个体化护理对老年肿瘤患者PICC置管化疗的影响

许晶晶，陈 梅，周 彧，王晓翠，丁 孟*

（南京医科大学附属淮安第一医院，江苏 南京 223300）

个体化护理对老年肿瘤患者PICC置管化疗的影响

许晶晶，陈 梅，周 彧，王晓翠，丁 孟*

（南京医科大学附属淮安第一医院，江苏 南京 223300）

目的 探讨个体化护理干预对老年肿瘤患者行PICC置管化疗过程的影响。方法 选取2011年03月～2014年03月我院PICC置管治疗的老年肿瘤患者160例作为研究对象，将其随机分为对照组和实验组，对照组采用常规护理程序，实验组在常规护理的基础上，在置管前、置管中、置管后同步施行针对老年患者特点的个体化护理干预措施。对照两组患者并发症发生率及静脉留置时间、穿刺次数的差别。结果 实验组患者的静脉炎、导管异位、导管感染、导管阻塞、导管脱出等并发症的发生率明显低于对照组（P＜0.05），静脉留置时间及穿刺次数也低于对照组（P＜0.05），与对照组相比，差异有统计学意义。结论 针对老年患者的个体化PICC护理干预既可以明显降低并发症的发生，延长留置时间，又可以减轻患者的痛苦，提高老年患者生命质量，值得临床推广。

PICC；个体化；护理干预；肿瘤；老年；化疗

外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是穿刺外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉[1]。PICC具有创伤小、安全性高、操作容易、留置时间较长等特点，从而在长期静脉给药、肿瘤化疗、肠外营养等临床护理中广泛应用[2]。但PICC长期留置可引起静脉炎、导管异位、导管脱出、导管堵塞等相关并发症[3]。PICC一旦发生并发症，轻则影响患者的治疗，重则导致患者需重新置管，给患者带来经济负担及躯体痛苦。本组资料对我院PICC置管化疗的老年肿瘤患者160例进行了前瞻性研究，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年03月～2014年03月于我院住院行PICC置管化疗的老年肿瘤患者160例作为研究对象，按随机数字表随机分为对照组和实验组，各80人。其中男116人，女44人，年龄65～83岁，平均73.5岁。其中肝癌l5例，肠癌36例，胃癌25例，食管癌39例，乳腺癌45例。文化程度：大专以上68人（含大专），高中以下92人（含高中）。所选病例均需行周期性静脉化疗，且思维正常，无意识障碍，治疗依从性好。两组患者在性别、年龄、教育程度、疾病严重程度等方面均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 研究方法

两组患者均采用德国贝朗公司生产的单腔导管（长度70 cm，内径16 G，流速为23 ml/min）。穿静脉首选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉[4]。对照组采用常规护理干预措施，实验组在常规护理措施的基础上根据老年患者的性格特点、文化背景、职业及家庭背景在置管前、置管中、置管后同步予以个体化的护理干预措施，具体如下。

1.2.1 置管前干预：在置管前向患者及其家属详细说明穿刺过程、配合方法，说明PICC的优缺点及可能的并发症、处理方法及相关费用问题，取得患者及其家属同意后签署知情同意书。

1.2.2 置管中干预：①体位：患者平卧于床的一侧，手臂外展与躯干呈90°。操作前，再次向患者解释过程及配合方式，以简单明白的语言消除患者的紧张心理。②穿刺时：选择合适的穿刺静脉，嘱患者握拳，让助手协助制动穿刺肢体。③送管时：指导患者放松方法，导管抵达锁骨下静脉时，嘱患者或协助患者将头转向操作侧，下颌尽量靠近胸锁关节，从而避免导管误入颈内静脉；如送管出现困难时可稍回抽导管，适当调整穿刺针角度再送管，或边送管边注射生理盐水，遇到阻力不可强行送管，可嘱患者上臂抬高＞90°，以增大锁骨下静脉与无名静脉角度。④置管后：操作中及操作后询问患者有无不适，防止导管误入心脏，常规行X线摄片，置管后穿刺点压迫10～20 min，嘱患者穿刺侧肢体制动6 h，以减少穿刺点出血的发生。

1.2.3 置管后干预：①换药：置管后一般选用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺点。24 h后予以换药，透明敷贴7天换药1次，纱布型敷料2天换药1次，以后视季节每周换药2次或每日换药1次，并记录更换敷料的日期或时间。②封管及冲管：PICC置管时间长，易产生微血栓。治疗间歇期间应每日或隔日进行脉冲式正压冲管。研究表明采用脉冲式冲管、正压封管可以有效防止PICC堵塞[5]。③留置：如无并发症，可延长留置时间。治疗及护理时，避免牵拉导管，嘱咐患者不要做剧烈的手臂运动，以防止PICC滑脱。根据个体情况反复交代患者在出现如下情况时立即相关处理：手臂出现红、肿、热、痛及活动障碍；敷料污染、潮湿、脱落、卷边或翘起；导管漏气、漏水、回血或脱出；液体停滴、减慢。

