保乳整形术治疗较大肿瘤乳腺癌患者的临床研究

孙小虎， 张斌， 曹旭晨

论 著

保乳整形术治疗较大肿瘤乳腺癌患者的临床研究

孙小虎， 张斌， 曹旭晨

目的探讨乳房整形术在乳腺癌较大肿瘤手术的可行性及其美容效果。方法收集2012年8月至2016年8月，在天津医科大学肿瘤医院接受乳腺癌手术，肿瘤直径3.0～5.5 cm的198例患者资料，按照不同的手术方式分为：未行新辅助化疗降期，直接行保乳整形术的患者94例(整形组)；先行新辅助化疗降期，再行传统保乳术的患者104例(传统组)。比较两组术后并发症、复发转移率、生存率及术后乳房美容效果。结果整形组术中出血量较传统组多，而术后感染发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后并发症、局部复发率、远处转移率、总生存率、无病生存率及美容效果在两组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论采取组织替代技术修复乳腺癌保乳手术中局部较大的缺损具有安全、有效、术后美容效果好等优点。

乳腺肿瘤； 乳房成形术； 外科, 整形； 外科手术 ； 保乳手术； 乳房整形技术； 美容效果

早期乳腺癌首选保乳手术再加放、化疗等综合治疗，可以获得与根治手术相似的生存率已逐渐成为共识[1-2]。保乳整形技术是在传统乳腺病灶扩大切除后单纯关闭术腔的基础上，利用整形外科技术将周围腺体组织或乳腺以外的自体组织，填充至缺损区进行修复[3-4]。该技术对于较大肿瘤患者可适当扩大手术切除范围，确保阴性切缘，同时具有较理想的美容效果[5-8]，相应放宽了保乳手术适应证。较大肿瘤患者能在保乳并改善美容效果的同时不影响生存期，保乳整形技术是关键[9-11]。我们总结不同术式治疗较大肿瘤乳腺癌患者的临床资料、术后效果及随访等情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年8月至2016年8月，天津医科大学肿瘤医院收治的接受乳腺癌手术的较大肿瘤女性患者198例，按手术方式不同分为两组，分别为保乳整形组(整形组)94例和传统保乳组(传统组)104例。整形组术前未行新辅助治疗，直接行保乳整形术式；传统组术前行新辅助化疗，有效降期后再按照传统保乳方法行保乳手术。患者均签署知情同意书，且经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①检查证实为乳腺癌，按美国癌症联合委员会乳腺癌分期为Ⅱ期或Ⅲ期；②肿瘤为单发病灶；③肿瘤直径3.0～5.5 cm；④患者有保乳需求；⑤能接受放射治疗；⑥经过临床、MRI与超声检查，结果均显示无远处转移。排除标准：①初诊时已有远处转移；②病理不能确定原发肿瘤；③炎性乳腺癌；④存在严重的脏器疾病不能耐受手术；⑤保乳标本切缘持续阳性，放弃保乳改行全乳切除；⑥新辅助化疗效果不佳，肿瘤缩小程度无法达到传统保乳要求。

1.2 手术方法

行保乳整形术的患者肿瘤直径3.0～5.5 cm，保乳病灶切除范围较大。手术切口的选择，腺体的切除方式，乳腺缺损修复，预防乳头歪斜等，都是保乳整形手术的焦点问题[12]。

1.2.1 切口选择 传统保乳组患者根据肿瘤所处象限及大小等特点，选择肿瘤表面弧形或放射状切口，一并切除肿瘤及周边1～2 cm腺体组织。

保乳整形组患者根据乳房的体积和下垂度以及肿瘤的大小和位置来选择手术切口，切除范围及切缘评估方法与传统组相同。图1列举了6种不同的手术切口设计。为避免乳头向外侧牵拉多用双切口。若肿瘤位于外上象限尾叶处，可采用单切口，至少6 cm；肿瘤位于乳头上方时，做以乳头为中心的弧形或平行四边形切口；位于乳头下方时，做以乳头为中心的放射状切口，或采用“J”形、“L”形、倒“T”形、垂直形及双环缩乳成形等切口；位于下底部时做乳房下皱襞切口；位于上部近乳晕时，做蝙蝠翼状切口；位于中央区时做乳头乳晕为中心的梭形切口，把肿瘤连同乳头乳晕一并切除。图2为不同保乳切口的术后照片。

