正式组织支持(政府、学校支持等)和非正式的组织支持(社团等自发组织支持)[10]。本研究模型显示：社会支持对脑卒中患者生存质量产生中等程度的正向影响(路径系数β=0.53)，也是日常活动能力、负性事件、消极应对和医疗支付方式的中间变量，在本研究诸多影响因素中处于核心位置。这一结论也得到了其他研究的支持，赵越等[11]认为，社会支持程度越高，患者的生存质量越好。国外有研究[12]表明，社会支持低的个体其身心健康水平低，致残率和病死率高。这些都与本研究的结果相一致，说明社会支持可作为直接资源，帮助患者建立战胜疾病的信心。本研究还提示我们制定干预措施时，应抓住影响患者生存质量的关键环节，关注患者社会支持水平，帮助患者建立家庭、朋友关系网络，或通过组建病友俱乐部等形式鼓励患者积极参加社会活动，提高其社会支持水平，进而使患者生存质量直接得到提升。

3.2.2躯体功能对首发脑卒中患者生存质量影响的作用路径 由图1可见，躯体功能不仅是脑卒中患者生存质量最大的直接影响因素(路径系数为0.68)，还可以通过社会支持对生存质量产生间接影响。患者神经功能损害越严重，躯体功能障碍就越严重，生活能力、劳动能力和社会能力会一步步下降甚至丧失，生存质量会进一步下降。周丽华等[13]在研究失语性脑卒中后抑郁患者生存质量及影响因素时证实，患者的日常生活活动能力是影响失语性脑卒中后抑郁患者生存质量最主要的因素。

3.2.3应对方式与生活事件对首发脑卒中患者生存质量影响的作用路径 研究模型显示，消极应对和负性事件是患者生存质量的间接影响因素(路径系数分别为-0.24，-0.19)，作用路径为：消极应对-社会支持-生存质量，负性事件-社会支持-生存质量，负性事件-消极应对-社会支持-生存质量。研究说明，一方面负性事件的患者可以通过影响社会支持从而影响生存质量；另一方面负性事件的患者可能趋向于以消极的方式去面对、解决问题，这种消极的方式可以直接影响患者的生存质量。而在本研究中并没有体现出正性事件和积极应对是否对生存质量产生影响。结合本研究，提示我们临床中应重点关注患者的生活事件，一方面呼吁社会对患者遇到的困难给予适当援助；另一方面，还应培养患者积极、正向的价值观念。

3.2.4年龄、家庭收入和医疗支付方式对患者生存质量影响的作用路径 由图1可见，患者生存质量除了受以上路径影响外，还有三条路径也能产生影响：年龄-家庭人均月收入-生存质量；年龄-医疗支付方式-生存质量；年龄-医疗支付方式-社会支持-生存质量。其中年龄是生存质量的间接影响因素，家庭收入、医疗支付方式和社会支持均是生存质量的直接影响因素(路径系数分别为0.51、0.66、0.53)。家庭收入和医疗支付方式对生存质量的影响早已得到研究的证实[14-16]，经济收入较高，有医疗保险者能够选择更好的医院，采取更多、更有效的康复训练，获得更优质的医疗服务，得到更多需求的满足，其生存质量要远远优于收入低和自费的患者。作用路径中年龄会直接影响家庭收入，并在一定程度上对医疗支付的方式有影响，年龄越大，工作的时间越长，收入可能越多，得到的医疗服务就越有保障，生存质量就更好。然而国内外有研究指出[8，17]，年龄越大生存质量越容易受到影响，这种结论的差异可能与样本的选取以及国内外、地区之间医疗体制的不同有关。

综上所述，脑卒中患者的生存质量虽早已引起人们的关注，但相关研究仍存在笼统和片面的问题。本研究证实脑卒中患者生存质量整体较低，同时明确了脑卒中患者生存质量的影响因素及其作用路径，为采取有效措施来提高患者生存质量，进行适当干预提供了参考。

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Pathanalysisoffactorsinfluencingthelifequalityforpatientswithfirststroke

Wang Jing, Ren Xianghua, Cui Xinyuan

(TheSecondAffiliatedClinicalMedicalCollege,HarbinMedicalUniversity,Heilongjiang,Harbin150086)

ObjectiveTo study the factors influencing the quality of life for patients with first stroke, and to provide the basis for intervention.MethodA total of 648 patients with first stroke were recruited and investigated with the self-designed demographic information questionnaire, Stroke impact scale (SIS), simple coping modes questionnaire (SCMQ), social support rating scale (SSRS) and life event scale (LES) by path analysis.ResultsThe life quality of patients with first stroke was worse than that of normal subjects. Daily activity ability is the strongest predictor for mental health status of patients. Social support, medical payment and family per capita income were direct factors. Negative coping style, the life events and age were indirect.ConclusionsThe life quality of patients with first stroke was at a lower level. It was affected by many interacting factors, comprehensive intervention is necessary.

Stroke; Quality of life; Path analysis； Nursing

汪静(1987-)，女，安徽，本科，护师，从事临床护理工作

任向花，E-mail：rxh6572303@163.com

R473.74,R743.3

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.006

2017-03-06)