人工耳蜗植入手术远期并发症的临床处理

王宇 潘滔 柯嘉 张珂 张绍兴 宋昱 马芙蓉

北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科

·临床研究·

人工耳蜗植入手术远期并发症的临床处理

王宇 潘滔 柯嘉 张珂 张绍兴 宋昱 马芙蓉

北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科

目的 总结和分析人工耳蜗植入患者术后的远期并发症，探讨并发症的发生原因、临床处理方法和预后。方法对2002年3月～2016年11月在北京大学第三医院由作者潘滔完成人工耳蜗植入手术且随访资料完整的280例患者进行回顾性研究。结果在所有研究对象中，出现各类远期并发症（发生于术后3个月之后的并发症）共6例，总发生率为2.1%，并发症出现时间最早为术后4个月，最晚为术后5年。其中术后远期中耳炎合并植入体周围感染3例，发生率1.1%，经过抗生素及对症治疗后痊愈。植入体装置故障2例，发生率0.7%，行植入体取出及同侧再植入。皮瓣感染及坏死1例，发生率0.4%，先后4次行耳后清创、皮瓣转移术，仍不能控制感染，遂行植入体取出、乳突清创、皮瓣转移成形术并同期行对侧人工耳蜗植入，最终痊愈。以上出现远期并发症的患者经过上述治疗干预后均预后良好。结论即使人工耳蜗植入患者术后恢复良好，远期的并发症仍值得关注，及时的发现和处理可挽救或避免进一步的危害后果。

人工耳蜗植入；远期并发症

人工耳蜗植入手术目前已在国内外广泛开展，

成

为重度、极重度感音神经性聋的患者改善听力的重要手段。随着手术病例的逐步增多，术后并发症的发生成为一项值得关注的问题。根据术后并发症出现的时间，可分为术后早期并发症（发生于术后3个月之内）及远期并发症（发生于术后3个月之后）[1]。本研究回顾了近15年来我科完成的280例人工耳蜗植入手术病例，将术后远期并发症的情况进行总结分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2002年3月至2016年11月，在北京大学第三医院由作者潘滔完成人工耳蜗植入手术，且随访资料完整的280例患者，其中男性153例，女性127例，植入年龄最小8个月，最大77岁，平均年龄为5.96岁。所有研究对象均为单侧植入，其中右耳植入151例，左耳植入129例。

1.2植入装置

澳大利亚Nucleus CI24K电极13例，CI24R(ST)电极9例，CI24R(CS)电极4例，CI24M电极6例，CI24CA电极78例，Freedom电极77例，CI512电极27例。奥地利Medel Combi 40+电极18例，Medel Sonata电极17例，美国AB HiRes 90电极21例，国产诺尔康CS-10A电极10例。

1.3 研究方法

进行回顾性研究，术后随访时间最短6个月，最长15年，观察人工耳蜗植入患者术后远期（3个月之后）是否出现并发症，以及各并发症的发生原因、临床处理和预后情况。

2 结果

在280例人工耳蜗植入手术患者中，发生各类术后远期并发症共6例，总发生率为2.1%，并发症出现时间最早为术后4个月，最晚为术后5年。其中术后远期中耳炎合并植入体周围感染3例，发生率1.1%。植入体装置故障2例，发生率0.7%。出现皮瓣感染及坏死1例，发生率0.4%。以上6例患者在出现并发症后，经过及时的临床诊断和治疗后均预后良好（表1）。

表1 280例人工耳蜗植入术后远期并发症的类型、处理及预后Table 1 Long-term complications following 280 cochlear implant operations and the clinical management and prognosis

2.1中耳炎合并植入体周围感染3例

病例1，患者女，植入年龄1岁，右侧Mondini畸形，左侧共同腔畸形，行右侧人工耳蜗植入，植入体为澳大利亚Nucleus CI24K，术后4个月出现上呼吸道感染，右侧急性中耳炎。病例2，患者男，植入年龄2岁，双侧听神经病，行右侧人工耳蜗植入，植入体为澳大利亚Nucleus CI24CA，术后4个月出现上呼吸道感染，右侧耳周红肿，分泌性中耳炎。病例3，患者男，植入年龄2岁，行右侧人工耳蜗植入，植入体为澳大利亚Nucleus CI24CA，术后5个月出现右侧急性中耳炎，植入体周围脓肿。此3例患者起病初期均有发热、咳嗽或咳痰症状，实验室检查均有白细胞升高。3例患者出现感染后，予头孢曲松或头孢他啶等抗生素静脉滴注，并辅以止咳化痰等对症支持治疗，经过4天～1周后症状好转，最终痊愈。

