留守儿童甲型肝炎暴发现场流行病学调查分析*

王如德

(临沂市疾病预防控制中心， 山东 临沂 276000)

留守儿童甲型肝炎暴发现场流行病学调查分析*

王如德

(临沂市疾病预防控制中心， 山东 临沂 276000)

目的 明确甲肝暴发影响因素, 为今后预防控制甲肝提供科学依据。方法 采用病例对照研究方法, 对甲肝暴发危险因素进行分析。结果 共报告甲肝病例65例，主要分布北哨村幼儿园和北哨小学，其罹患率分别为26.27%、2.70%,发病以4～11岁为主，占83.08%，托幼儿童、小学生和散居儿童发病居多，占 96.92%，患者甲肝疫苗接种率23.81%。家庭内接触史(OR=12.375，χ2=5.084,P=0.000)、校内接触史(OR=5.859,χ2=7.646,P=0.006)、共用水杯(OR=9.964,χ2=7.280，P=0.007)是危险因素，接种甲肝疫苗(OR=0.041,χ2=19.871,P=0.000)是保护因素。结论 本次为典型的人传人连续性传播。当地甲肝疫苗接种率不高、儿童没有良好的卫生习惯、群众防病意识不强、疫情早期未严格落实防控措施是造成此次甲肝暴发的主要因素。

留守儿童；甲肝；暴发；流行因素；病例对照

2014年8月19日某省疾控中心疫情反馈“市、县人民医院近期报告L县ZW镇多例甲肝病例”。疫情发生后，省市高度重视，多次派专家现场调查指导，为疫情控制提供技术指导。为查明原因，迅速控制疫情，省市县疾控中心联合开展现场流行病学调查，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1资料来源 临床资料、实验室资料来源于市人民医院、L县人民医院及其检验科，流行病学资料用统一个案调查表，对搜索病例面谈；水源和食堂从业人员卫生状况由省疾控中心检测。以实验室确诊的北哨村幼儿园和北哨小学的病例同班健康学生为对照，经统一培训的专业人员进行调查。

1.2诊断标准 WS298-2008《甲型病毒性肝炎诊断标准》[1]。

1.3统计学处理 调查数据EPIdate软件双录入，进行一致性检验；病例对照的单因素卡方检验和等级资料分析分别用SPSS18.0、SAS9.0统计处理。

2 结 果

2.1基本情况 L县位于山东省LY市西南部，总人口130余万。疫点为ZW镇北哨村幼儿园和一街之隔的北哨小学，病例涉及北哨村、东哨村及周围临近村等五个村。北哨幼儿园大、中、小4个班118名儿童，教职工6人；教室较小，无晨检缺课记录，院落活动场地不足40 m2。北哨小学1～6年级11个班级630名学生，教师22人。周围村居农民以种菜和外出打工为主。其中，北哨村、东哨村周围村居60%以上成人上海打工，留守儿童随爷爷、奶奶居住。L县2010年以来，年报告甲肝1～2例；疫情发生后，启动突发公共卫生事件Ⅳ级响应，县乡部门积极落实病例报告和救治、密接者隔离观察、疫点消毒、应急接种等措施。

2.2病例搜索

2.2.1首发病例 L县ZW镇北哨村朱某，男，3岁，北哨村幼儿园中班学生。2014年6月3日发病居家治疗，6月11日就诊市人民医院，确诊甲肝病例。发病前无甲肝疑似病例接触史，无外出就餐史。

2.2.2病例定义 通过病例核实，根据病例临床症状、体征和实验室检测指标及病例追溯、地域分布确定以下定义：6月3日以来东哨、北哨村及其周围村庄等出现肝功明显异常+①发热、食欲不振；②巩膜、皮肤黄疸；伴恶心、疲乏无力或精神差、肝、脾肿大之一的为疑似病例；疑似病例+抗-HAV IgM阳性为确诊病例。

2.2.3病例搜索 搜索周围村卫生室、乡镇卫生院、L县医院和市人民医院门诊和住院病例，截至9月6日，网络报告临床和实验室确诊甲肝病例26例，经搜索发现甲肝病例39例，计65例。

2.3流行特征

2.3.1时间分布 6月份2例，7月11例，8月50例，9月2例，7月和8月发病数占总病例的93.85%。病例时间分布见图1。首例(6月3日)与第2例发病时间(6月21日)间隔18天，与第8例(7月10日)间隔37天；第9例(7月20日)与末例(9月4日发病)间隔44天。

