低钙透析对老年高钙血症血液透析患者的影响

李大勇 张竹华 郑佩兰 陈霄

低钙透析对老年高钙血症血液透析患者的影响

李大勇1张竹华2郑佩兰1陈霄1

目的探讨低钙透析在伴高钙血症的老年维持性血液透析患者中的应用。方法将48例伴高钙血症的老年维持性血液透析患者给予1．25 mmol/L钙浓度透析液治疗3个月，比较更改透析液治疗前及应用后1、3个月时血钙、血磷、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素（iPTH）水平。结果低钙透析液治疗1个月后患者血钙、血磷、钙磷乘积明显降低，3个月后下降更明显；iPTH水平在治疗1个月后无变化，3个月后明显上升，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论高钙、高磷、低iPTH血症老年患者采用低钙透析液治疗可有效地降低血钙、血磷、钙磷乘积，提升iPTH水平。

低钙透析；高磷血症；高钙血症；动力缺失性骨病

随着维持性血液透析患者数量及患者透析龄的增加，维持性血液透析患者中并发慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKDMBD）的发生率和发病人数明显增多。美国肾脏病基金会（NKF）在综述了大量的证据后，指出高钙血症、高磷血症以及低iPTH会降低透析患者的生活质量、显著增加透析患者的心血管事件和软组织钙化风险，引起透析患者的患病率和死亡率增加。正确处理老年血液透析患者的矿物质及骨代谢异常对于改善这些老年透析患者的生活质量和长期预后非常重要。

本研究重点观察低钙透析液对伴高钙血症的老年维持性血液透析患者的血钙、血磷及iPTH的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年1—12月于宁德市医院血液净化中心行维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治疗的患者为研究对象。入选标准：（1）年龄＞60岁，透析时间大于1年，每次透析4 h，3次/周，KT/V≥1.3；（2）常规每3个月查血钙、血磷和血清全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH），连续2次iPTH＜100 ng/L，血清校正钙＞2.75 mmol/L，血磷＞1.78 mmol/L；（3）所有患者近3个月来原发病稳定，无明显酸碱平衡紊乱，排除急性感染、严重肝病、严重心力衰竭、手术创伤及肿瘤等合并症发生。共有48例老年患者入选。其中，男性27例、女性21例，年龄60～78年，平均年龄为（68.70±8.67）岁，透龄16～79个月，平均为（32.8±9.6）个月。原发病为慢性肾小球肾炎26例，高血压肾损害9例，糖尿病肾病9例，梗阻性肾病2例，病因不详2例。所有患者知情并同意本次研究，均在治疗前明确治疗方法并签署同意书。本研究在医院伦理委员会批准下开展。

1.2 方法

进入观察前，48例老年患者均使用钙离子浓度为1.5 mmol/L透析液行血液透析治疗。

入选后，48例患者均使用钙离子浓度为1.25 mmol/L透析液行血液透析治疗。所有患者均使用费森尤斯（Fresenius）4008S型号透析机，透析器为德朗公司聚醚砜膜B-14P，膜面积1.4 m2，一次性使用，均使用碳酸氢盐透析，每次透析时间4小时，每周透析3次，每周透析时间12小时。血流量为200～250 ml/min，透析液流量为500 ml/min，按上述方法持续透析。每例患者均给予醋酸钙片（国药准字为H20103013，昆明邦宇制药有限公司）0.667 g，每次1片，每日3次，餐中嚼服，并给予低钙低磷饮食，辅以控制血压、改善贫血、改善营养等治疗，同时避免应用复方α-酮酸及含有活性维生素D3或其类似物。比较治疗前与治疗后1个月及3个月的血清钙、磷、钙磷乘积、iPTH变化。所有标本均在血液透析前抽取。测定血钙、血磷采用全自动生化分析仪，血清iPTH采用放射免疫法测定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 12.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用随机区组设计资料的方差分析；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义

2 结果

2.1 使用低钙透析液治疗前后各项指标的变化

与治疗前相比，48例患者低钙透析液透析1个月后：血钙、血磷、钙磷乘积均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后iPTH水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前相比，治疗3个月后血钙、血磷、钙磷乘积均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；iPTH较治疗前明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），且较治疗后1个月明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后患者血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH的变化（n=48）