1.2.2 肿瘤切除和切缘范围 针对较大病灶行广泛切除术，至少将切缘范围扩大至肿瘤周围1～2 cm范围内的正常乳腺组织[13]。可借助影像学检查确定切缘范围。特别指出，传统组行手术切除时，以降期治疗后的肿物范围为参考。皮肤切开后，先在距皮肤1 cm深度锐性向两侧分离皮下组织，直至预定边缘处。然后从一侧沿预定切缘垂直向下切开皮下组织和腺体至胸大肌筋膜。再用相同的方法，切开另一侧，直至将肿瘤连同周围正常组织完整切除。认真检查切除标本，若有肿瘤距边缘<1 cm，立即补充切除相应侧腺体至达到要求。胸大肌筋膜也一并切除。手术过程中避免切开、挤压肿瘤，如不慎切开肿瘤创面要用蒸馏水或抗癌药物浸泡并反复冲洗。

切除标本后立即用单、双线和不同长度、不同颜色的缝线，准确标记切除标本的各侧面和上下边缘。送冰冻病理明确各切缘是否有肿瘤残余。若切缘阳性则扩大切除范围，两次切缘阳性则改行全乳切除。

1.2.3 腋窝淋巴结的处理 选择腋折线下方3 cm，并平行于腋折线行“S”形切口，上缘不超过胸大肌外侧缘。对腋窝淋巴结依照根治术标准进行清扫，注意保护胸背血管和神经。

图1 保乳整形组切口术前设计1A：放射状切口；1B：弧形切口；1C：Z形切口；1D：蝙蝠翼切口；1E：中央区梭形切口；1F：双环切口

图2 保乳整形组不同切口术后正面观2A：放射状切口；2B：弧形切口；2C：Z形切口；2D：蝙蝠翼切口；2E：中央区梭形切口；2F：双环切口

1.2.4 缺损的修复 整形组在肿瘤切除后，采用乳房整形技术修复缺损。乳房缺损修复方法较多，根据患者病情和较大肿瘤广泛切除的缺损部位及程度，主要选择自体乳腺以外的组织皮瓣替代修复法。其中，缺损区周围乳腺组织腺蒂瓣转位法13例，局部皮瓣或脂肪筋膜瓣转移法32例(如腋侧胸背部皮下组织瓣，上腹部脂肪筋膜瓣)，带蒂大网膜法[14]28例，背阔肌肌瓣法12例，腹直肌肌瓣法[15]6例，双环缩乳成形法2例，1例失访。图3为不同保乳整形方式的术中实例。

图3 整形组修复乳房缺损3A：乳腺组织腺蒂瓣转位法；3B：局部临近皮瓣转位法；3C：脂肪筋膜瓣转位法；3D：带蒂大网膜法；3E：背阔肌肌瓣法；3F：双环缩乳成形法

1.3 术后处理与随访

198例患者术后根据乳腺癌NCCN指南[23]进行化疗和患侧全乳常规放射治疗。对腋窝淋巴结检测结果显示阳性≥4个者，锁骨上、下区域进行放射治疗。雌激素受体和孕激素受体阳性者还需要接受内分泌治疗。Her-2阳性的69例患者中有44例接受了曲妥珠单抗靶向治疗。