图1 L县ZW镇甲肝发病时间分布

2.3.2人群分布 男35例，女30例，性别比1.17∶1。最小1岁，最大28岁，病例主要集中在4～11岁，占83.08%(54/65)详见图2。幼托儿童33例，小学生24例，散童6例，返村大学生1例，成人1例。

图2 兰陵县庄坞镇搜索与网络报告甲肝病例年龄分布

2.3.3地区分布 北哨村幼儿园和北哨小学发病48例，北哨村散童6例，邻近的西哨村幼儿园和LZ实践小学分别发病2例、5例。

2.3.3.1北哨村幼儿园 北哨村幼儿园发病31例，小班、中班、大班罹患率分别为11.54%(3/26)、56.67%(17/30)、17.74%(11/62)。首发病例朱某某幼儿园中班学生，6月3日发病。中班级内首末例间隔(6月3日至9月1日)91天。除8月10日—20日不同班级不同日出现散发病例外，在其他时间内病例之间间隔大多在16天以上。同理，大班首末例发病间隔39天，病例之间发病最短间隔1天，最长间隔9天。幼儿园班级内甲肝发病情况,见图3。

图3 北哨村幼儿园班级内甲肝发病时间分布

2.3.3.2北哨小学 北哨小学自7月5日至8月31日发病17例，一年级、二年级、三年级、四年级、五年级、六年级罹患率分别为3.20%(4/125)、0.88%(1/114)、2.34%(4/171)、3.36%(4/119)、5.45%(3/55)、2.33%(1/43)。校内首末例间隔57天，小学班级内甲肝病例发病时间分布与北哨幼儿园班级内分布相似，不同班级间发病呈现散发状态，图4。

2.4甲肝疫苗免疫史 65例中，除2例未到免疫年龄外，患者甲肝疫苗免疫率23.81%(15/63)。对北哨村、东哨村各随机抽取30名1～3岁适龄儿童现场调查，甲肝接种率65.31%。

图4 北哨小学班级内甲肝病例发病时间分布

2.5密切接触史 幼儿园学校班级和邻居有甲肝病例接触的55例，占84.62%，其中有明确密接的17例，占26.15%。家庭聚集发病6起11例，占16.92%。对北哨村幼儿园和北哨小学以外的病例追踪，除西哨村幼儿园2例甲肝病例无明确密切接触史外，邻村LZ实践小学5例甲肝中，赵某(9月4日发病)，其哥哥(北哨小学5年级)8月19日发病；李某(8月27日发病)与其亲戚朱某兄弟一起吃住(7月10日、8月12日先后发病)；3例与北哨小学4年级的陈某某(8月10日发病)有共同补课史；北哨村散童6例中，家庭聚集性2例、经常与发病的亲戚和邻居生活玩耍的3例。

2.6发病前45天饮食(水)史 北哨村幼儿园和北哨小学饮用水源均为密闭自备井(28米)，远离旱厕。患者家中饮用水源为农业援助项目自来水井，水源位于北哨村南部；饮用此水源的其他人群未报告发病。 幼儿园中午为少数学生提供食物，两名炊事人员HAV-IgM检测阴性；小学伙房教师自用，未向学生提供饮食服务。

2.7病例对照分析 与甲肝病例接触史、家庭内接触史、学校内接触史、共用水杯等为危险因素，且与患者“经常在一起玩(P=0.0002)”“饭前便后洗手习惯(P=0.0064)”等因素等级分析有统计学意义，而接种甲肝疫苗为保护因素，结果见表1。