48例患者血钙、血磷、钙磷乘积达到NKF-K/DOQI指南推荐的目标范围（血钙2.10～2.37 mmol/L、血磷1.13～1.78 mmol/L、钙磷乘积＜4.4 mmol2/L2、iPTH150～300 ng/L）的患者比例在治疗1、3个月后较治疗前均明显上升，iPTH经3个月治疗未见达标，见表2。

表2 治疗前后患者血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH的达标 [n（%）]（n=48）

2.2 不良反应

有22例老年患者在透析结束后感到全身乏力，一般会在次日症状减轻，在增加微量元素、维生素摄入及改善营养支持后症状得到改善。2例患者透析中发生胸闷、头痛，心电图检查未见明显异常，给予吸氧处置后症状缓解；3例患者于透析期间出现低血压，给予重新评估干体重和调整降压药物后未再发生；4例患者在透析过程中出现下肢肌肉痉挛，予静脉注射0.9%氯化钠20 ml+10%葡萄糖酸钙10 ml或暂停超滤后症状改善，且以后透析未再出现肌肉痉挛。

3 讨论

据民政部的《2015年民政事业发展统计报告》显示，截至2015年底，全国60岁及以上老年人口已达22 200万人，占总人口的16.1%。东南大学刘必成等[1]对江苏省两个地区调查60岁以上的老年人群，发现老年人的慢性肾脏病发病率竟然高达32%。随着高血压及糖尿病患者在我国的不断增多、医保政策的支持、血液净化技术及血液净化观念的发展，血液透析患者将逐年迅速的增加，老年血液透析人群也将越来越庞大。随着透析龄的增加，高钙血症和低PTH的发生率也增加，王政通等[2]研究发现，伴CKD-MBD的血液透析患者比例高达96.31，约20.74%的患者为低iPTH（＜150 ng/L）。以高钙血症伴低iPTH为特点的老年透析人群如何选择合适的透析治疗处方引起很多专家的重视。老年患者持续的高钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进的过度治疗是无动力性骨病的病因。虽然诊断动力缺失性骨病的金标准是骨活检，但骨活检这一创伤性操作目前在我国大多数血液透析中心无法作为常规检查，大多数研究认为iPTH水平与骨活检数据具有良好的相关性[3]，故本研究将诊断动力缺失性骨病的标准定为iPTH＜100 ng/L。高钙血症为动力缺失性骨病的主要特征。血钙升高可抑制PTH的分泌，长时间的高钙血症可老年人导致甲状旁腺发生萎缩，在高钙血症纠正后甲状旁腺功能恢复较慢。本研究亦发现老年患者的iPTH在低钙透析治疗1个月后未见明显升高，在治疗3个月后患者iPTH有明显升高，但并未达标。牟爱华等[4]研究显示，应用低钙透析后血钙、血磷及钙磷乘积达标率增加，本研究也发现治疗3个月比治疗1个月达标率更高。因为对钙的缓冲能力下降，老年患者的血钙易于波动，易发生持续性高钙血症。以上几点，表明了老年人钙磷代谢异常治疗的难度性与复杂性。Fernendez等[5]的研究表明，应用1.25 mmol/L 钙浓度血液透析液透析过程中，可引起血液透析患者负钙平衡的发生，导致钙入血增加，骨吸收、iPTH分泌增加。低钙透析可以改善低甲状旁腺激素患者iPTH浓度，升高OC、PINP及β-CTX浓度，增加受抑制的骨代谢，是治疗低转运骨病的有效方法[6]。

由于经济因素，非含钙磷结合剂在我院应用极少。目前在我院维持性血液透析患者普遍应用含钙的磷结合剂（碳酸钙和醋酸钙），在它们与活性维生素D不当合用，增加了高钙、高磷血症的风险。血清钙磷水平异常能够刺激钙化的血管细胞和血管平滑肌细胞向成骨细胞分化，伴随成肌细胞丢失和间质肌纤维细胞的刺激，从而导致心肌重构［7］。牟爱华等[4]研究显示有效降低血钙、钙磷乘积，可以减轻软组织及血管的钙化，也可以改善血液透析患者的慢性微炎症状态。但是近年来也有研究[8]表明，低钙透析液、血清-透析液钙浓度梯度较大可能导致QT间期延长引起的致命性室性心律失常或者是导致冠脉血流降低造成心肌缺血从而增加心脏骤停风险。所以，从治疗安全性角度考虑，在本研究中对于那些存在心血管系统不稳定情况的老年患者，每两周定期行心电图检查，既往曾有心血管事件的高危患者在血液透析中常规给予心电监护。

