孤立性蝶窦真菌病临床诊治分析

罗 伟，王 玲，文 科，邓 玫，聂建华，黄朝平

成都医学院第一附属医院 耳鼻咽喉头颈外科 (成都 610500)

·论著·

孤立性蝶窦真菌病临床诊治分析

罗 伟，王 玲，文 科，邓 玫，聂建华，黄朝平

成都医学院第一附属医院 耳鼻咽喉头颈外科 (成都 610500)

目的回顾性分析孤立性蝶窦真菌病的临床特点，评估鼻内镜手术治疗该病的临床疗效。方法选取2005年2月至2017年2月于成都医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科就诊，并经病理确诊，临床资料完整的60例孤立性蝶窦真菌病患者为研究对象,总结其临床表现及影像学特点。所有患者均接受鼻内镜下蝶窦开放、病灶清除术，术后随访3个月～3年，根据症状缓解程度、快慢，有无复发等指标评估手术疗效。主观病情评估采用视觉模拟评分(VAS)评估，客观病情采用Lund-Kennedy 评分法对患侧鼻腔评分，比较术前及术后3、6、12个月评分的差异。结果患者主要临床表现为头痛、涕中带血、鼻涕异味及视力改变，其中头痛43例(71.67%)；涕血或回吸性血涕10例(16.67%)；鼻涕异味5例(8.33%)；视物模糊2例(3.33%)。术前鼻部冠状位及横断面CT主要表现为蝶窦内不均匀的软组织密度影。术前鼻内镜检查发现合并有鼻中隔偏曲36例(60.00%)，嗅裂区息肉15例(25.00%)。56例患者术后7 d症状缓解明显,半年后治愈率为96.7%(58/60)。术后3、6、12个月VAS评分与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3、6、12个月鼻内镜Lund-Kennedy评分与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。结论孤立性蝶窦真菌病发病隐匿，头痛是非特异性临床表现，鼻腔解剖结构异常致蝶窦口狭窄或阻塞可能为该病主要诱因。鼻窦CT检查有助于临床诊断，可提供重要的诊断依据。手术标本的病理检查为确诊的金标准，经鼻-鼻内镜下蝶窦开放、病灶清除术是治疗孤立性蝶窦真菌病的首选方法。

蝶窦；真菌病；鼻内镜；诊断

孤立性蝶窦真菌病在鼻窦真菌感染疾病中较为特殊，因蝶窦位于颅底深部，部位隐蔽，病变局限于蝶窦内，症状不典型，难以及时发现并治疗。近年来, 随着CT的广泛应用和鼻内镜技术的普及, 孤立性蝶窦真菌病的确诊率和治疗效果有了较大提高[1]。本研究回顾性分析60例孤立性蝶窦真菌病患者的病例资料,探讨其临床特点，旨在评估鼻内镜手术治疗该病的临床效果。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2005年2月至2017年2月于成都医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的蝶窦真菌病患者为研究对象。纳入标准：1)病变位于蝶窦，且为孤立性；2)临床资料完整；3)经手术病理确诊。排除标准：1)多鼻窦病变；2)临床资料不完整或失访。共60例孤立性蝶窦真菌病患者纳入本研究，其中男24例,女36例；年龄18～66岁,平均43.6岁。所有患者均行鼻内镜检查及鼻窦横断位、冠状位CT 扫描；均接受经鼻内镜下蝶窦开放、病灶清除术，术后随访3个月～3年。

1.2手术方法

56例患者手术在局麻下进行, 先用1%地卡因加适量1‰肾上腺素棉条进行鼻腔黏膜表面麻醉2次, 中鼻甲后端用1%利多卡因加适量1‰肾上腺素行局部浸润麻醉。4例患者因术前评估局麻风险较大，手术在全麻下进行。

手术入路的选择根据术前鼻窦CT和MRI图像、患者鼻腔的解剖结构、病变的范围以及术者自身操作技巧综合考虑。本研究采用Wigand术式者36例，经上鼻甲入路17例，经鼻中隔入路2例，Messerklinger术式5例。开放蝶窦后，清除窦腔内灰黄色、黄褐色或黑色真菌团块,并建立通畅引流；用3%过氧化氢溶液和生理盐水冲洗窦腔，直至干净。术中根据情况矫正鼻中隔偏曲；术毕以明胶海绵填塞窦口，46例患者鼻腔用凡士林纱条填塞，14例用膨胀海绵填塞。