表1 甲肝暴发危险因素病例对照结果

3 讨 论

甲肝自潜伏期末至发病后10天传染性强，起病前2周～起病后1周从粪便中排HAV数量最多。急性无黄疸型病人数量多，以儿童为主，缺乏典型症状，常被误诊，传播机会大[2]。本起疫情首先从幼儿园开始，首例朱某某和第2例左某某(6月21发病)幼儿园中班学生均为急性无黄疸型病人。朱某某隐瞒病情居家治疗，带病上学；园内缺乏晨检，活动空间狭小，患病儿童大都有便后不洗手、共同使用水杯习惯等，造成幼儿园内疫情扩散。北哨小学首例付某某起居在其爷爷开办幼儿园，发病时(7月5日)幼儿园已有4例甲肝，其在幼儿园感染可能性大，通过密切接触感染学校学生。北哨村幼儿园和小学以外的病例，或发病前与小学患者有共同补习史，或与同村患者有密切接触史，或与亲戚有共同生活史[3-6]。本次甲肝疫情报告日期与发病日期间隔最短为发病当天，最长间隔16天，中位数为5天，因此，患者就医和上学、起居间已对易感者造成感染。北哨村周围村居60%以上成人上海打工，留守儿童随祖辈居住，接种意识差。该县在7.28肝炎宣传日前在周围村居宣传甲乙肝疫苗，但效果不好。L县初期对朱某某和付某某聚集性调查时因学校已放暑假未深入调查，缺乏预判造成疫情持续散发。通过启动突发公共卫生事件Ⅳ级响应，多部门配合，采取隔离治疗病人、应急免疫、健康教等综合措施，末例(9月4日)至10月20日最长潜伏期内无甲肝病例报告，本次疫情得到控制。

根据现场流行病学调查，本次甲肝暴发系密切接触造成。低疫苗接种率是此次甲肝暴发的主要原因。北哨小学与北哨童星幼儿园班级内甲肝病例发病时间分布相似，在某时间段不同班级不同日出现众多散发病例；病例之间有邻居、同学及家庭生活密切接触史，符合人与人密切接触传播[5]。病例无聚集性就餐史，病例分布与水源供应不一致，可排除水源性污染和饮食污染[7-8]引起的暴发。

[1] 法定报告管理传染病诊断标准汇编[Z].卫生部传染病标准专业委员会秘书处,2010:5.

[2] 彭文伟.传染病学[M].第4版. 北京:人民卫生出版社,1998: 14-29.

[3] 耿贯一.流行病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1996: 21-35.

[4] 张仁俊,王世平,吉光辉,等.2010年务川县甲肝暴发疫情调查分析[J].预防医学情报杂志,2013,29(12)：1047-1049.

[5] 郭瑞玲.一起甲型病毒性肝炎暴发的流行病学调查研究[J].医学动物防制, 2011, 27(2):120-124.

[6] 陈庆，刘洁.怀远县1990～2011年甲型病毒性肝炎流行特征分析[J].中华全科医学，2012,10(9)：1448-1449.

[7] 黄守义,赵继刚,刘强林.蒙城县某小学一起甲肝聚集性疫情调查分析[J].安徽预防医学杂志, 2012,18(5):359-360.

[8] 马艳霞,邓建,郭娜娜.一起学校甲肝暴发的流行病学调查[J].实用预防医学,2010,17(10):1984-1985.

Epidemiological investigation of an outbreak of hepatitis A in children left behind

WANG Ru-de

(Linyi Center for Disease Control and Prevention,Linyi 276000,China)

Objective:To identify the foudroyant factors of hepatitis A and provide evidence for its prevention and control in a county in Linyi city. Methods:Case-control study method was used to analyze the characteristics and risk factors of hepatitis A. Results:Sixty-five hepatitis A cases were mainly distributed in Beishao Village Kindergarten and Beishao Primary School, and the prevalence rates were respectively 26.27% and 2.70%, accounting for 83.08% in the age of 4～11years old. Kindergarten children, elementary school students and scattered inhabiting children were 96.92% of total cases. Hepatitis A vaccination immunization coverage rate was 23.81%. The history of hepatitis A cases contact in family(OR=12.375), in kindergarten and school (OR=5.859), and shared cups(OR=9.964)were the risk factors of this outbreak of the hepatitis A, and vaccination of hepatitis A vaccine(OR=0.041) was the protective factors. Conclusion:The outbreak of this disease is typical of continuity transmit in the crowd. The low hepatitis A vaccine coverage rate, bad health habits, the poor awareness of disease prevention and the lack of effective prevention measure at the onset of the epidemic lead to the outbreak of hepatitis A.

children left behind;hepatitis A;outbreak;epidemical factors;case-control study

王如德(1970—)，男，山东平邑人，主管医师，硕士，主要从事免疫规划及疫苗针对传染病控制工作。

R181.8+1

：A

：1004-7115(2017)09-0976-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.09.005

2017-06-03)