出院前嘱患者定期门诊复查、随诊。术后2年内每3个月随访1次，2年后，每6个月1次，5年后，每年1次。全部患者随访截至2016年8月。

1.4 美容效果评价

比较两组患者对乳房美观客观性和主观性评价。医生评价标准如下，非常满意：患侧乳房治疗后与健侧乳房无明显区别；基本满意：患侧乳房治疗后与健侧乳房存在细微差别，可见少量瘢痕；一般满意：患侧乳房治疗后与健侧乳房差别明显，存在乳房移位，色素沉着明显；不满意：未达到上述标准。患者自我评价乳房美观性：5分为非常满意，3～4分为基本满意，2分为一般，0～1分为不满意。

1.5 统计学方法

2 结果

198例患者一般资料详见表1。其中，整形组94例，平均年龄(43.0±8.1)岁，传统组104例，平均年龄(44.6±8.1)岁。随访时间6～48个月，平均随访时间30.8个月。失访3例，随访率98.5%。失访病例不再纳入术后随访统计范围。最终，整形组有效例数93例，传统组有效例数102例。

表1 患者一般资料

2.1 术后并发症比较

表2显示两组患者术后并发症发生情况。术中出血量及伤口感染发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，整形组出血量较传统组更多，而感染发生率则低于传统组。此外，在皮下积液、皮瓣缺血坏死、患肢淋巴水肿及功能障碍(如肢体活动，皮肤感觉)等并发症的发生率等方面，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 整形组与传统组手术并发症发生率比较

表3 整形组与传统组疗效比较

2.2 疗效比较

整形组死亡4例，其中1例死于意外，1例死于尿毒症肾功能衰竭，2例死于心脑血管事件；传统组死亡5例，1例死于原发性卵巢癌，2例死于肺部感染，1例死于慢性心功能衰竭，1例死于急腹症。全部死亡病例均为非肿瘤死亡，且死亡均发生于术后1年以后。统计结果详见表3。两组局部复发率、远处转移率、总生存率、无病生存率和无瘤生存期比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，但传统组的局部复发率较整形组略有增大趋势。图4为两组患者无瘤生存曲线的比较，可见两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

图4 无瘤生存曲线图

2.3 患者自我对保留乳房满意度比较

对保留乳房的满意率调查结果见表4，其中整形组满意率达93.5%，传统组达92.2%，两组乳房美容满意度的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

保乳整形技术将切除与修复完美结合，相应放宽了保乳手术适应证，使肿瘤直径3.0～5.5 cm的乳腺癌患者也能在保乳的同时不影响生存期，并明显改善乳房美容效果。但肿瘤切除过大使手术操作困难，易造成术后美容效果不佳，因此科学的手术方法及高超的技术是成败的关键。

表4 整形组与保乳组自我美容效果评价

3.1 乳房整形技术对保乳手术适应证的影响

NCCN指南[16]指出，肿瘤>3 cm是乳腺癌保乳手术的相对禁忌证。但近年来乳房肿瘤整形技术快速发展，不仅可以扩大肿瘤的切除范围，还可降低切缘阳性率，减少再次手术或乳房切除的机会[3-4]。乳房整形技术可利用自体组织瓣修复较大缺损。为切除较大肿瘤这部分患者提供了保乳的机会。有研究表明，若切除腺体容量大于乳腺容量的20%，美容效果不佳，致畸率高[17-19]。因此，选择行保乳手术时，除了要考虑肿瘤的大小、部位，病变是否多灶，淋巴结是否有转移，还要注意肿瘤和乳房的体积比[18，20]。因此，手术方法从切口的选择、切除的方法到缺损的修复，都至关重要。

3.2 保乳整形的术后并发症

本研究中，两组术中出血量比较，差异明显(P<0.05)。整形组术中出血较多，其原因可能与保乳整形的手术范围更大有关，但即便如此，整形组全部患者都可耐受。两组术后伤口感染也存在统计学差异，传统组感染例数更多，可能与术前化疗降低了患者免疫功能有关，但多数患者均在治疗后好转。此外，两组患者术后皮下积液、皮瓣缺血坏死、患肢淋巴水肿及功能障碍等并发症的发生率比较，差异均无统计学意义，说明保乳整形术安全、可靠。