总之，本研究结果表明对于那些合并有高钙高磷血症、低iPTH水平的老年维持性血液透析患者应用低钙透析液治疗，可以使血钙、血磷、钙磷乘积水平在短时间内明显降低，提升iPTH水平，改善被过度抑制的甲状旁腺功能，从而防治动力缺失性骨病。

[1] 孙妍蓓，刘宏，武鸣，等． 江苏省两个地区老年人群慢性肾脏病的分层随机抽样调查[J]． 中华肾脏病杂志，2010，26（11）：812-817．

[2] 王政通，丁涵露，王君如，等． MHD人群慢性肾脏病矿物质和骨异常单中心横断面研究[J]． 中国血液净化，2013，12（10）：552-556．

[3] Sanehez CP． Adynamic bone revisited: is there progress[J]． Perit Dial lnt，2006，26（1）：43-48．

[4] 牟爱华，赵建明，庞玉洪，等． 低钙透析液对钙磷及甲状旁腺功能的影响[J]． 成都医学院学报，2014，9（5）：581-584．

[5] Fernández E，Borràs M，Pais B，et al． Low-calcium dialysate stimulates parathormone secretion and its long-term use worsens secondary hyperparathyroid-ism [J]． J Am Soc Nephrol，1995，6（1）：132-135．

[6] 马丽洁，李忠心，刘婧，等． 低钙透析对低甲状旁腺激素血液透析患者矿物质及骨代谢的影响[J]． 首都医科大学学报，2016，37（2）：228-232．

[7] Hruska KA，Choi ET，Memon I，et al． Cardiovascular Risk in Chronic Kidney Disease (CKD), the CKD- Mineral Bone Disorder（CKD-MBD）[J]． Pediatric Nephrology，2010，25（4）：769-778．

[8] Pun PH，Horton JR，Middleton JP． Dialysate Calcium Concentration and the Risk of Sudden Cardiac Arrest in Hemodialysis Patients[J]． Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（5）：797-803．

The Effect of Low Calcium Dialysate in Elderly Hemodialysis Patients With Hypercalcemia

LI Dayong1ZHANG Zhuhua2ZHENG Peilan1CHEN Xiao11 Department of Nephrology, Ningde Municipal Hospital of Fujian Medical University, Ningde Fujian 352100, China; 2 Department of Nephrology, The Third Hospital of Zhangzhou City, Zhangzhou Fujian 363000, China

ObjectiveTo investigate low calcium dialysate in maintenance hemodialysis senile patients of hypercalcemia.Methods48 maintenance hemodialysis senile patients of hypercalcemia who had used low calcium dialysate (calcium concentration 1.25 mmol/L) for a period of 3 months. The serum calcium, phosphorus, calcium-phos- phorus product and intact parathyroid hormone (iPTH) levels before and 1, 3 months after the change of dialysate were compared.ResultsThere was significant diference between low-calcium dialysate was used before and after 1 months in serum calcium, serum phosphorus, calcium-phosphorus product. After 3 months, the decline was more pronounced. The level of serum iPTH had no change after 1 months of treatment, but after 3 months was signifcantly increased, the difference was statistically significant (P＜ 0.05).ConclusionThe senile patients of hypercalcemia with low calcium dialysate dialysis can effectively reduce serum calcium, serum phosphorus, calcium-phosphorus product , and improve iPTH levels.

low calcium dialysate; hyperphosphatemia; hypercalcemia; adynamic bone diseas

R736

A

1674-9316（2017）18-0052-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．18．024

1 福建医科大学附属宁德市医院肾内科，福建 宁德352100；2 漳州市第三医院肾内科，福建 漳州 363000