甲状腺全叶切除+气管2-6环袖状切除气管成形术

2017-09-16张园吴文澜

中国肿瘤外科杂志 2017年4期

张园，吴文澜

手术视频

张园，吴文澜

主刀医师介绍：张园，女，主任医师、副教授、硕士研究生导师。江苏省抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员，江苏省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、江苏省医学会耳鼻咽喉头颈外科专业委员会副主任委员，江苏省医学会肿瘤学分会委员、头颈肿瘤学组组长，江苏省抗癌协会鼻咽癌专委会常务委员，中国抗癌协会头颈肿瘤及甲状腺癌专业委员会委员，中国医促会甲状腺疾病专委会常务委员，中国研究型医院甲状腺疾病专委会及第二届CTA委员，中国医师协会显微外科医师分会整形颌面专业委员会委员等。从事头颈肿瘤外科临床工作30余年，擅长头颈部癌的多学科综合治疗(MDT)及各类颈部肿块的诊断和治疗，尤其擅长疑难甲状腺癌的手术治疗和头颈肿瘤术后缺损的功能性修复重建。主持省、厅、院级课题七项。获江苏省政府科技进步奖、江苏省卫生厅新技术引进一、二等奖共四项。

甲状腺癌；全甲状腺切除术；气管成形术；手术视频

1 病例资料

患者女，56岁，因“咯血1年，加重伴呼吸不畅半个月”入院。入院查甲状腺功能无异常；术前B超示：甲状腺左叶及峡部不规则实性肿块3.4 cm×2.5 cm，界不清，内见点状强回声，压迫侵犯气管；CT提示甲状腺左侧叶及峡叶占位，拟诊恶性病变伴邻近气管受侵(图1)；甲状腺穿刺涂片为乳头状肿瘤。

图1 术前CT片甲状腺左侧叶及峡叶见低密度块影，突破包膜，并向内侵犯气管左侧壁，病灶内伴结节样钙化

2 病情分析及术式选择

患者为老年女性，近期有明显咯血及呼吸困难症状，结合术前B超及CT检查结果，诊断为甲状腺峡部乳头状癌侵及气管内。拟行甲状腺双叶全切+双喉返神经探查+气管2-6环袖状切除气管成形+双中心区淋巴清扫术。

3 手术技巧及操作要点

①先行经口气管内插管麻醉，待切开气管产生漏气时应向上拔出气管插管至气管切除上端水平，从气管切开处另插入1根气管插管至隆突上水平维持全麻，待气管端端吻合结束后拔除第2根气管插管，重新置入口内麻醉管，术毕患者清醒后完全拔除。

②气管袖状切除常用于长度<2 cm的气管内肿瘤，而此患者肿瘤约3.5 cm×3.0 cm×2.5 cm，侵及5个以上气管环，如行缺损面的直接修复可能需要带蒂软组织瓣，手术难度及血管吻合技术要求更高，但单纯软组织修复又恐造成患者吸气时塌陷导致呼吸困难，就必须加软骨支架修复如肋软骨等，既造成患者创伤大，又难以保证软硬组织同时修复的成功率。我们对此患者行气管左壁2-6环切除后，如保留健侧气管环不切开，根本无法端端缝合如此大的缺损，所以术中行健侧气管包括气管膜部2-3环的切除，既不增加端端吻合的张力，又减少了端端吻合的难度。

③若气管切除超过4个气管环，端端吻合时张力明显，需要做减张，需行下端气管膜部、上端喉体的松解。

④无瘤原则要求原发病灶和侵犯组织整块切除(en-bloc)，但此患者原发病灶较大，遮盖了基底受侵气管的范围，所以我们先行原发病灶切除，待看清气管受侵的范围再分块切除受侵气管，这样有利于保证切达肿瘤安全缘。

⑤甲状腺癌手术要点之一就是尽可能保留喉返神经，至少是保留一侧的完好性。我们在术中对双侧喉返神经施行了完好的分离解剖，保留了患者的正常功能，避免了因双侧喉返神经损伤所致的上呼吸道梗阻，避免了因为需要气管切开而导致气管端端吻合口血供不良、吻合口裂开等并发症的发生。

图2～图7为手术过程中的部分场景。