3.3 乳房整形技术在病理学方面的安全性

虽然统计结果显示两组之间局部复发率差异无统计学意义(P>0.05)，但传统组局部复发率与整形组相比略有增大。新辅助化疗后肿瘤退缩的模式及手术范围的确定原则可能是导致该部分患者局部复发率增加的原因。根据统计结果显示，两组之间远处转移率、总生存率和无病生存率等比较，均无显著差异，说明乳房整形技术允许扩大切除范围，提高了切缘阴性率[3,10]。尽管有文献报道，当肿瘤>2 cm时局部复发率增高[21]，但与传统保乳术相比，用乳房整形技术保乳，不仅可以保住乳房、保证切缘阴性，还不影响实施放化疗。

3.4 乳房整形技术对术后美容效果的改善

本研究提示，乳房整形技术治疗乳腺癌，其术后的转移率和生存率，与全乳切除的改良根治术相比，差异无统计学意义。乳房整形技术能使肿瘤切除后乳房最大限度恢复原状。

综上所述，我们认为把外科整形技术用于保乳整形术与传统保乳术有同等疗效。对于较大肿瘤患者行乳房整形技术，合理修复缺损，增加了保乳手术成功率；同时对于较大肿瘤可以免于术前化疗直接行保乳整形术，规避了化疗带来的潜在风险。保乳整形技术能够保住女性形象，且疗效好，并发症少，值得临床推广。

[1] Runowicz CD, Leach CR, Henry NL ,et al．American Cancer society/American Society of Clinical Oncology Breast Cancer Survivorship Care Guideline[J]. CA Cancer J Clin，2016,66(1):43-73.

[2] 张攀. 早期乳腺癌保乳治疗的治疗方法及临床疗效[J].中国妇幼保健,2011,26(3):348-349.

[3] Clough KB, Lewis JS, Couturaud B, et al. Oncoplastic techniques allow extensive resections for breast-conserving therapy of breast carcinomas[J]. Ann Surg, 2003,237(1):26-34.

[4] Yang JD，Lee JW，Cho YK，et al．Surgical techniques forpersonalized oncoplastic surgery in breast cancer patientswith small-to moderatesized breasts(paal)：volume displacement[J]．J Breast Cancer，2012，15(1)：1-6．

[5] Lebovic GS. Oncoplastic surgery: a creative approach to breast cancer management[J]. Surg Oncol Clin N Am, 2010,19(3):567-580.

[6] Gainer SM, Lucci A.Oncoplastics：techniques for reconstruction of partial breast defects based on tumor location[J]．J Surg Oncol， 2011 ,103(4):341-347.

[7] Berry MG, Fitoussi AD, Curnier A ,et al．Oncoplastic breast surgery：a review and systematic approach[J]．J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010,63(8):1233-1243.

[8] Tan M, Ung O. Alternative approaches for oncoplastic breast surgery[J]. Ann Surg Oncol, 2011,18(1):297-299.

[9] Veiga DF, Veiga-Filho J, Ribeiro LM, et al. Quality-of-life and self-esteem outcomes after oncoplastic breast-conserving surgery[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,125(3):811-817.

[10] Fitoussi AD, Berry MG, FamF, et al. Oncoplastic breast surgery for cancer: analysis of 540 consecutive cases [outcomes article][J]. Plast Reconstr Surg, 2010,125(2):454-462.

[11] Masetti R,Di Leone A,Franceschini G,et al．Oncoplastic techniques in the conservative surgical treatment of breast cancer:an overview[J]．Breast J，2006,12(5 Suppl 2):S174-180．

[12] Clough KB, Cuminet J, Fitoussi A,et al．Cosmetic sequelae after conservative treatment for breast cancer：classificationand results of surgical correction[J]．Ann Plast Surg,1998,41(5):471-481.