1.3术后处理

术后1～2 d抽出鼻腔填塞物，常规给予抗生素治疗1周。出院时鼻内镜下清理鼻腔和蝶窦腔内血痂、分泌物及伪膜。出院后常规用生理盐水冲洗鼻腔1月，使用雷诺考特等鼻用激素喷鼻3～6月，口服黏液溶解促排剂1～2月，并定期在鼻内镜下清理术腔，清除新生的肉芽和息肉，及时处理窦口缩窄及鼻腔粘连。

1.4疗效评估方法

根据《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》(2012年)[2]对手术疗效进行评估。1.4.1 视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS) 主观病情采用VAS评估，评价内容包括头痛，涕血或回吸性血涕，鼻涕异味，视物模糊。根据得分将病情分为轻度(0～3分)、中度(3～7分)、重度(7～10分)，若得分>5分，则表示患者的生活质量受到影响。

1.4.2 Lund-Kennedy评分 客观病情采用Lund-Kennedy评分对患侧鼻腔进行评估，评分具体内容为：1)息肉:0分=无息肉、1分=息肉仅在中鼻道、2分=息肉超出中鼻道; 2)水肿: 0分=无水肿、1分=轻度水肿、2分=严重水肿; 3)鼻漏: 0分=无鼻漏，1分=清亮、稀薄鼻漏，2分=黏稠、脓性鼻漏; 4) 瘢痕: 0分=无、1分=轻度、2分=重度(仅用于手术疗效评定); 5)结痂:0分=无、1分=轻度、2分=重度(仅用于手术疗效评定); 6)单侧总分：0～10分。

1.5统计学方法

2 结果

2.1临床症状及辅助检查结果

患者病程2个月至2年, 病变均为单侧孤立性，其中左侧32例, 右侧28例。主要临床表现为头痛43例(71.67%)、涕中带血10例(16.67%)、鼻涕异味5例(8.33%)及视力改变2例(3.33%)。鼻内镜检查主要表现为蝶筛隐窝黏膜水肿；较多患者合并有鼻中隔偏曲，部分患者发现有嗅裂区息肉、上鼻甲肥大、息肉样变或伴有蝶筛隐窝脓涕或有干酪样物质(表1)。所有患者均行鼻窦轴位和冠状位CT扫描，其中12例患者行鼻窦矢状位CT检查，均提示蝶窦腔内不均匀的软组织密度影，其内有高密度斑片状钙化影，无气-液平面，窦壁骨质有硬化增厚，2例患者有骨质破坏，怀疑邻近组织受累行MRI检查。

表1 鼻内镜检查结果情况[n(%)]

2.2手术及术后基本情况

手术操作平均用时(1.0±0.2)h, 术中患者出血量(11.0±1.6)mL，住院时间(7.1±1.3)d。术后病理检查结果均为真菌性感染病变，术后症状缓解明显，其中56例患者术后7 d症状缓解明显；2例视力模糊,术后2周恢复正常；1 例术后头痛至1个月缓解。术后6个月治愈率96.7%(58/60)，2例术后再次出现头痛，少量涕中带血，鼻内窥镜检查发现窦口狭窄，经鼻窦CT检查后，考虑复发，经再次鼻内镜手术后治愈。所有病例无大出血及其他严重并发症。

2.3术前与术后主观症状及患侧鼻腔鼻内镜检查量化评估比较

入组病例术前症状评分均>5分，病情为中重度。经鼻内镜手术及围手术期随访处理，VAS评分下降明显。术后3、6、12个月与术前VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后所有患者Lund-Kennedy评分下降明显，术腔黏膜水肿减轻，功能恢复良好，6个月后随访仅2例出现蝶窦口狭窄复发。术后3、6、12个月Lund-Kennedy评分与术前比较，差异有统计学意义 (P<0.05) (表2)。

表2 术前与术后自觉症状及鼻内镜检查量化评估重复测量方差分析

3 讨论

近年来随着鼻内镜的运用及鼻窦CT检查的普及，真菌性蝶窦炎检出率有较大提高，研究[3]报道，抗生素的滥用导致菌群失调，基础疾病导致机体免疫功能下降为真菌性蝶窦感染的主要诱因。某些基础疾病如糖尿病会导致患者机体抵抗力下降，有利于致病性真菌感染鼻腔或鼻窦黏膜，进而诱发真菌性蝶窦炎[4]。但本研究纳入的60例患者中，合并高血压病5例，合并糖尿病仅3例，大部分患者无基础疾病，提示基础疾病非孤立性真菌性蝶窦感染的主要诱因。本研究对象鼻内镜检查结果发现，36例患者存在鼻中隔偏曲，15例有嗅裂区息肉,10例有上鼻甲肥大或息肉样变，提示鼻腔解剖结构的异常导致微环境改变与该病的发生有一定相关性。研究[5]表明，鼻腔解剖结构异常及容积宽侧气流量相对较多，鼻腔气流紊乱，黏膜承受的气流粒子冲击不均衡，对鼻腔黏膜、纤毛的损伤大，致使鼻腔黏膜纤毛运输效率不高，真菌孢子有效清除率下降，易患该病。

