改良波特兰草案在重症急性胰腺炎血糖管理中的应用

肖 琦，刘伟权，商薇薇*

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430022）

改良波特兰草案在重症急性胰腺炎血糖管理中的应用

肖 琦，刘伟权，商薇薇*

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430022）

目的 探讨改良波特兰草案在重症急性胰腺炎患者血糖管理中的应用。方法 选取2014年3月～2016年3月我院ICU病房收治的重症急性胰腺炎合并应激性高血糖的患者84例作为研究对象，将其随机分为两组：对照组采用传统方法来实施血糖管理，观察组根据改良波特兰草案来实施血糖管理，比较两组患者血糖控制情况及并发症的发生率。结果 两组患者在治疗后血糖水平无明显差异，观察组血糖波动值、血糖达标时间、胰岛素用量及低血糖发生率均低于对照组（P＜0.05）。观察组肺部感染发生率明显低于对照组（P＜0.05），MODS发生率、机械通气时间、血液净化例数及28天死亡率与对照组相比无明显差异。结论 使用改良波特兰草案能更加安全有效地进行血糖管理，降低重症急性胰腺炎患者低血糖风险，还可降低患者肺部感染的发生率。

波特兰草案；SAP；血糖管理

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是ICU常见的急危重症，发病急骤，病情进展迅速，死亡率高。在重症急性胰腺炎患者中，常常合并高血糖症，发生率高达40%～90%[1]，主要原因是胰腺内分泌功能受损，研究表明，高血糖使重症胰腺炎患者的死亡风险明显升高，并增加并发症的发生率[2]，而良好的血糖控制有助于改善重症患者的预后[3]。研究显示，使用胰岛素强化治疗能够降低患者并发症的发生率，改善预后[4]。然而，近期荟萃分析显示胰岛素强化治疗把血糖控制到≤6.0 mmol/L并不能降低患者的死亡率，反而会增加低血糖发生率[5]。目前关于SAP的血糖管理策略尚缺乏深入的研究。波特兰草案是美国著名胰岛素治疗方案，设计最终目标血糖为5.60～8.30 mmol/L。我科根据国内外最新指南与文献，对其内容进行简易修订，将其应用于SAP患者的血糖管理，临床效果比较满意。

1 资料与方法

1 一般资料

选取2014年3月～2016年3月我院ICU病房收治的重症急性胰腺炎合并应激性高血糖的患者84例作为研究对象。所有患者均符合重症急性胰腺炎的诊断标准。

纳入标准：①年龄≥18岁；②既往无糖尿病史，入院时糖化血红蛋白≤6%；③存在应激性高血糖，入院后空腹血糖≥7.0 mmol/L或者2次以上随机血糖≥11.1 mmol/L；④在ICU治疗时间预计超过3 d。

排除标准：①酮症酸中毒/高血糖昏迷患者；②胰岛素过敏；③慢性肝、肾功能不全者；④长期使用激素者。将其随机分为观察组和对照组，各42例。所有患者均采用SAP规范化治疗方案。两组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分、初始血糖水平方面的差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 血糖控制方法

两组患者血糖的控制目标定为8.0～10.0 mmol/L，血糖水平≤3.9 mmol/L定为低血糖[6]。

观察组在波特兰草案（见表2）的基础上进行修订：当血糖超过10.0 mmol/L时启用胰岛素静脉泵入，当治疗中血糖首次低于8 mmol/L时停用胰岛素泵入，其他内容不变。对照组采用传统方法：当血糖超过10.0 mmol/L时开始启动治疗，给予胰岛素泵，胰岛素泵调节根据个人经验视监测的血糖值而定，初始时每1～2 h监测血糖，当血糖4.0～10.0 mmol/L每2～4小时监测血糖。

胰岛素静脉微量泵配制：胰岛素50 U加入0.9%氯化钠注射液至50 mL，含量为1 U/mL。治疗中常规葡萄糖液1：3加入胰岛素，肠外营养补充胰岛素按常规剂量1：4～1：6。采集血液为指尖血，均为任意时点血糖，使用同一型号血糖仪和血糖试纸进行监测。

表2 表格化的波特兰草案24小时血糖监测与胰岛素使用执行单(波特兰草案）床号 姓名 住院号 日期 年 月 日

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者血糖控制情况

对两组患者的血糖水平、血糖达标时间、血糖波动幅度、每日胰岛素用量及低血糖发生率进行监测。

1.3.2 两组患者预后指标

①肺部感染发生率；②MODS发生率；③机械通气时间；④血液净化例数；⑤28 d内死亡例数比较

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血糖控制情况的比较

两组患者经治疗后血糖控制水平无明显差异，观察组血糖波动值、血糖达标时间、胰岛素用量及低血糖发生率均低于对照组。见表3。

全省已建立覆盖省市县三级的海洋与渔业执法队伍。省级执法人员310人、执法船艇16艘。图为海监船舶执法巡航。

表3 两组患者血糖控制情况的比较

2.2 两组患者预后指标的比较

两组患者肺部感染发生率、MODS发生率、呼吸机使用时长、血液净化例数、28 d内死亡率的比较，结果显示，观察组肺部感染发生率明显低于对照组，余指标两组之间无显著差异，见表4。

