造血干细胞移植病人应用Power PICC致局部感染的相关因素及护理对策

2017-09-15王洪梅张京慧刘贵英孙雅丽解文君

护理研究 2017年26期

王洪梅，张京慧，刘贵英，管伟，周彦，耿卓，孙雅丽，胡颖，隆丽，解文君

·综合研究·

王洪梅，张京慧，刘贵英，管伟，周彦，耿卓，孙雅丽，胡颖，隆丽，解文君

[目的]探讨造血干细胞移植病人应用耐高压注射型PICC导管(Power PICC)致穿刺点局部感染的相关原因分析和护理对策。[方法]回顾性分析2015年6月—2016年6月我病区留置Power PICC 的造血干细胞移植病人122例出现穿刺点局部感染情况。[结果]122例病人出现疑似导管相关血流感染2例，导管脱出15例，导管堵塞12例，导管漂移1例，静脉炎5例，出现穿刺处局部感染21例。21例局部感染病人中，院外感染高于院内，夏季感染高于其他季节，延期换药高于按时换药。采用地塞米松+庆大霉素或联合藻酸盐及IV3000贴膜治疗Power PICC穿刺点局部感染疗效显著，治疗总有效率为100.00%，且经济方便，易为病人所接受。[结论]采用针对性的护理干预可降低造血干细胞移植病人Power PICC局部感染。

造血干细胞移植；耐高压注射型PICC导管；局部感染；导管脱出；导管堵塞；静脉炎；个性化护理

锁骨下中心静脉导管(CVC)是异基因造血干细胞移植以往最常用的静脉通路，但该方法易发生血胸、气胸等并发症，一旦发生则影响移植的正常进行，延误治疗[1-2]。我科自2013年8月开始将耐高压注射型PICC导管(Power PICC)作为造血干细胞移植病人的首选静脉通路，不仅使病人保证了药物和造血干细胞的顺利输注，而且避免了因锁骨下中心静脉置管相关并发症的发生，成为造血干细胞移植病人的重要生命线，从而替代了锁骨下中心静脉导管在临床中的应用。尽管PICC导管在材料、种类及置管方法上不断改善，但导管感染仍无法回避，其发生率为6.4%～28.8%[3]。导管相关性感染是PICC的重要并发症之一，主要包括导管相关性局部感染和血流感染，临床上最常见的是前者，占中心静脉导管相关感染并发症的17%～45%[4]。一旦发生导管相关性局部感染，轻者会给病人带来不适和痛苦，影响生活及治疗效果，严重者可导致导管相关性败血症，危及病人的生命。回顾我科2015年6月—2016年6月留置Power PICC 122例，出现穿刺处局部感染21例，我科根据局部感染的不同程度对21例病人采取了针对性的个性化护理方案，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年6月—2016年6月留置Power PICC病人122例，其中疑似导管相关血流感染2例，导管脱出15例，导管堵塞12例，导管漂移1例，静脉炎5例，出现局部感染的病人21例，其中单腔Power PICC 17例，双腔4例；男12例，女9例；年龄7岁～52岁，中位年龄34岁；病种：急性白血病病人7例，慢性粒细胞白血病3例，慢性淋巴细胞白血病1例，急性再生障碍性贫血6例，骨髓增生异常综合征4例，均符合局部感染的分类和诊断标准[5-6]。导管采用美国巴德公司生产的单腔或双腔耐高压注射型PICC导管，型号为5Fr双腔或4Fr单腔导管。长度55 cm，配有微插管穿刺套件，内有两个导丝(导引丝和导丝)。122例留置Power PICC病人中有21例发生局部感染，感染率为17.21%，其中轻度感染9例，中度8例，重度1例，3例出现局部皮疹致感染及渗液。5例培养出金黄色葡萄球菌，16例未培养出细菌。

1.2 护理

1.2.1 导管置入与维护 ①采用美国巴德公司专用血管超声仪，均在病人肘窝以上静脉走向进行探查，并做标记。测量置入导管的长度后进行导管的剪切，皮肤消毒，B超仪的探头和导线用无菌套套上，B超引导下采用改良的塞丁格技术(MST)置管[7]。②由具有临床工作经验5年以上、持有PICC导管维护证书的护士进行维护操作。置管时采用相同置管体位，最大无菌屏障措施，按照PICC导管维护规范进行导管维护。

1.2.2 感染局部护理本组有9例病人导管穿刺处发生轻度感染，出现瘙痒、微红、触之疼痛，首先严格遵守《静脉治疗护理技术操作规范》的有关规定，使用一次性专用护理包，严格按照无菌操作原则给予导管维护，并加强穿刺部位的消毒，穿刺处给予地塞米松注射液5 mg+庆大霉素8×104U混合液湿敷，8例中度感染病人给予地塞米松+庆大霉素混合液湿敷。1例病人穿刺处出现了少量的脓性分泌物，穿刺处在给予上述两种药物湿敷的基础上加用敷藻酸盐敷料。3例病人贴膜下出现皮疹并引发了穿刺处的感染及渗液：在上述护理基础上加用IV3000贴膜，其余皮疹部位给予地塞米松药液涂抹，2 d换药1次。体外导管采取“U”形固定。

1.2.3 导管相关性局部感染的判断标准美国疾病控制中心将其定义为：局部感染为导管入口处红肿、硬结、有脓性分泌物[5]。导管入口处红肿为轻度感染，硬结为中度感染，有脓性分泌物为重度感染[6]。

1.2.4 疗效评定标准周围红肿疼痛在1 d内减轻，无脓点及脓性分泌物为显效；周围红肿疼痛在3 d内减轻，无脓点及脓性分泌物为有效；周围红肿疼痛在5 d内减轻，有脓点及脓性分泌物为无效[8]。