本组43例患者以头痛为首发临床表现。头痛是蝶窦真菌病最常见的临床表现,与真菌球型上颌窦炎相比，蝶窦炎头痛、眼胀、溢泪更常见[6]。疼痛多发生在枕后、眶后、眶周、额部或三叉神经分布区域，呈胀痛，搏动性。患者临床上多首诊于神经内科，易误诊为血管性头痛，经头颅CT或MRI偶然发现蝶窦病变，因此，对头痛且经药物治疗无效的患者，排除神经系统疾病后，有必要行鼻窦CT检查，进一步明确有无真菌性蝶窦炎。此外，凡有不明原因涕血、鼻涕异味均应怀疑本病, 及时行鼻内镜及鼻窦CT检查。本组病例有2例患者视力下降，可能由于视神经炎症或受压迫水肿所致，经鼻内镜手术清除病灶和应用B族维生素等，视力逐步恢复。本组病例无失明发生。若因孤立性蝶窦真菌病导致失明, 应立即行视神经减压, 避免因视神经长期受压产生不可逆变性。

真菌性蝶窦炎影像学特点独特,与一般的炎症性改变不同,又与鼻窦的良、恶性肿瘤表现有差异。孤立性蝶窦真菌病CT表现主要为：蝶窦腔内不均匀软组织密度影，其间有斑点状或斑片状高密度影；窦壁骨质增厚、硬化, 少数病例可有骨质破坏征象；常伴鼻腔、鼻窦结构畸形[1]。本研究60例患者均有上述表现，故CT为孤立性蝶窦真菌病特异性检查方法。鼻内镜检查对诊断蝶窦病变也有重要意义。孤立性蝶窦真菌病变时鼻内镜检查可见蝶筛隐窝处黏膜水肿、黄褐色真菌团块，嗅裂区息肉及黏脓性分泌物。当鼻内镜检查蝶筛隐窝处未发现异常，不能排除蝶窦病变时, 可进行包括鼻窦CT在内的影像学检查。本研究中有5例鼻内镜检查蝶筛隐窝处未发现异常，经鼻窦CT检查后考虑蝶窦真菌病，后经手术证实。本研究中2例患者有骨质破坏，怀疑邻近组织受累行MRI检查。MRI在真菌性蝶窦病应用中存在一定局限性，不能显示特异性诊断征象, 且MRI对骨质改变和钙化等重要信息不敏感, 与CT相比，未表现出更多的优势, 当怀疑真菌浸润至眶内、颅内时可考虑行MRI检查，进一步明确病变范围。MRI检查对病变外侵犯的显示优于CT[7]。