[13] Law TT, Kwong A. Surgical margins in breast conservation therapy: how much should we excise?[J]. South Med J, 2009,102(12):1234-1237.

[14] Zaha H, Sunagawa H, Kawakami K,et al．Partial breast reconstruction for an inferomedial breast carcinoma using anomental flap[J]．World J Surg,2010,34(8):1782-1787.

[15] Kijima Y, Yoshinaka H, Owaki T, et al. Immediate reconstruction using inframammary adipofascial flap of the anterior rectus sheath after partial mastectomy[J]. Am J Surg, 2007,193(6):789-791.

[16] National Comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：breast cancer,version.1.2010, 11/03/03 2009. Washington：National Comprehensive Cancer Network,Inc, 2009：3.

[17] Bulstrode NW, Shrotria S. Prediction of cosmetic outcome following conservative breast surgery using breast volume measurements[J]. Breast, 2001,10(2):124-126.

[18] Chan SW，Cheung PS，Lam SH．Cosmetic outcome andpercentage of breast volume excision in oncoplastic breastconserving surgery[J]．World J Surg，2010,34(7):1447-1452.

[19] Eggemann H, Ignatov A, Krocker J,et al.Comparativestudy of surgical margins and cosmetic outcome in lumpec-tomy versus segmental resection in breast cancer[J]．Eur Surg Res，2011,47(4):231-239.

[20] Bulstrode NW, Shrotria S. Prediction of cosmetic outcome following conservative breast surgery using breast volume measurements[J]. Breast, 2001,10(2):124-126.

[21] Rietjens M, Urban CA, Rey PC, et al. Long-term oncological results of breast conservative treatment with oncoplastic surgery[J]. Breast, 2007,16(4):387-395.

Clinicalresearchofbreastplastictechniquesinbreast-conservingsurgeryforbreastcancerwithlargertumors

SUNXiaohu，ZHANGBin，CAOXuchen.

(TianjinMedicalUniversityCancerInstitute&Hospital,Tianjin300060,China)

SUNXiaohu,Email：wltj1212@163.com

ObjectiveTo study the feasibility and cosmetic results of breast plastic techniques in surgery for breast cancer with larger tumors.MethodsThe research is done by reviewing the cases of 198 cancer patients with tumor diameter between 3.0 cm to 5.5 cm during August 2012 to August 2016.The patients were divided into two groups according to their surgery types. The oncoplastic surgery group includes 94 patients who directly underwent breast-conserving surgery without undergoing downstaging through neoadjuvant chemotherapy. The traditional group includes 104 patients who underwent downstaging through neoadjuvant chemotherapy before traditional breast-conserving surgery. The two groups were compared in terms of postoperative complications, recurrence and metastasis rate, survival rate and breast cosmetic results.ResultsBlood loss amount in oncoplastic surgery group was larger while postoperative infection rate was lower than traditional group(P<0.05). There were no significant statistical differences between the two groups in terms of postoperative complications; local recurrence rate, distant metastasis rate, total survival rate and disease free survival rate as well as cosmetic results(P>0.05).ConclusionsIt is safe, effective and cosmetically satisfactory to repair the larger local defect by means of tissue substitution in breast-conserving surgery for breast cancer patients.

Breast cancer; Mammoplasty; Surgery, plastic surgery; Surgical operation; Breast conservative surgery; Mastectomy; Cosmetic result

天津市高等学校科技发展基金计划项目(No.20130120)

300060 天津， 天津医科大学肿瘤医院(国家肿瘤临床医学研究中心) 天津市“肿瘤防治”重点实验室 乳腺癌防治教育部重点实验室

孙小虎，Email：wltj1212@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.008

1674-4136(2017)04-0233-06

2017-03-13][本文编辑：钦嫣]