2.2植入体装置故障2例

病例4，患者男，首次植入年龄2岁，化脓性脑膜炎后，行左侧人工耳蜗植入，植入体为诺尔康CS-10A。术后9个月出现装置故障。病例5，患者男，首次植入年龄2岁，行右侧人工耳蜗植入，植入体为澳大利亚Nucleus CI24 CA，术后5年出现装置故障。两例患者均行人工耳蜗电极取出，同期同侧植入相同品牌和型号的电极。术中先剪断作用电极，取出其余植入体，修建移植床，扩大面隐窝，去处鼓阶造孔处增生骨质，冲洗术腔，充分清除术腔骨粉后，再松动电极并且取出，再行植入新电极。二次手术后分别随访8个月、21个月，均未再出现植入体装置故障。

2.3皮瓣感染及坏死1例

病例6，患者女，首次植入年龄1岁，双侧极重度感音神经性聋，行右侧人工耳蜗植入术，植入体为澳大利亚Nucleus CI24 CA。手术经过顺利，开机后患儿听觉反应及言语发育良好，发音清晰，就读于正常学校。术后4年患者于上呼吸道感染后出现右侧急性中耳炎，并发植入体周围红肿、流脓，经抗生素对症治疗后感染控制。此后再发皮瓣感染、流脓，植入体外露（见图1），先后4次于我科行耳后清创、皮瓣转移术，术后早期伤口愈合尚良好，但每于上呼吸道感染合并中耳炎后再发皮瓣感染及坏死。最终行右侧人工耳蜗植入体取出、乳突清创、皮瓣转移成形术并同期于左侧植入品牌与型号相同的人工耳蜗电极。术中保留了首次植入电极的耳蜗内部分，剪短电极线，取出植入体（见图2）。术后随访9个月，双侧未再出现皮瓣感染。

图1 病例6皮瓣感染情况Fig.1 Case 6 Flap infection

图2 病例6右侧植入体取出术Fig.2 Case 6 Device removement of right ear

3 讨论

自上世纪六十年代全球第一例人工耳蜗植入手术至今，经过50余年的发展，人工耳蜗植入手术已经成为一项相对成熟和安全的手术。但是，手术后各类远期并发症的发生是影响植入效果和长期预后的重要问题，需要引起重视。根据文献报道，常见的术后远期并发症包括中耳炎引起的植入体周围感染、皮瓣感染及坏死、植入体装置故障、面神经刺激、植入体移位脱出等。

中耳炎合并植入体周围感染多发生于儿童，因为中耳炎是儿童的常见疾病。本研究对象中有3例发生上呼吸道感染合并中耳炎引起的植入体感染，均因为发现及时，使用抗生素控制良好。

植入体装置故障也是常见的术后并发症之一，早期发生的故障主要与装置设计与制作缺陷、术中插入电极时造成损伤以及电极植入位置不当有关。术后远期植入体装置故障则主要由于装置本身出现问题如电极缩短、绝缘体损坏或受外伤撞击后陶瓷裂开等。远期植入体装置故障在文献中报道的发生率约为1.5%-2%[7,9,10]。当出现装置失效、声音消失时，应首先对装置和患者进行全面检查，明确原因。一旦确定为植入体装置故障，需要与患者和家属进行充分沟通，计划再植入手术。本研究中有2例患者术后远期出现植入体装置故障，发生率为0.7%，分别发生于植入后9个月和5年，均行植入体取出及同侧再植入手术，术中均发现前次手术圆窗龛前下鼓阶造孔周围存在较多纤维化及骨化组织，予以仔细清理，再植入过程顺利。再次植入时应选择同品牌型号的电极，以保证电极插入方向、深度与首次植入大致相同。取出耳蜗电极应当在其它准备工作就绪后最后进行，避免骨屑进入鼓阶。

表2 文献报道的人工耳蜗植入并发症及发病率Table 2 Complications and morbidity after cochlear implantation in references