本组60例患者均接受蝶窦开放、病灶清除手术治疗，手术效果好，术后随访半年治愈率为96.7%，术后VAS评分及鼻内镜Lund-Kennedy评分较术前下降，差异有统计学意义。手术是治疗孤立性蝶窦真菌病的首选方法，手术目的是充分开放蝶窦，清除病变组织，矫正鼻腔解剖异常及治疗局部病变, 避免窦口闭锁，保证术后长期充分的引流通气，以彻底改变真菌赖以生存的环境[8]。传统的手术方式主要有经鼻内、鼻外筛窦径路、经鼻中隔径路、口鼻联合径路等，创伤大、术野深、出血多、操作困难；同时术后患者常出现切牙、面部麻木疼痛、面部瘢痕等并发症，已逐渐淘汰。本组所有患者手术均在鼻内镜下进行，因鼻内镜手术在彻底清除病灶的同时又能对异常解剖结构进行矫正，消除真菌赖以生存的低氧环境，从而治愈疾病。同时鼻内镜手术创伤小、病灶清除彻底、术后恢复快，目前在临床上最常用[3]。因此，孤立性蝶窦真菌病一旦确诊，应首选鼻内镜手术[9]。鼻-鼻内镜下蝶窦开放术主要有4种入路：1)Wigand术式：剪除中鼻甲后端，在中鼻甲附着端向上1.0 cm处可见蝶窦自然口，切除蝶窦前壁开放蝶窦。2)经上鼻甲入路：将中鼻甲向外侧骨折移位，在上鼻甲与鼻中隔之间寻找蝶筛隐窝，为了充分显露蝶窦开口，可将上鼻甲部分或全部切除；应用小吸引管于上鼻甲残端与鼻中隔之间的狭窄间隙内探入蝶窦。3)Messerklinger术式。4)经鼻中隔入路：先分离鼻中隔后端黏膜，切除筛骨垂直板暴露蝶嘴，咬除蝶嘴可进入蝶窦。对于孤立性蝶窦疾病，一般采用Wigand术式[10]。本研究60例患者中，36例采用Wigand术式。该术式创伤小，手术时间短，操作简单，术中应尽可能多切除蝶窦前壁，获得更大的引流窗口，防止术后窦口狭窄和闭锁，同时有利于术后鼻内镜复查清理和窦腔冲洗。本组患者术后半年随访，2例患者复发，主要原因为术后患者未定期随访复查，未能及时处理蝶窦口堵塞、肉芽和假膜，造成蝶窦口狭窄，疾病复发。因此，经鼻内镜行蝶窦开放、病灶清除术，术中除尽量开放蝶窦前壁，彻底清除蝶窦真菌团块外，需注意检查蝶窦外侧隐窝，同时应强调患者术后定期随访复查鼻内镜下鼻腔清理的重要性。

综上所述，孤立性蝶窦真菌病发病隐匿，头痛是常见的非特异性临床表现，鼻腔解剖结构异常致蝶窦口狭窄或阻塞可能为该病主要诱因。鼻窦CT检查有助于临床诊断，可提供重要的诊断依据，手术标本的病理检查为确诊的金标准，经鼻-鼻内镜下行蝶窦开放、病灶清除术是治疗孤立性蝶窦真菌病的首选方法。

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ClinicalDiagnosisandTreatmentofNosomycosisofIsolatedSphenoidSinus

LuoWei,WangLing,WenKe,DengMei,NieJianhua,HuangChaoping.

DepartmentofOtolaryngologyHeadandNecksurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

ObjectiveTo analyze the clinical features of nosomycosis of isolated sphenoid sinus retrospectively and evaluate the treatment efficacy of nasal endoscope.MethodsA total of60patients who where confirmed pathologically and treated with complete clinical data from February of2005to February of2017in the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical collage were selected as the research object in the study, and all their clinical and imaging features were summarized. All those patients

the treatment of sphenoidostomy and focal cleaning under nasal endoscope and they were followed up for3months to3years. The treatment efficacy was evaluated according to the indexes including symptom remission and recurrence. The subjective disease condition was assessed by the visual analogue scale (VAS) and the objective disease condition of the affected bilateral nasal was assessed by the Lund-Kennedy score. Those scores before operation and3,6and12months after operation were compared respectively.ResultsThe main clinical manifestations included headache, bloody discharge in the nasal mucus, peculiar smell discharge and vision changes. Among those manifestations, there were43patients with headache (71.67%),10patients with bloody discharge in the nasal mucus (16.67%),5patients with peculiar smell discharge (8.33%), and2patients with blurred vision (3.33%). The main manifestation of CT was heterogeneous soft tissue density in sphenoid sinus before operation. The results of the preoperative nasal endoscopic examination revealed that there were36cases (60.00%) with nasal septum deviation and15cases (25.00%) with polyps in olfactory cleft areas. The postoperative symptom remission was obvious.56cases showed obvious symptom remission7days after operation and58out of60cases were cured with the cure rate of96.7%. The VAS score and Lund-Kennedy score before operation were significantly different from the scores3,6and12months after operation respectively (P<0.05).ConclusionThe symptoms of nosomycosis of isolated sphenoid sinus are concealed and headache is the nonspecific clinical manifestation. The stenosis or obstruction of sphenoid sinus resulting from the abnormal nasal anatomic structures may be the main inducement of this disease. The CT examination of paranasal sinuses contributes to clinical diagnosis and supplies the important diagnostic basis of this disease. The pathological examination of the surgical specimens is the gold standard for confirmed diagnosis. The treatment of sphenoidostomy and focal cleaning under nasal endoscope is the first-line treatment of nosomycosis of isolated sphenoid sinus.

Sphenoid sinus; Nosomycosis; Nasal endoscope; Diagnosis

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170627.1135.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.04.024

R765.4

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