1.2.4 出院带管及拔管干预：出院前依据老年患者的个体情况给患者发放PICC维护卡，卡上详细记录了患者的住院信息、置管护士姓名及联系电话、具体换药及维护日期等。依据个体具体情况重点交待注意事项：每周更换敷料l～2次并冲封管1次，敷料外套上松紧适度且有弹力的衣服可有效地避免导管滑脱。保持穿刺部位的清洁干燥，如有敷料卷曲或松动，或穿刺点周围皮肤有红、肿、疼痛、渗出等情况时应及时复诊。告知患者及其家属带管期间可进行一般性日常工作和活动，置管上肢避免剧烈活动，避免提过重物品等持重运动，指导患者或家属洗澡时的护理方法。

当治疗结束或出现并发症时，应及时拔管。导管拔出后检查导管是否完整。按压穿刺点5 min以上，并用无菌纱布覆盖穿刺点24 h，嘱患者减少置管肢体活动，以防穿刺点出血。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，所有数据均以“±s”表示，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 置管后并发症的发生

两组患者均无体外断裂现象，与对照组相比，实验组患者在置管前、置管时、置管后、带管出院后的疼痛明显减轻，导管移位、导管感染、导管阻塞、导管脱出等并发症的发生明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疼痛及并发症发生率比较（n）

2.2 置管后静脉炎发生情况

实验组的静脉炎各个级别均有所降低，其发生率也低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同静脉置管患者静脉炎发生情况（n，%）

2.3 两组静脉留置时间和静脉穿刺数的比较

进行个体化护理干预后，实验组患者静脉穿刺次数明显减少，留置时间也明显加长，与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组静脉留置时间和静脉穿刺数的比较（±s）

表3 两组静脉留置时间和静脉穿刺数的比较（±s）

组别 n 静脉留置时间（d） 静脉穿刺数（次）干预组 80 120.15±23.11 3.85±1.32对照组 80 5.08±2.57 12.42±2.63 t值 44.26 26.05 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 讨 论

PICC置管穿刺静脉为外周静脉，穿点浅，止血容易，操作可在床边进行。可由护士独立操作，其成功率高，不易滑脱，留置时间长。置管后的PICC尖端位于上腔静脉内，血流量达2500 ml/min[6]，化疗药物经PICC直接进入上腔静脉后被迅速稀释，从而避免了化疗药物对外周静脉的刺激，避免了药物引起的静脉炎和外渗性损伤。

老年肿瘤患者因皮肤衰老，皮下脂肪减少，加上肿瘤消耗导致血管硬化，弹性降低，表现为血管脆、滑、硬的特点，从而增加了静脉穿刺的难度。PICC可提高穿刺的成功率，减少穿刺次数，延长置管时间。不同老年患者也有不同的血管特点，例如肥胖的老年患者血管深浅不易掌握，有慢性病和体质差的老年患者血管脆性和通透性强等等[7]，而且老年患者手部皮肤松弛并且对疼痛、肿胀的敏感性差，一旦漏针不易及时被发现，易导致药物外渗到组织及皮下，轻者导致疼痛、局部肿胀，重者可引起局部皮肤组织坏死。因此，针对老年肿瘤患者的个体特点，按护理程序为患者制定个体化护理干预计划并实施，提出针对性、详细的干预措施，避免了护理干预的盲目性、大众性，同时根据病情的发展变化及时进行调整。本组资料显示，予以个体化护理干预后，静脉穿刺成功率增高，穿刺次数减少，置管后患者疼痛及并发症的发生率明显减少，与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），因此延长了置管时间，提高了老年肿瘤患者的生存质量。

综上所述，PICC置管既保证化疗药物按时使用又减少了药物外渗的发生，是肿瘤患者静脉化疗的理想给药途径[8]。个体化护理干预可以根据患者个体情况给与护理干预和生活指导，提高了患者的依从性，减少了老年患者化疗的并发症，从而增加了置管时间，减轻了疼痛，减轻了经济负担，改善了生活质量，值得临床推广。

[1]O'Brien J,Paquet F,Lindsay R,et al.Insertion of PICCs with minimum number of lumens reduces complications and costs[J].J Am Coll Radiol,2013,10(11):864-868.

[2] Nicholson J,Davies L.Patients' experiences of the PICC insertion procedure[J].Br J Nurs,2013,22(14):S16-18,S20-23.

[3] 李全磊,颜美琼,张晓菊,等.不同PICC导管对并发症发生影响的系统评价[J].中华护理杂志,2013,48(5):390-395.

[4] Roberto P,Madeira F,Oliveira E,et al.Central venous line placement is not compromised by the choice between different insertion sites. Study performed in cardiovascular surgery patients[J].Rev Port Cir Cardiotorac Vasc,2013,20(1):13-17.

[5] 黄 瑾,潘玲玲,周 博,等.两种封管方法对肿瘤患者PICC导管堵塞的应用效果研究[J].护理实践与研究,2012,09(19):117-118.

[6] 郝喜芝.PICC置管的护理[J].护理实践与研究,2011,08(16):63-64.

[7] 葛兆霞.老年患者使用PICC导管存在的问题及护理对策[J].中国实用护理杂志,2006,22(6):41-42.

[8] 黄玉珍.颈外静脉留置针与PICC在消化道肿瘤化疗中的应用[J].中外医学研究,2012,(32):76-77.

本文编辑：刘欣悦

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.11.137.02

丁 孟