2 结果

2.1 导管相关性局部感染因素分析(见表1)

表1 导管相关性局部感染因素分析例(%)

2.2 局部感染病人治疗频次、治疗时间及治疗效果(见表2)

表2 局部感染病人治疗频次、治疗时间及治疗效果

3 讨论

3.1 个性化护理方案的实施地塞米松为肾上腺皮质激素，具有抗感染、抗过敏、免疫抑制作用。庆大霉素是一种氨基甙类抗生素，能与细胞核糖体30s亚基结合，阻断细胞蛋白质的合成，主要用于治疗细菌感染，尤其是革兰阴性菌引起的感染。藻酸盐敷料具有止血、吸附作用、抑菌性及降低感染发生率、促进伤口愈合及减少局部疼痛的作用。IV3000潮气感应透明薄膜敷贴拥有独特的分子结构、高潮气低通透力、低敏感性黏剂的特性，能避免局部皮肤过敏的发生；防水透气，为伤口创造了一个恒温恒湿无菌的愈合环境；此外无孔细菌隔离层形成防止细菌入侵的屏障，防止伤口部位细菌繁殖，降低因导管引起感染的发生。本研究结果显示，采用地塞米松+庆大霉素或联合藻酸盐及IV3000贴膜的阶梯式治疗方法，对Power PICC穿刺点局部感染的总有效率为100.00%。采用地塞米松注射液加庆大霉素，并根据局部感染的严重程度联合藻酸盐或IV3000贴膜的方法，增强了抗感染、止痒、吸附炎症分泌物及抑菌等功效，取得了很好的临床效果，在治疗过程中未发生非计划性拔管。

3.2 正确的固定方法与导管相关性局部感染的关系本组有12例病人导管采用非“U”形固定法，由于耐高压导管采用的是强化聚氨酯材料，一方面抗张力强、薄壁大腔、高流速、最大可耐受5 mL/s输注速度，能够满足移植过程中病人复杂多变的病情变化和造血干细胞的输注要求；另一方面体外部分比较硬，固定不妥极易受重力作用而发生导管易位，从而对穿刺点造成摩擦。葛利越等[9]对PICC相关性感染因素研究表示，穿刺点感染与导管移行有关，带管期间外露导管向血管内移行会增加感染风险。所以采用“U”形固定方法并将导管末端固定在肘上方，这种方法在肢体活动时可有效减少导管随肌肉的牵拉造成对穿刺点的机械性刺激，从而导致局部感染的发生。

3.3 专业维护及健康指导的必要性除了请持有PICC维护证书及有资历的护士严格按照无菌原则给予专业维护并对症处理外，还应加强观察，每日评估并详细记录连续观察表，包括病人穿刺点的红肿硬结范围、疼痛及分泌物情况等。不断强化病人对导管的自我维护意识，告诉病人带管期间不遵医行为会带来严重的后果，增强病人的依从性。指导病人保持局部清洁干燥，发现贴膜潮湿、松动或污染、局部出现红肿疼痛、有渗血渗液时及时来医院处理；一定要按期维护，切不可超过维护时间；体质虚弱或发热等原因引起出汗较多时应及时更换贴膜，并彻底消毒；此外置管初期及局部炎症病人，指导其置管侧肢体可常做松拳、握拳动作，以促进局部血液循环及炎症吸收。

4 小结

本研究对21例Power PICC 置管穿刺处发生局部感染的造血干细胞移植病人进行追踪，结果发现，规范性的操作以及对带管病人的健康指导至关重要，特别是提高带管出院病人的延续性护理与带管病人穿刺处局部感染的发生率具有相关性；采取地塞米松+庆大霉素或联合藻酸盐及IV3000贴膜治疗Power PICC穿刺点局部感染的个性化护理方案，疗效显著，且经济方便，为造血干细胞移植病人的顺利治疗及导管的正常使用提供了有力保障。

[1] 高中艳，江凤霞.锁骨下静脉置管应用于造血干细胞移植患者的护理体会[J].医学理论与实践，2011,24(23)：2858-2859.

[2] 薛凤珠，韩燕飞，张玉凤，等.造血干细胞移植患者中心静脉导管穿刺点使用HP型透明敷料的效果[J].解放军护理杂志，2011,28(8B)：60-70.

[3] 谢娟.PICC留置导管感染的原因分析及护理对策[J].当代护士，2009(1)：90.

[4] 李凤云.外周静脉置入中心静脉导管的临床应用及护理进展[J].护理学杂志，2004,19(19)：79.

[5] 董建英，王阿莉，李勇，等.经外周静脉置入中心静脉导管的国内外进展[J].现代护理，2006,12(13):1199-1201.

[6] 耿辉,王兵,南虹.恶性肿瘤患者留置PICC穿刺点感染因素及预防对策[J].护士进修杂志,2007,22(9):1705-1706.

[7] 乔爱珍，苏讯，陈玉静，等.塞丁格技术在血管超声引导下PICC置管的临床实践[J].护士进修杂志，2009，24(21)：2013-2014.

[8] US Renal Data System.Patient mortality and sunival[J].Am J kidney Dis,1995,26:69-84.

[9] 葛利越，叶海瑛，李娟.肿瘤患者PICC相关感染因素分析与护理对策[J].护理进修杂志，2010,25(21):1961.

(本文编辑范秋霞)

Related factors and nursing strategies of local infection caused by Power PICC in patients with hematopoietic stem cell transplantation

Wang Hongmei,Zhang Jinghui,Liu Guiying,etal
(Institute of Blood Transfusion Chinese Academy of Medical Sciences,Tianjin 300020 China)