表4 两组患者预后指标的比较

3 讨 论

SAP患者常常伴随高血糖，血糖升高主要是由于应激状态下，交感神经兴奋，胰高血糖素分泌增多，同时胰腺的缺血，水肿，坏死均可能导致胰岛功能受损，从而影响胰岛素的分泌，上述综合因素导致了高血糖，而血糖升高与患者的并发症及病死率密切相关，是影响SAP患者预后的一个独立危险因素。因此SAP患者需进行严格有效的血糖管理。但血糖控制过程中容易出现血糖波动大，发生高血糖或低血糖，胰岛素用量的调节难以做到精准。

危重患者血糖管理应遵循下列基本原则：①减少高血糖和低血糖的发生；②血糖水平应保持相对平稳[7]。目前的研究表明：重症患者的血糖从12.8 mmol/L降至10.0 mmol/L左右可以有效降低病死率，而继续降低血糖并不会获得更大益处，反而更易发生低血糖[8]。低血糖增加危重病人的病死率[9]，给患者带来严重影响甚至造成不可逆转的伤害。相关指南进行获益与风险权衡后作出如下推荐：重症患者的血糖控制目标为10.0 mmol/L以内[10]。

波特兰草案是美国波特兰医院Fumary医师根据在心脏外科进行20年严格控制血糖所总结的经验和标准，该草案设计目标血糖标准为5.60～8.30 mmol/L，它是行业内的最佳规范之一，目标定义清晰，流程简单[11]。我们结合我国2013年《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》[12]，对波特兰草案的具体内容进行了简单修订并制作表格化血糖监测和胰岛素执行单（见表2），将经过改良的波特兰草案应用于危重症患者应激性高血糖的血糖管理中，发现不仅可以有效地将应激性高血糖患者的血糖水平快速平稳地降至目标范围，而且还可减少每日胰岛素用量与低血糖发生率[13]。

临床反应血糖变异性的参数包括血糖值标准差、血糖不稳定指数、血糖波动幅度等。本研究中，24 h动态血糖监测结果登记入表以后形成类似体温单的血糖变化趋势图便于更加直观地观察血糖波动幅度和速度，观察组的血糖波动幅度较对照组明显减小，可更好的降低患者的血糖变异性。有研究显示血糖的急性波动比持续的高血糖更容易引起氧化应激，进而增加高血糖并发症的发生率[14]。因此我们推测，观察组患者的并发症发生率可能更低、预后更好。我们比较了两组患者的肺部感染、MODS发生率、机械通气时间、血液净化例数及28天内死亡率。结果表明，与对照组相比，观察组患者肺部感染的发生率降低，差异有统计学意义（P＜0.05），证明应用改良波特兰草案来管理血糖可降低SAP患者的肺部感染并发症，原因可能与更好的血糖控制效果相关。血糖控制达标有利于降低体内炎症因子的释放，从而发挥其抗炎作用，同时可能通过上调单核细胞表面HLA2DR的表达，减少细胞凋亡等机制，改善机体应激状态下的免疫机制[15]。在本研究中我们观察到其他预后指标并未发现明显差异，考虑可能与以下原因相关：（1）SAP的病程相对较长，血糖对于脏器功能及病死率的影响可能需要更长期的检测指标来评估；②样本量较少。

综上所述，使用改良波特兰草案能更加安全有效地进行血糖管理，降低重症急性胰腺炎患者低血糖风险，还可降低患者肺部感染的发生率。

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本文编辑：刘欣悦

The application of modif i edPortland protocolin glucose monitoringof severe acute pancreatitis

XIAO Qi,LIU Wei-quan,SHANG Wei-wei

(Tongji hospital aff i liated to tongji medical college of huazhong university of science and technology,Hubei Wuhan 430022,China)

Objective To explore the application of modif i ed Portland protocolin glucosemonitoring of severe acute pancreatitis.Methods From March 2014 to March 2016 at ICU of our Hospital, 84 cases of severe acute pancreatitis with stress hyperglycemiawere randomly divided into two groups:Modif i ed Portland protocol was used in observation group, blood glucose control with traditional method was used in contrast group. The target blood glucose levels for two groups were both 8.0～10.0mmol/L. To compare the eff i cacy of blood glucose control and complications. Results The blood glucose levels were the same in two groups. Mean amplitude of glucose excursions, the time of reaching target blood glucose level, the daily amount of insulin and the frequency of hypoglycemiawere reduced in observation group(P ＜0.05). The incidence ofpulmonary infectionwas reduced in observation group, while the incidence of multiple organ dysfunction syndrome, the duration of mechanical ventilation, the cases with blood purification and 28 days mortality were not statistically significant different between two groups.Conclusion Application of modif i ed Portland protocolin glucosemonitoring of severe acute pancreatitis caninduce the frequency of hypoglycemia, control blood glucose level more safely,rapidly and effective. Moreover, it can reduce the incidence of pulmonary infection .

Portland protocol;Severe acute pancreatitis;Glucose monitoring

R473

A

ISSN.2096-2479.2017.31.4.02

商薇薇