皮瓣感染及坏死是人工耳蜗植入手术后较为严重的一类并发症，早期报道的发病率高达8.5%[2]、2.8%[3]，随着人工耳蜗手术例数的增多和技术的逐渐成熟，发病率逐渐下降。Ikeya等报道1985-1999年间皮瓣感染发病率3.6%，2000-2007年发病率2.8%[9]。国内近期报道的发病率在0.5%以下[8]。该并发症的发生原因可能与耳后切口的设计有关，如切口形状不能保证为术中牵拉留有足够的面积，并为皮瓣提供充分的血供，就有可能导致皮瓣缺血而出现术后远期感染、坏死。“C”型切口的皮瓣虽然符合耳后皮纹走行，有助于减少瘢痕，但有学者认为若所作皮瓣太小且不够宽，切口延伸至耳廓下方，就可能阻断从耳廓后动脉到皮瓣的血供，因而坏死率较高[11]。墨尔本人工耳蜗中心采用倒“U”型皮瓣[12]，Roland[13]则认为倒“J”型皮瓣能同时保证血液供应和外形美观。另外，皮瓣感染在儿童的发生率较高，考虑为儿童的头颅相对较小，皮肤和皮下组织较薄，植入体相对偏大且偏厚，植入体与体外装置靠磁铁吸引相连接，局部皮瓣会受到线圈的长期压迫。因而皮瓣设计稍不合理、缝合切口时张力过大、植入体放置过于外凸、线圈长期吸力过大等均易导致术后皮瓣血供不良而出现坏死[14]。宋跃帅和戴朴[15]主张采用耳后微创直切口（3.0cm），并在分层切开皮肤、皮下组织及骨膜-颞肌筋膜-颞肌的基础上分层缝合切口，形成上、下两层不重叠的缝合口，认为该方法既利于美观，亦有助于避免皮瓣并发症的发生。另外，儿童免疫力相对较弱，容易罹患上呼吸道感染并导致急性中耳乳突炎，反复感染或严重感染亦可导致皮瓣缺血坏死。一旦出现皮瓣感染及坏死，应立即采取治疗措施，首先局部及全身应用抗生素治疗，待感染控制后，进行手术清创，清理炎性肉芽和坏死组织，并采取皮瓣转移术修复组织缺损。如上述方法仍不能控制感染，则需要行植入体取出术。

本研究中有1例发生皮瓣感染及坏死，发生率0.4%。该患者为童年女性，首次植入年龄为1岁，采用的是“C”型切口。患儿头颅较小，皮瓣菲薄，植入体相对较大，且患儿抵抗力较弱，术后反复出现上呼吸道感染合并急性中耳炎，导致右耳皮瓣反复感染、坏死，植入体外露，发生于植入后4年。究其发病原因，除上述诸多因素之外，亦不排除术后远期植入体排异反应的可能性。该患儿经过多次抗感染治疗、清创及皮瓣转移修复手术，效果均不佳，最终手术取出电极并行同期对侧植入后痊愈。在行对侧人工耳蜗植入手术时，采取耳后倒“J”型（“L”型）切口，既保证了术中牵拉切口时有足够空间，不至于过分压迫组织缺血，亦为皮瓣提供充足的血液供应和静脉回流，且切口较小，不影响术后外观。同时，考虑到患者今后右侧感染痊愈且伴随年龄增长，免疫力提高，仍存在右耳再行人工耳蜗植入手术的机会，故保留首次植入电极的耳蜗内部分，为未来可能的植入创造条件。

综上，人工耳蜗植入手术的一些术后远期并发症，如皮瓣感染及坏死、植入体装置故障等，如不及时进行正确的临床干预，将严重影响人工耳蜗植入手术的效果和患者远期的听觉言语功能。尽早的发现和诊断、及时的治疗，则能够挽救可能发生的不良后果，避免进一步的严重危害，保证人工耳蜗植入手术的远期预后。

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Management of Long-term ComplicationsAfter Cochlear Implantation

WANG Yu,PAN Tao,KE Jia,ZHANG Ke,ZHANG Shaoxing,SONG Yu，MA Furong
Peking University Third Hospital Department of Otorhinolaryngology

MA Furong Email:furongma@126.com

Objective To summarize long-term postoperative complications in patients with cochlear implants,as well as the cause,management and prognosis.Methods A total of 280 patients with complete follow-up data who

cochlear implants by the authors between March 2002 and November 2016 at Peking University Third Hospital were retrospectively reviewed.Results Long-term complications developed in 6 cases(2.1%)between 4 months and 5 years after cochlear implantation.Three patients(1.1%)suffered from otitis media complicated with peri-implant infection which resolved with antibiotics and symptomatic treatment.Two patients(0.7%)experienced device failure and underwent device explantation and re-implantation.Flap infection and necrosis developed in 1 case(0.4%).Repeated attempts of debridement and flap rotation reconstruction failed to control the infection,which finally revolved only after removing the device and implanting a new one on the opposite side.Final outcomes were satisfactory in all 6 cases of long-term complications.Conclusions Long-term complications following cochlear implantation are worth paying attention to even though patients recover well after surgery.Timely diagnosis and treatment can save and avoid further harmful consequence.

Cochlear Implants;Long-term Complications

R764

A

1672-2922（2017）04-431-5

2017-06-05审核人：戴朴）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.009

王宇，住院医师，研究方向：耳科学，人工耳蜗植入

潘滔，博士，主任医师，研究方向：耳科学，耳显微外科，人工耳蜗植入

潘滔和王宇为并列第一作者

马芙蓉，Email:furongma@126.com